Introducción

Skoog y col. fueron los primeros en describir la disección de la piel y del platisma como una sola unidad en 1974; a su vez Mitz y Peyronie describieron el sistema aponeurótico muscular superficial (SMAS) en 1976.^(1,2) Desde entonces, el creciente conocimiento de la anatomía de la cara ha permitido una importante evolución de las técnicas quirúrgicas para el rejuvenecimiento facial.

Otro hito importante para comprender el envejecimiento facial fue la descripción de los compartimentos grasos faciales y su evolución individualizada durante el proceso de envejecimiento.^(3,4) Los pacientes que solicitan un lifting facial presentan en su mayoría ptosis facial caracterizada por flacidez cutánea, atrofia de los compartimentos grasos y reabsorción ósea.^(5-8) Actualmente, el realizar un injerto de grasa facial al mismo tiempo que un estiramiento facial es el procedimiento universalmente aceptado como el ideal en rejuvenecimiento facial. El injerto de grasa facial mejora la calidad de la piel además de permitir el relleno de los compartimentos de grasa faciales.^(3,4,8,9-11)

No es apropiado evaluar el envejecimiento facial sin evaluar el envejecimiento cervical, ya que su desarrollo ocurre simultáneamente. Se pueden utilizar diferentes técnicas quirúrgicas para lograr excelentes resultados en el rejuvenecimiento de cara y cuello. Las técnicas quirúrgicas que tratan los tejidos de los planos más profundos permiten un reposicionamiento de las diferentes capas del rostro, logrando resultados más duraderos y naturales.

En nuestra práctica clínica, la técnica de lifting facial que utilizamos consiste en la disección, elevación y movilización de la porción móvil del SMAS según la técnica Deep Plane descrita por Hamra y posteriormente revisada por Jacono.^(12,13) La técnica de lifting de cuello se centra en el tratamiento de las estructuras cervicales preplatismales y subplatismales y en el reposicionamiento del propio músculo platisma, respetando los diferentes principios descritos por distintos autores.^(13-16)

Según Mendelson y col., el SMAS es la tercera capa de los tejidos faciales de la cara y tiene continuidad en el cuello como el músculo platisma.⁽¹⁷⁾ Es crucial comprender sus implicaciones durante los procedimientos quirúrgicos de estiramiento facial y cervical. Las fuerzas creadas en la tercera capa de los tejidos cérvicofaciales cuando se levanta el colgajo SMAS durante un estiramiento facial se oponen a las fuerzas creadas por la plicatura del platisma anterior durante el estiramiento cervical. Jacono y col. demostraron este fenómeno en estudios en cadáveres.⁽¹⁸⁾

Las estructuras subplastismales, a saber, la grasa subplatismal, los músculos digástricos y las glándulas submaxilares, contribuyen a una mala definición del cuello. Por ello, su valoración en la consulta preoperatoria es fundamental para la planificación quirúrgica.^(14-16)

Cada vez que realizamos un estiramiento facial y cervical nos enfrentamos a varias preguntas intraoperatorias que son difíciles de responder, como "¿Debe realizarse la suspensión del SMAS con una orientación vectorial oblicua u horizontal?" o "¿Debería sacrificarse la plicatura anterior del músculo platisma en detrimento de la suspensión simultánea del SMAS?" o ¿Las estructuras cervicales subplatismales necesitan manipulación para reducir su volumen, necesitan ser reposicionadas y plicadas, o es suficiente la suspensión del músculo platisma?"

Son necesarias las valoraciones preoperatorias objetivas y sistemáticas para la obtención y consolidación de los mejores resultados quirúrgicos.⁽¹⁹⁾

El objetivo del presente trabajo es la explicación de nuestra valoración preoperatoria sistematizada empleando examen físico y valoración por ecografía de los pacientes que se van a someter a rejuvenecimiento cérvicofacial quirúrgico, y su relevancia en la toma de decisiones quirúrgicas.

Material y método

Nuestra Evaluación Clínica Preoperatoria de Cara y Cuello permite predecir y controlar un mayor número de variables durante la cirugía.

