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Introducción
Las eventraciones o hernias incisionales son una patología frecuente que se da en el 3 al 13% de las laparotomías.(1) La obesidad es un factor de riesgo para la aparición de hernias incisionales y es frecuente que los pacientes con eventraciones tengan también indicación de abdominoplastia o dermolipectomía abdominal (DL).(2) La realización de la dermolipectomía en el mismo acto que la reparación herniaria (VHR, del inglés ventral hernia repair) se justifica en diversos estudios porque permite el abordaje de las hernias de la pared abdominal bajo visión completa de las estructuras músculo-aponeuróticas, reduce la tensión de la VHR, disminuye la necrosis tisular, mejora el resultado estético y como consecuencia, la satisfacción del paciente, además de las ventajas propias que aporta la abdominoplasita, como son una menor incidencia de infección local, la mejora de la lordosis lumbar y por tanto, del dolor.(3-6) Sin embargo, la combinación de estos procedimientos ha sido vinculada con un elevado nivel de complicaciones en comparación con el procedimiento de VHR aislada, entre las que aparecen las complicaciones del sitio quirúrgico, la recidiva herniaria y las complicaciones médicas del tipo neumonía y trombosis venosa.(7,8) A pesar de ello, existen estudios que concluyen que la morbimortalidad no aumenta significativamente al asociar ambos procedimientos, y se han creado protocolos para el tratamiento integral de la pared abdominal.(3-5)
Entre los múltiples trabajos que describen los resultados de la técnica combinada de reparación de hernia abdominal con dermolipectomía,(4,6-11) el más reciente es una revisión sistemática y metaanálisis de Sosin(12) que analiza en 917 casos la recidiva herniaria, el perfil de complicaciones y la seguridad del procedimiento combinado de reparación de hernia ventral con dermolipectomía abdominal (VHR-DL). En su revisión, el autor compara sus resultados de VHR-DL frente a los de VHR, y concluye que la combinación de técnicas se asocia a un mayor porcentaje de complicaciones del sitio quirúrgico, si bien la infección del sitio quirúrgico es menos frecuente; la recurrencia herniaria es comparable con las cifras de la técnica sin dermolipectomía; las complicaciones médicas son raras y las muertes excepcionales. No obstante, refiere que no fue el propósito de su trabajo realizar dicha comparación.
Nuestro objetivo es analizar la evidencia que existe sobre este tema a partir de la comparación de trabajos publicados en los últimos 10 años sobre pacientes obesos sometidos a VHR y VHR-DL, principalmente en cuanto a complicaciones postoperatorias y resultados quirúrgicos.
Material y método
Realizamos una revisión de la literatura en los buscadores PubMed, Google Schollar y SciELO, usando las palabras clave “lipectomía”, “dermolipectomía”, “paniculectomía”, “hernia”, “hernioplastia”, “eventroplastia”, “reparación pared abdominal “en español y en inglés. Incluimos reportes o series de casos, estudios de cohortes y revisiones sobre pacientes adultos obesos en los que se compararon grupos sometidos a dermolipectomía asociada a reparación de hernia abdominal y grupos sometidos solamente a reparación de hernia abdominal, y que habían sido publicados desde enero de 2010 hasta abril de 2020. También incluimos referencias secundarias. Excluimos los artículos de discusión, las cartas al editor, los trabajos que analizaban otras técnicas o productos adicionales, los que analizaban únicamente la técnica de hernioplastia combinada con dermolipectomía, los que comparaban resultados de dermolipectomía con la combinación de dermolipectomía y hernioplastia y los que se referían a cirugía postbariátrica exclusivamente.
Describimos las variables: complicaciones postoperatorias, tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria, recidiva herniaria y satisfacción del paciente.
El presente trabajo se ajusta a las normas internacionales bioéticas de anonimidad de las personas y los datos y fue aprobado por el Comité de Ética del CASME-IAMPP e inscrito en el Registro de Proyectos de Investigación en Seres Humados del Ministerio de Salud Pública de Uruguay.
Resultados
Tras la búsqueda inicial obtuvimos un total de 32 artículos de los que, tras aplicar los criterios de exclusión y agregar las referencias secundarias, resultaron 8 artículos a analizar. De estos, 2 eran ensayos clínicos randomizados: Moreno-Egea(13) (España, 2016) y Wagdi(14) (Egipto, 2018); y 6 eran estudios de cohortes retrospectivos: Diaconu(15) (EE.UU., 2019, nivel de evidencia 3 terapéutico), Shubinets(2) (EE,UU., 2017), Harth(16) (EE.UU., 2011), Fischer(17) (EE.UU., 2014), Ross(18) (EE.UU., 2015) y Warren(19) (EE.UU., 2015). De los trabajos incluidos, solamente el Diaconu incluye el nivel de evidencia. Incluimos la información general de los artículos en la Tabla I.
