Introducción

El proceso del envejecimiento facial sigue una secuencia continua de eventos en los ciclos de vida del ser humano; se inicia en grado menor en torno a los 30 años, hasta plasmar marcas evidentes en las fases seniles tardías, generalmente después de los 60 años. Todos estos acontecimientos solo reflejan los cambios anatómicos cronológicos que se inician por efecto de la fuerza de la gravedad, con un simple deslizamiento de tejidos, hasta llegar a señales concretas que estigmatizan como severa flacidez, protrusión de bolsas orbitarias y deflación generalizada secundaria a atrofia cutánea, ósea y muscular, derivada de la apoptosis celular. Todos estos hechos lógicamente están influenciados por la genética individual, la calidad de vida, la alimentación, comorbilidades, etc. Esta visión confirma que antes de la vejez definitiva, se anteponen fases progresivas continuas que avanza con menor a mayor grado de alteraciones.⁽¹⁾

En la historia de la Cirugía Plástica se ha publicado un gran contingente de técnicas quirúrgicas y de publicaciones focalizadas en el tratamiento de aquellos cuadros que se manifiestan en el rostro senil, con magníficos procedimientos invasivos que conllevan grandes incisiones y despegamientos, manejo abierto de estructuras profundas como el SMAS y resecciones cutáneas importantes. En su gran mayoría con excelentes resultados, pero también de difícil indicación y aceptación en los individuos con signos de envejecimiento intermedio, especialmente entre los 30 y los 55 años de edad, grupo etario que desde finales del siglo XX viene solicitando alternativas menos traumáticas, y que se ha convertido en asiduo frecuente de los consultorios de estética. Esto ha motivado en gran parte el éxito comercial de la Dermatología Estética y de la Cosmiatría moderna. Son individuos en plena fase activa, social, laboral y sexual, que buscan procedimientos de rejuvenecimiento sin internación quirúrgica, con ausencia o presencia mínima de cicatrices, intervenciones con recuperación rápida que les permita un inmediato retorno a su vida cotidiana, cirugías con resultados naturales y que les convirtieran en una mejor versión de ellas mismas; bandera también exigida hoy en día con vehemencia por el género masculino.

Como alternativa quirúrgica menos traumática, en los años 70, surgió el minilifting⁽²⁾ y el S-lift⁽³⁾ y en el siglo XXI, los procedimientos mínimamente invasivos con cicatrices cortas⁽⁴⁾ o la utilización de hilos tensores.⁽⁵⁾ Pero fue la anatomía descrita en los trabajos de Mendelson⁽⁶⁾ la que vino a confirmar la lógica del deslizamiento gravitatorio por la existencia de varios compartimientos faciales, afectados en el inicio senil por la relajación de ligamentos y tejidos. Esta observación clínica fue aplicada magistralmente por Stochero⁽⁷⁾ en su técnica del round block (RBST) publicada en 2001, que abrió la posibilidad de aplicar una suspensión profunda, trans o supra-SMAS, para la tracción en bloque de la cara, por la colocación circular de un hilo periauricular con la alternativa de que puede cerrarse sin despegamiento de colgajos cutáneos, tal y como divulgó Farrapeira.⁽⁸⁾

En nuestra práctica, agregamos a la táctica del RBST cerrado el manejo del exceso cutáneo aurículo-cervical dependiendo de su grado de intensidad: sin retirada de piel, cuando el exceso es pequeño, utilizando lipoaspiración preauricular o solo tunelización para la acomodación cutánea (Formula1: F1) o con escisión sin despegamiento cuando el excedente es notorio, con retirada del mismo en forma de media luna a través de incisión infra-peri-auricular (Formula 2: F2). Además, según el examen clínico del paciente realizamos otros procedimientos concomitantes si son necesarios (S/N), como blefaroplastia, cervicoplastia, lipoinjerto, dermoabrasión química, retirada de bolsas bucales, mentoplastia, etc.

Entendemos que la ritidoplastia moderna se acompaña de excelentes resultados cuando se emplean simultáneamente varias conductas, lo que denominamos rejuvenecimiento facial hibrido (RFH) y que estas opciones también dependen del momento cronológico de diagnóstico en cada paciente.