Siguiendo nuestra metodología, operamos de lifting de cara y cuello a 59 pacientes entre enero de 2019 y junio de 2021 mediante la técnica Deep Plane, todos ellos estudiados preoperatoriamente utilizando nuestra propuesta de Evaluación Clínica Preoperatoria de Cara y Cuello. Todas las cirugías fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico, es decir, por el autor senior del artículo asistido por el primer autor del artículo.

La Evaluación Clínica Preoperatoria de Cara y Cuello se subdivide en 9 etapas: 1) profundidad del surco nasolabial; 2) deformidad del jowl; 3) anchura de la cara; 4) posición del mentón; 5) ángulo cérvico-mentoniano; 6) flacidez del platisma; 7) diástasis y actividad del músculo platisma; 8) grasa preplatismal y subplatismal; 9) hipertrofia de las glándulas submaxilares y/o de los músculos digástricos (Fig. 1). Realizamos esta valoración mediante exploración física y ecografía.

En los dos primeros pasos evaluamos los compartimentos grasos superficiales de la cara, de los pliegues nasolabiales y los jowls. El pliegue nasolabial y el jowl deben evaluarse según su profundidad y deformación, respectivamente, tal y como describimos en las Fig. 2 y 3. El empeoramiento de estas características se traduce en un rostro más envejecido. Cabe señalar que las arcadas dentarias pueden influir negativamente en estos aspectos, que no fueron abordados en esta evaluación.

El tercer paso es la evaluación de la anchura de la cara. La comparación relativa entre la anchura de los dos tercios inferiores de la cara (tercio medio e inferior) aporta información sobre el envejecimiento facial, fundamental para la elección de la técnica quirúrgica. Se define por las distancias bizigomática y bigonial, por lo que debemos hacer una comparación relativa entre estos dos valores (Fig. 4). Usando estas comparaciones relativas, clasificamos una cara como "redonda" cuando el tercio medio facial es aún más ancho que el tercio inferior y una cara como "cuadrada" cuando el tercio inferior facial tiene aproximadamente la misma anchura que el tercio medio.

El cuarto paso es la posición de la barbilla. Se considera la posición ideal del mentón en relación al plano virtual definido por el punto medio de la longitud ideal de la nariz y la proyección anterior de los labios superior e inferior (Fig. 5). Así, si el mentón está hundido, normal o protruido en relación con el mencionado plano virtual, debemos clasificarlo como "retrognático", "normal" o "prognático", respectivamente.

El quinto paso es el ángulo cérvico-mentoniano. Este ángulo se define entre el mentón, el hioides y la tiroides (Fig. 6). Una angulación superior a 120º puede aparecer en un cuello envejecido con pérdida de definición y, a su vez, una angulación inferior a 105º puede darse en un cuello demasiado esqueletizado secundario a una cirugía de elevación cervical previa. Así, deberíamos clasificarlo como: <105º; > 105º y <120º; > 120º.⁽²⁰⁾

La sexta etapa es la flacidez del músculo platisma y la diástasis del platisma anterior. Podemos evaluar la flacidez platismal mediante una maniobra manual durante el examen físico y la diástasis del músculo platisma mediante una evaluación ecográfica. La maniobra consiste en una prueba en la que colocamos tres dedos (segundo, tercero y cuarto) verticalmente a lo largo de una línea que se define entre el ángulo de la mandíbula y la esquina externa de forma bilateral. A continuación, realizamos un movimiento de máxima tracción similar a un vector de estiramiento facial vertical, tirando de la piel, del SMAS y del músculo platisma. Si con esta maniobra no verificamos la corrección de la flacidez submentoniana del platisma, la clasificamos como flacidez severa del músculo platisma.⁽¹⁸⁾ Mediante la evaluación ecográfica (ecógrafo - Toshiba Xario XG) (cámara posicionada en la línea media y 3 cm por debajo del mentón), es posible cuantificar la distancia entre los bordes anteriores del músculo platisma (Fig. 7). Clasificamos la flacidez del músculo platisma como "ausente" o "presente". Cuantificamos la diástasis del platisma anterior en milímetros.

El séptimo paso es la evaluación de la posición y actividad de las bandas del músculo platisma. La llevamos a cabo a través de inspección durante el examen físico. Debemos evaluar el músculo platisma en reposo y durante la contracción muscular (Fig. 8). La clasificamos como "presente" o "ausente", "medial" o "lateral" y como "activa" o "inactiva", respectivamente.

