Introducción

El colgajo libre de arteria perforante de la sural medial (por sus siglas en ingles MSAP- medial sural artery perforator flap) es un colgajo versátil. Se caracteriza por ser delgado, maleable, de dimensiones considerables, con un pedículo largo, una anatomía vascular fiable y, sobre todo, con baja morbilidad en el sitio donador (Fig. 1). Un colgajo que en algunos casos se considera como segunda opción después del colgajo radial libre. Sin embargo, su principal desventaja es la alta tasa de pérdida del colgajo (9.9%), en comparación con el resto de los colgajos libres (2-4%), destacando que el 87.5% de estas pérdidas, totales o parciales, son de origen venoso.⁽¹⁾

Figura 1.  Colgajo MSAP de 13.5 x 7 cm, con 8 mm de grosor y pedículo largo de 11 cm 

En 1975, Taylor y Daniel⁽²⁾ propusieron las perforantes provenientes del gastrocnemio para la realización de colgajos libres en múltiple tipo de reconstrucciones, mientras que Montegut y Allen, en 1996,⁽³⁾ presentaron el MSAP como una alternativa al colgajo miocutáneo de gastrocnemio. Posteriormente, Hallock⁽⁴⁾ comenzó a estudiar la anatomía topográfica de la región, lo que condujo a Cavadas y col. a realizar la primera serie clínica de colgajo MSAP en el año 2001.⁽⁵⁾ Desde entonces, el colgajo MSAP se popularizó especialmente en Asia como una posible alternativa del colgajo radial, sobre todo en la reconstrucción de cabeza y cuello.

El presente artículo, a través de una revisión de la literatura y de la presentación de la experiencia de los autores en 3 centros de América Latina, pretende ayudar a los microcirujanos latinoamericanos a familiarizarse con este colgajo, presentando la técnica quirúrgica, sus aplicaciones más comunes y las posibles soluciones a los problemas encontrados más frecuentemente.

Material y método

Resultados

De la búsqueda inicial obtuvimos un total de 278 artículos seleccionados por su título (conteniendo alguna de las palabras clave mencionadas); ordenamos las publicaciones por fecha: del 1 de junio de 1984 al 1 de mayo de 2020. Posteriormente excluimos 202 artículos por la información obtenida en el resumen (al no ser reportes de casos de colgajos libres de MSAP) y de los 76 artículos restantes, excluimos 42 debido a datos insuficientes o por tener 4 o menos casos reportados, tal y como hemos especificado anteriormente.

También examinamos las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados como posibles artículos relevantes adicionales. Al final recabamos información de un total de 572 pacientes procedentes de 36 artículos diferentes. De los artículos obtenidos 24 eran asiáticos, 10 europeos y 2 de Estados Unidos.

Los estudios y los casos fueron ordenados con su información relevante utilizando Microsoft Excel® 2019 (Microsoft Corp., Redmond, Washington, EE.UU.).

En nuestra serie reunimos 34 casos sometidos a reconstrucción con colgajo libre de MSAP, de los que 26 eran varones y 8 mujeres, con una edad media de 44.5 años (entre 18 y 78 años). El diagnóstico más común para la reconstrucción en nuestra serie fue el trauma (58.8%; n= 20), seguido de cáncer (23.5%; n= 8), quemaduras (8.8%; n= 3), secuelas quirúrgicas (5.9%; n= 2) e infecciones (2.9%; n= 1). En cuanto al sitio más común de reconstrucción encontramos: cabeza y cuello (29.4%; n= 10), seguidos de región oral (17.6%; n= 6), extremidad inferior (17.6%; n= 6), pie (14.7%; n= 5) y extremidad superior (20.6%; n= 7) (Tabla I).

Nuestro tiempo promedio de disección del colgajo fue de 70 min (solo registrado por el centro nº1), mientras que el de cirugía fue de 364 min (355, 320, 390 min, respectivamente para los centros nº 1, nº2 y nº3).

En nuestra serie obtuvimos un tamaño promedio del colgajo de 9.0 x 5.4 cm, con un área promedio total de 48.6 cm² (±18.4). El grosor promedio del colgajo fue de 5.45 mm (±1.66), con una longitud del pedículo de 8.72 cm (±1.39), un diámetro de 1.74 mm (±0.27) de la arteria perforante y 2.25 mm (±0.7) de la vena concomitante principal. Todas las disecciones se hicieron en el plano subfascial con disección transmuscular del pedículo. En 31 casos se realizó cierre primario del área donadora y en 3 casos se colocó un injerto cutáneo de espesor parcial (ICEP). El tamaño promedio del colgajo para el cierre primario fue de 8.7 x 5.2 cm (rango de 4-7 cm) y para el cierre ICEP de 12.6 x 7.6 cm (rango de 7-8 cm).