El objetivo de este trabajo es presentar nuestra experiencia de 18 años de práctica quirúrgica en pacientes con envejecimiento intermedio, en los que, mediante procedimientos quirúrgicos menos invasivos, como la ritidoplastia cerrada circular periauricular combinada de forma simultánea con otros procedimientos complementarios, conseguimos el rejuvenecimiento del cuello y del tercio medio e inferior faciales.

Material y método

Estudio longitudinal retrospectivo, descriptivo, de 482 pacientes sometidos a rejuvenecimiento facial hibrido (RFH) en el período comprendido entre 2002-2019, seleccionados y evaluados en consulta médica. Todos fueron sometidos a cirugía ambulatoria en quirófanos del Hospital de la Mujer y Hospital HTO (Feira de Santana, Bahía, Brasil) bajo anestesia local.

Todos los pacientes firmaron un consentimiento informado escrito. Para el estudio seguimos los principios de Helsinki y contamos con la aprobación del Comité de Ética y Educación Continuada del Hospital de la Mujer.

Revisamos los resultados médicos registrados en documentos de consulta, archivo del hospital y fichas de evaluación postoperatoria semanales y mensuales, de 1 hasta 12 meses. Los resultados estéticos anotados en los documentos fueron definidos en conjunto por médico, enfermera y paciente, considerando la mejoría clínica del contorno mandibular, de la ptosis facial, de los surcos nasogenianos, del aspecto general del rostro y también comparando fotografías realizadas en el preoperatorio, a los 3, 6 y 12 meses de postoperatorio. Realizamos también un análisis independiente de satisfacción del paciente cada 6 meses en un formulario único con 3 preguntas objetivas: Muy Satisfecha/o, Satisfecha/o y Poco Satisfecha/o.

La indicación de la cirugía tuvo como fundamento: pacientes que se quejan de descenso del terco medio y/o del tercio inferior de la cara, con pérdida moderada de la definición cervical y del borde inferior de la mandíbula, clasificados clínicamente como envejecimiento 2 en una escala de 1 a 3, donde los cambios son intermedios: buena textura cutánea, flacidez y surcos faciales de intensidad media (Tabla I), preferentemente entre los 30 y los 55 años de edad, y excepcionalmente pacientes con comorbilidades estables, que no toleran cirugías extensas, así como también, fumadores, individuos que requieren ausencia de cicatrices aparentes y pacientes que solicitan complementación quirúrgica de ritidoplastias clásicas antiguas.

Técnicas quirúrgicas (Fig. 1).

Fig. 1.  Esquema del plan quirúrgico hibrido. P1 Blefaroplastia (S/N), P2 Cervicoplastia, P3 Secuencia RBST (R1 a R4), P4 Escisión cutánea (F2 S/N), lipoaspiración única (F1), P5 lipoinjerto, P6 Peeling y otros S/N. 

Para la marcación prequirúrgica colocamos al paciente en posición ortostática. Con maniobra digital traccionamos la zona premaseterina y la zona póstero-lateral del cuello, diseñando con marcador el circulo anterior del RBST y completando el marcado del giro en el área mastoidea, retroauricular y temporal. Remarcamos 4 trazos de 5 mm en el diseño circular, en la patilla inferior, en el cruce del RBST con la línea mandibular, en el límite del margen del cabello con el área mastoidea inferior y en la región retroauricular superior o zona temporal, que corresponden a las pequeñas incisiones que realizamos para la introducción de la aguja curvada y roma de Reverdin. A continuación, observamos si en la tracción digital hay un importante exceso cutáneo preauricular y en el ángulo de la mandíbula. Si procede, marcamos una media luna pretragal, que va desde el trago a la zona mastoidea retroauricular que corresponde a los límites de la escisión cutánea (Formula 2- F2). Si no hay sobrante de piel pero identificamos un menor abultamiento, marcamos el área para liposucción o tunelización (Fórmula1- F1) (Fig. 2).

Fig. 2.  Marcaje del RBST, cierre y escisión cutánea en media luna (F2, S/N). 