La octava etapa es la evaluación de la grasa preplatismal y subplatismal durante el examen físico mediante palpación y ultrasonido (Fig. 9). Realizamos la evaluación física mediante la siguiente prueba descrita por Meija y col.: sujetar la grasa submentoniana entre los dedos índice y medio de la mano y luego pedir al paciente que estimule el músculo platisma. La grasa que permanece inmóvil entre los dedos después del movimiento del músculo platisma es la grasa preplatismal, la grasa móvil remanente es la grasa subplatismal.⁽²¹⁾ Aunque esta prueba evalúa el exceso total de grasa en la región submentoniana, tiene baja sensibilidad y especificidad para distinguir los dos tipos de grasa. Cuando existe un exceso total de grasa en la región submentoniana durante el examen físico, utilizamos el ultrasonido para cuantificar el espesor (en mm) de la grasa preplatismal localizada superficialmente a la fascia cervical superficial y para cuantificar la grasa subplatismal (en mm) que se localiza profunda a la fascia cervical superficial entre los dos vientres anteriores de los músculos digástricos (Fig. 10-12).

Tras la realización de la Evaluación Clínica Preoperatoria de Cara y Cuello, realizamos la planificación de la cirugía de cara y cuello. El diagrama de toma de decisiones se divide en 7 pasos (Fig. 13):

Paso 1 - ¿El paciente tiene indicación quirúrgica de lifting facial? Para responder a esta pregunta utilizamos los dos primeros pasos del examen preoperatorio. El proceso de envejecimiento aumenta la profundidad del pliegue nasolabial y crea una marcada deformación en el borde lateral de la comisura labial a lo largo de la línea mandibular conocida como jowl. Este fenómeno se produce porque estos dos compartimentos de grasa mantienen su volumen durante el proceso de envejecimiento, en contraste con la lipoatrofia y la reducción de volumen que se observa en los restantes compartimentos de la grasa medial de la cara. El mantenimiento del volumen de los compartimentos de grasa nasolabial y jowl da como resultado un aumento relativo en relación con los compartimentos de grasa facial adyacentes. Además, durante el proceso de envejecimiento se produce un aumento de la flacidez de los ligamentos que soportan los compartimentos grasos superficiales del rostro. Esta mayor flacidez ligamentosa asociada al mantenimiento de los compartimentos nasolabial y jowl, da como resultado un surco nasolabial muy acentuado y una marcada deformación en el borde mandibular.^(3,9) Cuando un paciente presenta una marcada deformación del jowl y/o del surco nasolabial profundo consideramos que tiene una ptosis facial importante asociada a una lipoatrofia de los compartimentos grasos medios de la cara, por lo que tiene indicación de lifting facial con lipoinjerto simultáneo de los compartimentos grasos medios de la cara.

Paso 2 - Si el paciente necesita un lifting facial, ¿es necesario el tratamiento de mentón?

Si el soporte óseo del mentón no es óptimo, el resultado del estiramiento facial puede ser subóptimo. Por este motivo consideramos que un mentón retrognático en vista sagital es indicación para realizar un aumento de mentón con implante o injerto de grasa.

Paso 3 - Si el paciente tiene indicación de estiramiento facial, ¿cuál es la extensión de la disección del SMAS, qué vector de elevación y suspensión del SMAS utilizar, y se debe realizar una SMASectomía del segmento fijo del SMAS?

La cuantificación y la comparación relativa entre la anchura de los dos tercios inferiores de la cara proporciona información esencial sobre el envejecimiento facial y la toma de decisiones en los estiramientos faciales.