De los 34 casos presentados en nuestra serie, 5 fueron colgajos compuestos, de los cuales 2 se realizaron en conjunto con un colgajo gastrocnemio, 2 con tendón plantar y 1 tenía dos islas de piel. De los 34 casos, en sólo 13 se realizó una segunda anastomosis venosa (Fig. 2-4).

Figura 2.  Caso clínico nº10. A. Varón de 78 años con cáncer de piel epidermoide de 4 x 4 cm. A. Fue extirpado con borde de 1 cm. El análisis transoperatorio mostró márgenes negativos para cáncer residual y se cubrió con colgajo MSAP de 7 x 7 cm, con pedículo de 6 cm que se anastomosó en la arteria temporal. B. Resultados a los 3 meses de postoperatorio 

Figura 3 A. Caso clínico nº14. Varón de 41 años que sufrió lesión en motocicleta, presentando quemadura por fricción en tercio distal de pie izquierdo, dejando descubierto el 5º metacarpiano y su falange proximal. B. Fue reconstruido con colgajo MSAP de 10 x 6 cm, con espesor de 5 mm y pedículo de 12 cm, anastomosado a la arteria dorsal del pie; la parte dorsal de la herida se cubrió con un ICEP. C. Resultado a los 3 meses de postoperatorio 

Figura 4 A. Caso clínico nº23. A. Varón de 71 años con carcinoma de células escamosas estadio III en labio inferior. B. Se realizó disección radical de cuello y resección tumoral completa y reconstrucción con colgajo MSAP compuesto (6 x 5 cm) con tendón plantar que se utilizó para suspender el labio inferior. El pedículo de 9 cm se anastomosó a la arteria facial 

La tasa de complicaciones en nuestra serie fue del 11.7% y no se presentó ninguna en el sitio donante. Un colgajo presentó pérdida total secundaria a trombosis venosa en el 5º día de postoperatorio (en este caso sólo se había realizado una anastomosis venosa). Posteriormente, el colgajo se cambió por un colgajo anterolateral del muslo (ALT). Además registramos 2 pérdidas parciales, 1 de ellas del 5% debida a congestión venosa (con antecedente de anastomosis venosa) y la otra secundaria a insuficiencia arterial, con pérdida del 10%. Ambos casos fueron tratados con desbridamiento e ICEP. En otro caso fue preciso realizar re-exploración por congestión venosa persistente, sin embargo, no fue necesario rehacer la anastomosis pero se hizo una segunda anastomosis venosa y el paciente evolucionó satisfactoriamente.

De los 36 artículos recopilados y nuestra serie de 34 casos obtuvimos un total de 606 pacientes: 75.1% hombres (n= 455) y 24.9% mujeres (n= 151), con una edad promedio de 49.1 años (entre 7 y 88 años) (Tabla II).

La etiología de las lesiones que requirieron reconstrucción con colgajo libre MSAP fue múltiple, siendo el cáncer la primera causa con un 54.4% (n= 330), seguido del trauma (29.9%, n= 181), las úlceras crónicas (6.3%, n= 38), infección (4.6%, n= 28) y quemaduras (3.0%, n= 18), entre otras. La región oral fue la zona a reconstruir más común (51,7%, n= 313), seguida del pie (15,7%, n= 95), la extremidad inferior (15.5%, n= 94), la mano (10.4%, n= 63) y en cabeza y cuello (6.8%, n= 41).

El tamaño promedio del colgajo en los 606 pacientes fue de 9.2 x 5.8 cm, con un área promedio de 54.5 cm² y un grosor de 5.9 mm, siendo el mayor dentro de los reportados, de 18 x 17 cm con un área total de 306 cm²).⁽¹³⁾ La longitud del pedículo fue de 9.7 cm. El tiempo de disección del colgajo sólo fue reportado por 6 de los 36 autores^(14-19) y el tiempo quirúrgico completo por 4 de los 36 autores,^(6,15,18,20) lo que junto con nuestra casuística resulta en una media de 74 y 370 min respectivamente.