Llevamos a cabo marcajes complementarios en las áreas de lipodistrofia cervical y jowls para liposucción; incisión submentoniana para cervicoplastia abierta (S/N); surcos nasogenianos y labiales, zona malar para lipoinjertos y marcacion de blefaroplastia (S/N).

Para la anestesia empleamos sedación con Midazolam 15 mg vía oral e infiltración local con solución de Kelly⁽⁹⁾ (0.5%), compuesta por 40 cc de lidocaína 2%, 1 ampolla de adrenalina (1 mg), acetato de dexametasona 4 mg y 120 cc de solución salina. La aplicamos mediante aplicación subcutánea inicial con aguja de insulina para analgesia y posteriormente con aguja 30 x 27 en todas las áreas marcadas, dependiendo del plan operatorio.

La secuencia quirúrgica es la siguiente:

Resultados

En el periodo comprendido entre marzo de 2002 a octubre de 2019, fueron operados 482 pacientes, 95.4% (n=460) entre 30 y 55 años de edad, de los que el 4,6% (n=22) eran mayores de 56 años, siendo un 85.4% (n=412) mujeres y un 15.6% (n=70) varones (Tabla II). De ellos, el 84.6% (n=408) fueron procedimientos primarios y el 15.3% (n=74) secundarios, con una media de edad de 52 años.

En el 34.6% (n=167) realizamos RBST- F1; de estos, realizamos blefaroplastia única superior en el 15.6% (n=26), blefaroplastia superior e inferior transconjuntival en el 1.8% (n=3), lipoaspiración o tunelización cervical en el 100% (n=167), lipoaspiración o tunelización preauricular en el 61% (n=102), lipotransferencia malar y en surcos nasogenianos en el 32% (n=53), bichectomia en el 2.4% (n=4), mentoplastia con protesis de silicona en el 4.8% (n=8) (Tabla III).

Los casos de RBST - F2 con resección de piel preauricular fueron el 65.4% (n=315), de los cuales el 21% (n=66) fueron sometidos a cervicoplastia cerrada por lipoaspiración y el 68% (n=214) a cervicoplastia abierta, blefaroplastia superior en el 35.6% (n=112), blefaroplastia superior e inferior transconjuntival en el 4.8% (n=15), blefaroplastia convencional total en el 3.5% (n=11), lipotranferencia malar y en surcos nasogenianos en el 76% (n=240), mentoplastia con prótesis en el 2.8% (n=9), peeling químico en el 12% (n=37) (Tabla III).

El tiempo medio de cirugía específico del RBST- F1 fue de 60 minutos y en el RBST-F2 de 90 minutos; no computamos el tiempo de las intervenciones complementarias.

En el transoperatorio no hubo mayores complicaciones, exceptuando 1 caso (0.2%) de traspaso de la arteria temporal superficial, por una aguja de punta aguda, con sangrado inmediato que cesó con la compresión del propio hilo circular. En el postoperatorio inmediato, el 82.9% (n=400) de los pacientes relató dolor periauricular que cedió con los analgésicos orales al término de 5 días.

Todos los pacientes retornaron sus actividades habituales entre los 5 a 8 días después de la cirugía. En la evolución tardía, 4 pacientes (0.8%), después de 4 meses, no tuvieron regresión satisfactoria del exceso cutáneo preauricular por lo que fueron sometidos a retirada secundaria de piel; 1 caso (0.2%) presentó cicatriz hipertrófica; y 3 casos (0.6%) depresión leve permanente a nivel del ligamento zigomático, tolerada por las pacientes. Entre los pacientes en los que realizamos peeling químico, 2 casos presentaron hiperpigmentación que desapareció con tratamiento clínico a los 2 meses. En ningún caso hubo lesión nerviosa permanente, hematoma, dehiscencia o necrosis.

El análisis de los formularios de satisfacción de los pacientes con respecto al resultado obtenido a los 6 meses fue de: 77.6% (n=374) Muy Satisfecho, 18.7% (n=90) Satisfecho y 3.7% (n=18) Poco Satisfecho. Esta misma encuesta a los 12 meses solo fue posible en 425 pacientes, de los que el 79.7% (n=339) estuvo Muy Satisfecho, el 14.8% (n=63) Satisfecho y el 5,4% (n=23) Poco Satisfecho. Como dato interesante el 100% de los varones se manifestó Muy Satisfecho (Tabla IV). La observación clínica en algunos casos secundarios indica una duración de la ritidopexia circular cerrada de entre 3 a 11 años (Fig. 4-6)

Fig. 4.  Paciente de 42 años de edad. Pre y postperatório RFH al 1 año. RBST cerrado F1 - lipoaspiración preauricular y cérvico-mandibular, lipoinjertos. 