Debemos adaptar los diferentes vectores de movilización del colgajo SMAS y su grado de despegamiento a las diferentes formas de la cara. Es importante entender que si se realiza un lifting facial con un gran despegamiento del SMAS (disección extensa del SMAS más allá del ligamento cigomático) y se aplica un vector oblicuo para la movilización del SMAS (oblicuo a la línea interpupilar), se produce una movilización de los tejidos mediales de la cara de medial a lateral, lo que en consecuencia provoca una ampliación del tercio medio de la cara. Por el contrario, si se realiza un lifting facial con menor despegamiento del SMAS (menor extensión de la disección del SMAS medialmente al ligamento cigomático) y con un vector de movilización horizontal del SMAS (paralelo a la línea interpupilar), se consigue una menor movilización del tejido de medial a lateral, con menor capacidad para levantar las estructuras mediales de la cara en comparación con el vector oblicuo, y con un estrechamiento del tercio inferior de la cara.⁽²²⁾ Cabe señalar que la movilización oblicua del colgajo SMAS también se puede utilizar en pacientes que necesitan al mismo tiempo un rejuvenecimiento periocular, es decir, en aquellos con una altura significativa del párpado inferior y un pliegue malar-palpebral marcado, independientemente de la forma de la cara.

En un paciente con cara redonda, es decir, con un tercio medio más ancho que el tercio inferior de la cara, debemos plantearnos un lifting con menor despegamieto del SMAS y con un vector horizontal de movilización del SMAS para movilizar los dos tercios inferiores de la cara sin crear un tercio medio aún más ancho, y al mismo tiempo preservando los tejidos de la región malar que están correctamente voluminizados y posicionados. Al utilizar un vector SMAS horizontal en un lifting facial se movilizan los tejidos de la región submalar del tercio medio facial, provocando una mejoría en la transición malar/submalar. También se trata el tercio inferior de la cara, incluida la deformidad del jowl. Además, en caras redondas se debe realizar una SMASectomía de la porción fija del SMAS (Fig. 14) para reducir el volumen lateral de la cara y, en consecuencia, reducir la anchura de su tercio medio.

En cambio, en un paciente con cara cuadrada, es decir, con un tercio medio facial igual o más estrecho en relación al tercio inferior, se debe realizar un lifting facial con un mayor despegamiento del SMAS y con un vector de movilización del SMAS oblicuo. Es fundamental liberar varios ligamentos de la cara, incluidos los ligamentos cigomático, masetero y mandibular. La movilización de los dos tercios inferiores de la cara se logra reclutando los compartimentos grasos superficiales de la cara desde una posición medial e inferior a una parte más lateral y superior. Esta movilización permite ampliar el tercio medio facial. El punto clínico final se alcanza cuando los caninos quedan expuestos durante la movilización súpero-medial del tercio medio de la cara con la consecuente movilización del labio superior, como recomienda Timothy Marten.

Paso 4 - ¿Tiene el paciente indicación quirúrgica para un lifting de cuello?

Según la apariencia de una región cervical rejuvenecida descrita por Ellenbogen,⁽²⁰⁾ parece que con el proceso de envejecimiento del cuello, el ángulo cérvico-mentoniano tiende a volverse menos definido, provocando una configuración estética subóptima. Cuando el ángulo es mayor de 120º se debe considerar la indicación de estiramiento cervical.

Paso 5 - En un paciente con indicación de lifting cervical, ¿debemos realizar un abordaje subplatismal?

Al planificar un lifting cervical se deben planear las incisiones y los abordajes quirúrgicos. El abordaje lateral del cuello se hace en continuidad con la incisión retroauricular del lifting facial, y recomendamos que la incisión sea 2 mm lateral y paralela a la línea del cabello y no intracapilar, debido a la deformidad que genera.

El abordaje submentoniano se utiliza adicionalmente cuando necesitamos tratar un cuello con importante flacidez del músculo platisma, bandas mediales del platisma o para tratar las estructuras subplatismales. Usando los pasos sexto, séptimo, octavo y noveno del examen físico podemos predecir qué pacientes necesitarán un abordaje submentoniano.

Los pacientes con marcada diástasis del borde anterior del músculo platisma se benefician de la plicatura del platisma anterior para mejorar su redundancia. La plicatura anterior puede crear un volumen submentoniano anterior con menor definición cervical, lo que se puede evitar tratando las estructuras subplatismales de forma simultánea.