De todos los casos, en un 73.8% (n= 447) se realizó cierre primario y en un 25.4% (n= 154) con ICEP, mientras que en otros 5 casos se reportaron otras formas para el cierre. La tasa de complicaciones recogida fue inferior a la de estudios previos,⁽¹⁾ con una incidencia tanto en el colgajo como en el área donadora de 12.7% (n= 77): 3% en área donadora y 9.7% en colgajo; de estos últimos, solo el 4.3% (n= 26) tuvo una pérdida total del colgajo y en el 4.1% (n= 25) la pérdida fue parcial. Encontramos que el 6.8% (n= 41) de los colgajos presentó alguna complicación de origen venoso (pérdida total, parcial o congestión venosa), correspondiendo al 64.7% de todas las perdidas (n= 33/51). El 2% (n= 12) requirió re-exploración quirúrgica, principalmente por problema venoso (n= 10).

Discusión

El colgajo MSAP presenta tendencia a ser el colgajo de elección para defectos de pequeño tamaño, en especial para cirugía oral, desplazando al colgajo radial en múltiples centros. Esto se relaciona, principalmente, con su menor morbilidad en el sitio donante, su constancia anatómica y su delgado grosor.⁽²¹⁾ Su anatomía presenta pocas variantes, encontrando en más del 98% de los casos una perforante de calibre adecuado y con un promedio de 2.0-2.7 perforantes por paciente, ubicadas entre 8 a 13 cm del pliegue de la rodilla.⁽²²⁾ A pesar de que en nuestra revisión encontramos un pedículo de 9.7 cm de largo como promedio, en revisiones anatómicas se ha reportado una longitud de la arteria sural medial de 13.58 ± 2.01 hasta su origen.

El MSAP presenta múltiples ventajas sobre el colgajo radial, el ALT o el colgajo de perforante de la arteria ilíaca circunfleja superficial (SCIP), ya que además de compartir la misma versatilidad que los otros colgajos, tal y como describen Sano y col.,⁽²¹⁾ el colgajo MSAP puede dividirse en dos a tres islas de piel cuando se usan dos o más perforantes. También se puede agregar el tendón plantar o el nervio sural medial como un colgajo compuesto y se puede incorporar un segmento de músculo gastrocnemio medial para aquellos defectos donde se necesita llenar un mayor volumen.

Las principales ventajas del MSAP sobre el colgajo radial radican en que no se sacrifica ninguna arteria principal, sólo un vaso perforante, además de tener un mejor resultado estético-funcional en el área donadora. El 66.6% de los pacientes refieren un resultado de bueno a excelente en la zona donadora del colgajo MSAP, en contraste con un 13.8% con el colgajo radial.⁽²³⁾ En nuestra revisión encontramos una tasa de complicaciones del 3% en la zona donadora, una tasa mucho menor que la reportada para el colgajo radial (26.0%), en gran parte debido a que en el 73.8% se logró realizar un cierre primario que se considera seguro hasta una anchura de 6 cm, sin incrementar el riesgo de complicaciones en el área donadora. Con relación al colgajo SCIP, a pesar de que presenta una cicatriz menos visible en el área donadora, su principal problema radica en requerir una mayor curva de aprendizaje para su ejecución además de presentar un pedículo más corto y de menor calibre con respecto al MSAP (de 5-8 cm y un diámetro 0.7 mm, en contraste con 10.8 cm y 1-2 mm respectivamente).⁽²⁴⁾ El colgajo ALT es un tipo de colgajo sumamente versátil y de mayor pedículo (hasta 20 cm)⁽²⁵⁾ que el MSAP, sin embargo, cuando se tienen defectos que carecen de profundidad, el MSAP presenta ventajas sobre el colgajo ALT ya que el colgajo MSAP tiende a ser mucho más delgado (hasta 3.24 mm más delgado) que el ALT. Sin embargo, se ha visto una correlación positiva con relación al índice de masa corporal (IMC), sobre todo en hombres para el ALT y mujeres para el MSAP.⁽²⁸⁾ A pesar de un mayor grosor en el ALT, este puede disecarse de manera suprafascial, aunque puede aumentar el riesgo en complicaciones.⁽²⁶⁾