Fig. 5.  Paciente de 62 años de edad, pre y postoperatório RFH al año. RBST cerrado F2 - Escisión cutnánea infra-peri-auricular, lipoaspiración de cuello, cervicoplastia abierta con triple sutura, blefaroplastia superior, lipoinjerto y peeling. 

Fig. 6.  Paciente 54 años de edad. Pre y postoperatrio RFH a los 2 años. RBST cerrado F2, lipoaspiración, cervicoplastia abierta, blefaroplastia, lipoinjertos y peeling. 

Discusión

Esta descripción de un conjunto de técnicas denominado rejuvenecimiento facial hibrido (RFH), que incluyen el RBST cerrado como pilar de la ritidopexia circular junto a otros métodos auxiliares y simultáneos, produce, en nuestra experiencia, evidente satisfacción cuando se aplica en un grupo senil intermedio (mediana edad). Se trata de procedimientos mínimamente invasivos, realizados de forma ambulatoria, con bajo índice de complicaciones, que permiten resultados precoces con una rápida integración laboral y social de los pacientes, sin los riesgos perioperatorios, la larga convalecencia y las marcadas cicatrices de la ritidectomía tradicional.

La historia de la ritidoplastia, en su mayoría, ha estado dirigida a técnicas de mejoría para casos más avanzados de envejecimiento (grado 3) y en su inicio, hubo propuestas simples como las resecciones cutáneas,⁽¹¹⁾ evolucionando en profundidad al plano subplatismal con Skoog⁽¹²⁾ y posteriormente con el manejo del sistema músculo- aponeurótico superficial, (SMAS) descrito por Mitz y Peyronie.⁽¹³⁾ Contemporáneamente,^(14,15) una gran pluralidad de técnicas han girado alrededor del tratamiento del SMAS-platisma con importantes resecciones cutáneas, técnicas de grandes incisiones, amplios despegamientos de colgajos cutáneos, despegamientos supra o sub-SMAS, plicaturas y resecciones con anclajes variados de vectores, además de relatos significativos de complicaciones descritas en la literatura, como edema tardío,⁽¹⁶⁾ un 4.25% de incidencia de hematomas,⁽¹⁷⁾ un 1 a 2% de necrosis, lesiones nerviosas⁽¹⁸⁾ y de incapacidades.

Las ritidoplastias clásicas invasivas,^(19,20) de excelentes resultados pero con postoperatorios prolongados, son por lo general aceptablemente tolerados por pacientes de edad avanzada, pero las intervenciones muy traumáticas e incapacitantes no lo son cuando se trata de pacientes con envejecimiento intermedio, grupo etario que hoy en día busca, cada vez más, procedimientos menores que les otorguen ese ansiado rejuvenecimiento pero que a la vez les permita volver rápidamente a sus actividades cotidianas. Por este motivo, somos testigos en este siglo de la gran demanda de procedimientos dermatológicos cosmiátricos y, aunque la Cirugía Plástica ha intentado ofrecer recursos menos traumáticos como el minilifting,⁽²¹⁾ cicatrices cortas o despegamientos limitados, creemos que no llegan a atraer en la misma proporción la demanda del público de media edad, y que incluso van conduciendo a los cirujanos a transitar por campos no quirúrgicos. Por otro lado, reconocemos que un buen resultado de rejuvenecimiento tiene que actuar en todos los cambios involutivos del proceso senil,⁽²²⁾ combinando elevaciones, retirada de excesos cutáneos, reposicionando tejidos, recuperando la volumetría y la textura cutánea, y todo ello dependiendo objetivamente del momento cronológico de diagnóstico para cada paciente. Frente a esto, planteamos y mejoramos la oferta quirúrgica con un conjunto de opciones mínimamente invasivas, efectivas y duraderas, realizadas de forma ambulatoria, y especialmente útiles en esta franja de edad, entre los 30 y los 55 años, que rescatan la acción operatoria en medio de los tratamientos clínicos.