Los pacientes con flacidez severa del músculo platisma en el examen físico y/o si la distancia entre los bordes anteriores del músculo platisma es superior a 20 mm. en el examen con ultrasonido, deben someterse a una plicatura anterior del platisma "simple" o en "corsé".⁽²³⁾ La hipertrofia de las glándulas submaxilares y/o la hipertrofia del músculo digástrico también deben ser consideradas candidatas para el tratamiento de estructuras subplatismales por vía submentoniana. De esta forma, empleando la valoración ecográfica (octava etapa de valoración preoperatoria), clasificamos como exceso de la capa de grasa preplatismal cuando dicha capa de grasa es mayor de 5 mm. En estas situaciones debemos considerar la lipectomía abierta (o la liposucción de cuello cuando no sea necesaria la plicatura del platisma anterior y/o el tratamiento de estructuras profundas). Cuando la evaluación ecográfica muestre una distancia entre los dos vientres anteriores de los músculos digástricos mayor de 10 mm, debemos considerar su plicatura. En nuestra experiencia, un diámetro del vientre anterior del músculo digástrico mayor de 10 mm. se asocia con hipertrofia muscular, por lo que en esos casos debemos considerar la miectomía parcial y su posterior plicatura. Un diámetro de la glándula submaxilar superior a 25 mm. también se asocia con hipertrofia de la glándula submaxilar, y debemos considerar su escisión parcial. Este abordaje profundo debe realizarse con prudencia para evitar la deformidad conocida como "en cuello de cobra" (cobra neck deformity). La lipectomía subplatismal e interdigástrica debe realizarse con cuidado y, en nuestra opinión, es muy importante el tratamiento concomitante de las distintas estructuras subplatismales referidas.

Paso 6 - ¿Tiene el paciente bandas platismales activas? ¿Mediales, laterales o ambas?

Si comprobamos la presencia de bandas activas del músculo platisma durante el examen físico debemos considerar la realización de platismotomías segmentarias (medial o lateral) o platismotomías completas para minimizar el riesgo de recurrencia

Paso 7 - Si el paciente tiene indicación de estiramiento facial y cervical simultáneo, ¿qué tipo de tratamiento del platisma anterior ("simple", "en corsé" o sin plicatura) se debe realizar?

La maniobra de movilización anterior del músculo platisma a través de su plicatura anterior puede crear algunas limitaciones a la movilización del SMAS. Estas limitaciones fueron bien descritas por Jacono y col. quienes también explican que dichas limitaciones son significativamente mayores cuando la movilización del colgajo SMAS es oblicua en comparación con las limitaciones impuestas en la movilización horizontal del colgajo SMAS.⁽¹⁶⁾

En este tipo de pacientes debemos establecer prioridades clínicas. Así, basándonos en los pasos 3 y 5 del diagrama de toma de decisiones, dividimos a los pacientes en 3 grupos diferentes.

Resultados

El uso sistemático de esta evaluación clínica preoperatoria de cara y cuello nos permitió diagnosticar y tratar a cada paciente de forma individual. Resultó fundamental identificar el vector de movilización del colgajo SMAS más apropiado en cada caso e identificar la necesidad de tratamiento de las estructuras subplastimales.

Presentamos 2 casos clínicos, a modo de ejemplo, que demuestran la importancia del enfoque sistemático que proponemos.

Caso 1. Paciente con cara "cuadrada", surco nasolabial profundo y severa deformidad del jowl. Además, presentaba un cuello pesado con ángulo cérvico-mentoniano mayor de 120º, flacidez severa del platisma, diástasis severa del platisma, exceso de grasa subplatismal, hipertrofia de las glándulas submaxilares e hipertrofia de los músculos digástricos (Fig. 15 y 16).

De acuerdo con la evaluación física y ecográfica y utilizando el diagrama de toma de decisiones, en primer lugar, realizamos el injerto de grasa de los compartimientos grasos faciales mediales con 25 cc de grasa extraída del abdomen (la extracción de grasa se realizó manualmente con cánula de 0.8 mm ( SEFFI) y se centrifugó a 1000G durante 3 minutos; para la infiltración se utilizaron cánulas de 0.7 y 0.9 mm (FAGA). En segundo lugar, realizamos un lifting facial con disección extensa del SMAS y su movilización con vector oblicuo súpero-lateral (Fig. 17). Continuamos con un lifting de cuello con escisión de la grasa preplatismal seguido de tratamiento de las estructuras subplatismales, incluida la escisión parcial de las glándulas submaxilares, la escisión de la grasa subplatismal, la escisión parcial del vientre anterior de los músculos digástricos y su plicatura anterior y, finalmente, la plicatura en corsé anterior del platisma y su fijación lateral sobre la mastoides (Fig. 18).