No obstante, a pesar de estas ventajas, una de las partes más criticadas del colgajo MSAP son las complicaciones venosas que puede presentar. A pesar de que esta aseveración puede ser correcta ya que el 64.7% de las pérdidas de los colgajos son atribuidas por los autores a una causa de origen venoso, en nuestra revisión bibliográfica de casos encontramos que en el 6.8% de todos los colgajos (41 de 606) se presentaron problemas venosos. Creemos que esto puede haber disminuido ya que hoy en día se cuenta con un mayor entendimiento de la fisiología de este colgajo. Se sabe que el drenaje venoso cerca de la línea media posterior, en la pantorrilla, se produce principalmente a través del sistema superficial, mientras que en su porción más medial va paralela a las perforantes de la arteria sural medial y sus ramas.⁽⁴⁾ Por tanto, para prevenir este problema en colgajos grandes o que atraviesan la línea media, debería llevarse a cabo una segunda anastomosis venosa incorporando una vena del drenaje venoso superficial y otra del sistema profundo, de tal forma que la vena safena menor siempre se debe preservar al realizar la disección del colgajo, aun tratándose de colgajos pequeños, como medida de seguridad en caso de presentar congestión venosa trans o postoperatoria. No obstante, sigue siendo controvertido el que una doble anastomosis venosa pueda resultar en un flujo venoso disminuido, lo que lo hace propenso a la trombogénesis. Hanasono y col.⁽²⁷⁾ recogen una mayor velocidad de flujo sanguíneo cuando se usa una anastomosis venosa única, lo que justifica que el flujo sanguíneo lento promueva la adhesión y agregación plaquetaria. Por el contrario, Riot y col.⁽²⁸⁾ presentan un metanálisis con casi 7000 colgajos libres (2251 con doble y 4591 con una sola anastomosis venosa), en donde la anastomosis venosa doble reduce el riesgo de fallo del colgajo y trombosis venosa (3.1 frente a 1.3 % y 3.1 frente a 2.3%, respectivamente), resultados que son comparables con varios metanálisis importantes ya publicados.⁽²⁹⁾ Sin embargo, en estos trabajos, cuando se estudia individualmente por tipo de colgajo no se demuestran diferencias estadísticamente significativas, probablemente por el bajo número de casos que presentan pérdida del colgajo. En nuestra serie, la doble anastomosis venosa trata de aplicarse siempre a pesar de no tener colgajos de grandes dimensiones. Nuestras complicaciones venosas sólo se presentaron en casos con una sola anastomosis venosa. Y el caso que ameritó re-exploración, se resolvió agregando una anastomosis de la vena safena menor al drenaje venoso superficial.

Otra cuestión que por lo general no se comenta en los artículos revisados es el diámetro de las venas concomitantes. En nuestras observaciones notamos que una se muestra de mayor diámetro respecto a la otra, logrando alcanzar gran calibre (hasta 2-3.5 mm), lo que aunado a que esta por lo general es tortuosa y con una pared delgada, hace que consideremos de suma importancia evitar compresiones en el pedículo, así como evitar utilizar vendajes apretados.

Al analizar los datos de los 36 estudios obtenidos encontramos una limitación característica ya que muy pocos de los autores hablan del impacto de las comorbilidades en las complicaciones de los colgajos, además de carecer de datos esenciales de las características del colgajo tales como perforantes utilizadas, diámetro de la vena, el uso de doble anastomosis venosa, tiempo de disección del colgajo y tiempo completo de la cirugía o los días de estadía, entre otros.

En nuestra revisión bibliográfica de casos encontramos una reducción del 6.1 al 4.3% en pérdidas totales del colgajo en relación a lo previamente descrito, así como una disminución de la etiología venosa como complicación de los colgajos (del 87.5 al 64.7%) como previamente había reportado Toyserkani⁽¹⁾ en su recopilación de 162 casos. Consideramos que esto puede deberse a un aumento en la frecuencia de llevar a cabo la doble anastomosis venosa, donde algunos autores refieren que lo hacen rutinariamente^(1,17,18) mientras que otros se basan en las características clínicas intraoperatorias.^(8,14,19-22)

Sorprendentemente, el colgajo MSAP no se ha popularizado en los Estados Unidos de América y Latinoamérica de la misma manera que en Asia. Quizás debido a la creciente tendencia en sobrepeso y obesidad de dichas poblaciones.

Conclusiones

En nuestra experiencia hemos encontrado que el colgajo libre de arteria perforante sural medial (MSAP) es un colgajo relativamente fácil de realizar, con una curva de aprendizaje corta y una mínima morbilidad en el área donadora, en comparación con otros colgajos. Al presentar una anatomía constante no requiere un protocolo preoperatorio amplio, lo cual puede facilitar la práctica microquirúrgica en centros donde no se cuenta con una gran gama de aparatos diagnósticos.

El colgajo MSAP es una muy buena alternativa especialmente para la reconstrucción de defectos de poca profundidad. En nuestra opinión consideramos que este colgajo debe usarse con más frecuencia, siendo la mejor alternativa para la reconstrucción oral, por lo que sugerimos su familiarización entre la comunidad microquirúrgica latinoamericana.