La base de suspensión por hilo no absorbible, circunferencial y cerrada,^(7,8) tiene su fundamento en la elevación de los tejidos móviles en bloque, desplazados por el efecto de la gravedad (envejecimiento grado 2), traccionados profundamente a un área fija craneana, que funciona como anclaje de los múltiples vectores concéntricos que se transforman en una resultante oblicua superior, elevando las áreas cervicales y los tercios medio e inferior del rostro de forma duradera. Se trata de un método quirúrgico con base anatómica y física como una propuesta diferente a las tracciones unidireccionales superficiales de elevación ejercidas por hilos de espículas publicadas por Sulazamide,⁽²³⁾ que ejercen microtracción con fijación subcutánea, y que en nuestra opinión, son un procedimiento más del campo de la Dermocosmética, con menor duración y que inclusive, en la actualidad, es más divulgado con indicación regenerativa (hilos absorbibles).

Una técnica muy interesante es la denominada Face up publicada por Flórez y Trelles,⁽²⁴⁾ en la que se utilizan hilos tensores de poliéster en 4 zonas con tracción lineal en forma de polea. Los autores aplican esta técnica en un grupo de 600 pacientes con muy buenos resultados. En nuestro trabajo creemos que la tracción circular ya agrupa 3 zonas de forma efectiva, aplicando en algunos casos esta táctica para elevación lateral del tercio superior y de la cola de la ceja.

El concepto actual nos orienta hacia un tratamiento integral: procedimiento antigravitacional (RBST) acompañado principalmente por la cérvico-plastia abierta tal y como publica Citarella⁽¹⁰⁾ o cerrada por lipoaspiración; blefaroplastia; tratamiento volumétrico a través del lipo- injerto y según sea necesario, retirada de piel preauricular, extracción de las bolsas bucales, peeling químico y utilización de mentoplastia, que en conjunto forman un arsenal capaz de ofrecer un excelente resultado.

Remarcamos la importancia de la selección de pacientes en consulta clínica y la indicación específica del procedimiento que describimos en individuos con envejecimiento intermedio, pues en cambios mayores, la ritidoplastia clásica, con RBST abierto, tiene mejor indicación; sin embargo, ocasionalmente encontramos pacientes de edad cronológica avanzada que no muestran involución marcada y que son susceptibles de este recurso. Como no hay despegamiento, todos los procedimientos en piel pueden ser realizados incluso en pacientes con hábito tabáquico y puede ser una opción alternativa en los individuos que ya realizaron ritidoplastia clásica y que presenten recidiva precoz de la ptosis facial o insatisfacción expresa con el procedimiento que se les había realizado. En pacientes de rostro muy delgado es necesario advertir de la posibilidad de un aumento leve de la depresión zigomática por tracción del RBST del ligamento ósteo-cutáneo.

Recomendamos ser muy claros con los pacientes, definiendo las pretensiones de resultados coherentes para no generar falsas expectativas, así como no indicar el procedimiento de RFH en individuos con envejecimiento facial severo. Como experiencia clínica durante estos 18 años observamos a través del tiempo un incremento considerable de este nicho de mercado, con pacientes que solicitan este tipo de procedimientos y con un aumento proporcional en el género masculino. En nuestra experiencia, los resultados se mantienen estables por un periodo mínimo de 3 hasta 11 años, señalando además que algunos pacientes, por su gran satisfacción, retornan tiempo después de estos periodos para repetición del procedimiento.

Conclusiones

El rejuvenecimiento facial hibrido (RFH) para el envejecimiento intermedio que agrupa varias técnicas mínimamente invasivas, especialmente el RBST (F1-F2), la cervicoplastia y otros procedimientos asociados, realizado bajo anestesia local, sin estancia hospitalaria, se muestra, en nuestra experiencia de 18 años, como una opción quirúrgica para un grupo específico creciente de pacientes, con mínima morbilidad y ofreciendo resultados satisfactorios y duraderos.