Caso 2. Paciente con cara "cuadrada", surco nasolabial moderado y derformidad moderada del jowl. Además, había perdido el contorno mandibular con flacidez del platisma y exceso de volumen submentoniano por exceso de grasa subplatismal, hipertrofia de las glándulas submaxilares e hipertrofia de los músculos digástricos (Fig. 19 y 20). De acuerdo con la evaluación física y ecográfica y utilizando el diagrama de toma de decisiones, realizamos injerto de grasa de los compartimientos grasos medios profundos con 35 cc de grasa extraída del abdomen, seguido de lifting facial y lifting cervical, según la técnica descrita anteriormente en el caso clínico 1 (Fig. 21).

Discusión

Muchos estudios han demostrado resultados quirúrgicos satisfactorios en estiramiento facial utilizando técnicas menos invasivas, como la SMASectomía o la plicatura del SMAS.^(8,19,24) Las disecciones subcutáneas extensas pueden asociar complicaciones, como la necrosis del colgajo. Las técnicas que diseccionan y levantan el SMAS tienen la gran ventaja de movilizar una mayor cantidad de piel sin tensión, y así permiten obtener resultados más naturales y duraderos. Estas técnicas favorecen la movilización del SMAS así como de los compartimentos grasos superficiales de la cara y la piel como una unidad, proporcionando una movilización igual o superior de piel y tejido subcutáneo con un menor despegamiento de los mismos.^{(12,13,25,26)}

El rejuvenecimiento facial ha ido evolucionando en las últimas décadas y el concepto de lifting facial ha sido sustituido por el nuevo concepto de remodelación facial.⁽⁷⁾ Esto significa que un correcto rejuvenecimiento facial requiere una valoración global del rostro, no sólo por la ptosis facial y el exceso de piel, sino también por la pérdida de volumen facial provocada por la reabsorción ósea y la lipoatrofia de los compartimientos grasos faciales.

Consideramos que el injerto de grasa de las regiones piriforme, surco nasolagrimal, mentón, submalar profunda, nasolabial y pliegues de marioneta, debe realizarse en todos los pacientes que tienen atrofia de los compartimentos de grasa facial medial, patente por la deformidad del jowl y por un surco nasolabial profundo. Para proporcionar resultados quirúrgicos mejores y más duraderos, creemos que la cirugía de estiramiento facial debe realizarse con colgajo SMAS en combinación con injerto de grasa.

La técnica de estiramiento facial Deep Plane permite el reposicionamiento de las estructuras faciales ptósicas superficiales al SMAS, incluidos los compartimientos grasos superficiales y la piel. Con esta técnica es posible obtener resultados naturales evitando fuerzas excesivas sobre el colgajo de piel. Sin embargo, con la técnica Deep Plane no se debe utilizar la misma dirección de movilización del colgajo SMAS en todos los pacientes. Es fundamental evaluar la relación de la anchura entre los dos tercios inferiores de la cara para maximizar los resultados. Así, para la corrección de un rostro cuadrado, necesitamos realizar un gran despegamiento del colgajo SMAS (además del ligamento cigomático) para reposicionar los compartimientos grasos superficiales en su localización original mediante un vector oblicuo. Por el contrario, para corregir una cara redonda, limitamos nuestro despegamiento del SMAS y llevamos a cabo el levantamiento con un vector horizontal asociado a una SMASsectomía de la porción no móvil del SMAS.⁽²²⁾