Es interesante leer una revisión sistematizada de una técnica que, como bien señalan los autores, es utilizada en mayor o menor medida en función del área geográfica en que nos encontremos. Gracias a las series presentadas en las publicaciones se han ido concretando sus puntos débiles, así como las aportaciones que pueden mejorar su resultado. La revisión presentada ofrece datos concretos en ambos puntos. En el artículo es de destacar la experiencia aportada por los autores con una serie de 34 pacientes.

Teniendo en consideración esta experiencia, hay una serie de puntos sobre los que considero interesante recabar la opinión de los autores.

En su serie recogen entre los datos aportados las dimensiones de los colgajos realizados. Algunos autores limitan el diseño del colgajo a 6 cm de ancho,⁽¹⁾ ¿hasta qué limites ven aconsejable el tamaño del colgajo antes de recurrir a otro tipo, como el ALT, valorando la secuela asociada a un colgajo especialmente extenso en la pantorrilla?; ¿tienen en consideración el sexo/edad del paciente en el momento de decidir la elección?

Debido a los problemas de supervivencia que en ocasiones se encuentran, ¿se han planteado la utilización de imágenes intraoperatorias de verde indocianina en el levantamiento del colgajo para examinar la perfusión y descartar áreas de riesgo de necrosis, como una posibilidad para mejorar la tasa de supervivencia?

Se ha descrito la utilización de disección asistida por endoscopia para reducir las lesiones de las perforantes, y minimizar los errores de diseño del colgajo, dado que el doppler manual tiene cierto grado de imprecisión. ⁽¹⁾

Teniendo en cuenta su experiencia ¿consideran que podría facilitar el levantamiento de un colgajo MSAP con mayor seguridad?

Como bien señalan en el artículo, una de las partes más criticadas del colgajo MSAP son las complicaciones venosas que puede presentar, y que pueden llevar en ocasiones a necesitar revisiones quirúrgicas urgentes. ¿En el postoperatorio, los autores tienen controlado el colgajo mediante algún tipo de monitorización continua que les permita detectar precozmente los signos de compromiso vascular? ⁽²⁾

Es muy positivo ver trabajos como el presentado, que muestran una coordinación entre tres centros hospitalarios, y profesionales con una alta cualificación abordando una técnica quirúrgica que debe ser valorada como una alternativa de primera línea.

Considero que el trabajo expuesto en este artículo ayudará no solo en el ámbito de Latinoamérica, sino que su utilidad es totalmente extensible a cualquier cirujano que pueda tener acceso al mismo, puesto que supone una muy interesante aportación al conocimiento de esta técnica.

Primero que nada, muchas gracias por las buenas preguntas y comentarios del Dr. Benito Duque. Trataremos de dar respuesta a sus preguntas.

En relación a si se necesita un colgajo de más de 6 cm de ancho, si pudiéramos sugerir otro colgajo en dos escenarios, cuando no es factible el cierre primario del área donadora, o cuando una porción considerable del colgajo cruza la línea media y el drenaje venoso puede verse comprometido, el otro colgajo a utilizar en nuestra preferencia sería un ALT superdelgado. Y por lo general, tanto pacientes masculinos como femeninos toleran adecuadamente las cicatrices en esta región, por lo cual no tenemos consideración con el sexo o la edad.

Con respecto a los problemas de supervivencia, tenemos que decir que en nuestro escenario no contamos con acceso al verde indocianina en la mayoría de las ocasiones, unido esto a que la gran mayoría de las pérdidas tienen un mayor componente venoso que arterial y suele ser tardío. Sin embargo, sería interesante realizar un estudio con verde indocianina, tal y como comenta el Dr. Benito Duque.

En cuanto al uso de disección asistida por endoscopia para facilitar el levantamiento de un colgajo MSAP con mayor seguridad, en nuestra opinión, las perforantes suelen ser muy fáciles de localizar, son confiables y el plano de disección no lo hace complicado, por lo que creemos que la utilización de disección asistida por endoscopia solo estaría indicada en casos muy seleccionados.

Finalmente, en cuanto a si empleamos algún método de monitorización postoperatoria, decir que continuamos basándonos mayormente en la clínica; sin embargo, en algunos casos hemos usado termografía así como oximetría capilar. En nuestra experiencia, las re-exploración ha sido principalmente para la realización de una segunda anastomosis venosa, por lo que ahora somos más juiciosos, y en base al tamaño y la relación del colgajo con la línea media, decidimos la realización de una segunda anastomosis venosa.