Las técnicas de lifting o remodelación del cuello también han evolucionado. El tratamiento del cuello solo con liposucción no trata la flacidez de los tejidos, aumentando en ocasiones el riesgo de deformidades superficiales y evidenciando el envejecimiento de las estructuras subyacentes^.(14) Existen diferentes técnicas disponibles, pero no todas deben aplicarse a todos los pacientes. Es importante realizar una correcta valoración preoperatoria para entender y decidir cuándo un paciente se beneficia de un abordaje más invasivo, con manipulación de las glándulas submaxilares, de los músculos digástricos y de la grasa subplatismal, o cuándo el paciente solo necesita manipulación y movilización del músculo platisma.^(14,16) El tratamiento de las estructuras subplatismales no está exento de complicaciones, estando descritas en la literatura la aparición de sialoma, hematoma, lesión nerviosa, xerostomía o deformidad iatrogénica.⁽²⁷⁾ En nuestra experiencia, tan solo hemos encontrado una baja incidencia de irregularidades en el contorno y de paresias temporales.

El SMAS está en continuidad con el músculo platisma y, por tanto, el tratamiento de estas estructuras debe realizarse de acuerdo a las necesidades específicas de cada paciente.

Cuando existe la necesidad de tratar el platisma anterior, su plicatura anterior con corsé es la mejor técnica para definir el contorno de la línea media del cuello.^(23.28) Sin embargo, esta técnica no debe utilizarse si la movilización del colgajo SMAS tiene una dirección vectorial oblicua. En esta situación se debe realizar una plicatura anterior del platisma "simple", excepto en casos de flacidez severa del mismo.

Los resultados subóptimos de la cirugía de elevación cervical se pueden evitar tratando las estructuras subplatismales.^(14,16) Aunque el examen físico del cuello tiene una baja sensibilidad y especificidad, es posible identificar algunos pacientes que se benefician de un abordaje más avanzado a través de una incisión submentoniana. La sensibilidad de la evaluación ecográfica del cuello parece ser mayor. Actualmente utilizamos esta tecnología en todas las evaluaciones preoperatorias.

Pueden ocurrir deformidad en "cuello de cobra" u otras irregularidades si algunas estructuras subplatismales están mal tratadas, especialmente la grasa interdigástrica. Consideramos que el abordaje submentoniano debe realizarse ante la presencia de flacidez importante del músculo platisma evaluada mediante examen físico, exceso de grasa subplatismal, hipertrofia de la glándula submaxilar, hipertrofia de los músculos digástricos y marcada diástasis del músculo platisma diagnosticada por evaluación mediante ultrasonido.

La cirugía de estiramiento facial y cervical es muy exigente y requiere una planificación detallada y una evaluación preoperatoria personalizada. Por tanto, el presente trabajo pretende optimizar el proceso de toma de decisiones antes y durante la cirugía de rejuvenecimiento cérvico-facial.

Usando el diagrama de evaluación y toma de decisiones preoperatorias que proponemos, el cirujano plástico puede evitar resultados poco favorables, identificando en cada paciente las necesidades de corrección de retrognatia, el nivel de extensión necesiario para la disección del SMAS, así como aquellos casos que se beneficiarán del tratamiento de las estructuras profundas o del músculo platisma y de la plicatura del platisma anterior (Fig. 13).

Conclusiones

La irrupción de las redes sociales ha desencadenado una creciente demanda de los tratamientos quirúrgicos faciales. Ha aumentado la solicitud de resultados más naturales, sin estigmas quirúrgicos, pero a la vez más completos. Las técnicas quirúrgicas han evolucionado y la planificación preoperatoria ha adquirido un papel fundamental en la mejora de los resultados quirúrgicos.

En este trabajo presentamos nuestro abordaje preoperatorio que tiene en cuenta diversos detalles anatómicos del examen físico y valoraciones objetivas mediante ecografía de cara y cuello.

Recomendamos el uso de este método de trabajo en todas las cirugías de cara y cuello, ya que ofrece la posibilidad de reconocer preoperatoriamente el grado de extensión de la disección del SMAS, la orientación de su fijación y la necesidad de tratamiento de las estructuras profundas del SMAS, la orientación de la fijación del mismo y la necesidad de tratamiento de las estructuras profundas del cuello, proporcionando una optimización de los resultados quirúrgicos con una reducción de errores quirúrgicos y una reducción del tiempo quirúrgico total.

Como perspectivas futuras, será interesante predecir y determinar la orientación exacta de los puntos de fijación del SMAS, así como los volúmenes exactos a extirpar de las estructuras subplatismales.