Tabla I. Información general de los artículos.
| Autor | Título | Revista | Año | Diseño del estudio |
|---|---|---|---|---|
| Harth, K. | Optimum repair for massive ventral hernias in the morbidly obese patient-is panniculectomy helpful? | American Journal of Surgery | 2011 | Cohorte retrospectiva/IU |
| Fischer J. | Concurrent panniculectomy with open ventral hernia repair has added risk versus ventral hernia repair: an analysis of the ACS-NSQIP database. | Journal of Plastic and Rec. Aesthetic Surgery | 2014 | Cohorte retrospectiva/NSQIP |
| Warren, J. | Surgical site occurrences of simultaneous panniculectomy and incisional hernia repair | The American Surgeon | 2015 | Cohorte retrospectiva/IU |
| Ross, S. | National outcomes for open ventral hernia repair techniques in complex abdominal wall reconstruction. | The American Surgeon | 2015 | Cohorte retrospectiva/NSQIP |
| Moreno-Egea, A. | Does abdominoplasty add morbidity to incisional hernia repair? A randomized controlled trial | Surgical Innovation | 2016 | Ensayo clinico randomizado ciego/IU |
| Shubinets V. | Concurrent panniculectomy in the obese ventral hernia patient: Assessment of short-term complications, hernia recurrenc and healthcare utilization. | Journal of Plastic and Rec. Aesthetic Surgery | 2017 | Cohorte retrospectiva/AHRQ |
| Wagdi, H. | Incisional hernia repair with abdominoplasty | The Egyptian Journal of Hospital Medicine | 2018 | Ensayo clínico randomizado/IU |
| Diaconu, S. | Postoperative outcomes in obese patients that undergo ventral hernia repair versus ventral hernia repair with concurrent panniculectomy. | Journal of Plastic and Rec. Surgery | 2019 | Cohorte retrospectiva/IU |
IU= estudio de institución única; NSQIP= estudio a partir de base de datos de National Surgical Quality Improvement Program; AHRQ= estudio a partir de base de datos de Agency for Healthcare Research and Quality
En todos los trabajos se compara un grupo de pacientes en el que solamente se realiza reparación de hernia ventral y otro en el que además se realiza dermolipectomía. Utilizamos las siglas VHR para referirnos a reparación de hernia ventral y VHR-DL para la combinación de reparación de hernia ventral y dermolipectomía. Solamente en 2 trabajos,(3,14) la VHR se debe únicamente a hernia incisional; en el resto de los trabajos se incluye este diagnóstico entre otros de hernia ventral.
Complicaciones postoperatorias
Los 8 trabajos incluidos en el presente estudio analizan las complicaciones quirúrgicas. De estos, 6 encuentran mayores complicaciones del sitio quirúrgico en el grupo VHR-DL de manera significativa,(2,14-19) con algunas consideraciones. En particular, la infección del sitio quirúrgico se vio aumentada significativamente en el grupo VHR-DL en 4 trabajos,(15-18) mientras que no encuentran diferencias significativas en esta variable en otros 4 trabajos.(2,2,14,19) Por otra parte, con respecto a las complicaciones médicas, 3 autores(2,17,18) reportan un aumento significativo en el grupo VHR-DL en la mayoría de las complicaciones médicas que evalúan. Otro autor, Wagdi,(14) reporta un aumento significativo del sangrado intraoperatorio en el grupo VHR-DL, pero no de la necesidad de transfusión sanguínea. Por otro lado, Harth,(16) no encuentra diferencias significativas en las complicaciones médicas y Moreno-Egea(3) no registra casos de las complicaciones médicas que describe (morbilidad intraoperatoria, transfusión sanguínea, trombosis venosa profunda). Por último, Diaconu(15) y Warren(19) no analizan complicaciones médicas en sus resultados.
Harth,(16) en su cohorte retrospectiva de 30 pacientes (10 con VHR y 20 con VHR-DL) con índice de masa corporal (IMC) superior a 40, con hernias complejas (contaminación, fístula o pérdida de derecho a domicilio), encuentra que las complicaciones postoperatorias son significativamente más frecuentes en el grupo VHR-DL (18 pacientes, 90%) que en el grupo VHR (5 paciente, 50%), y concluye que esta diferencia se debe a las complicaciones de la herida quirúrgica (complicaciones mayores que requieren reintervención o drenaje, y complicaciones menores que requieren desbridamiento o antibioticoterapia oral ambulatoria). El autor compara el grupo con complicaciones de la herida y sin ellas en términos de variables preoperatorias y postoperatorias, siendo la asociación de dermolipectomía la única variable con diferencia significativa, que resulta ser mayor en el grupo con complicaciones de la herida quirúrgica. Por otro lado, este mismo autor encuentra que las complicaciones postoperatorias renales, cardíacas, respiratorias y gastrointestinales no tienen diferencias significativas entre los grupos VHR y VHR-DL. Acerca de la comparabilidad de los grupos analizados, menciona que en su trabajo los grupos no tienen diferencias significativas en edad, ASA, IMC (40 a 60,6 kg/m2), cirugías abdominales previas, antecedentes de reparación herniaria, indicación de VHR o VHR-DL (pérdida de domicilio, infección de malla, hernia encarcelada u obstrucción, seno crónico, fístula), tamaño del defecto (media 395 cm2 para VHR y 389 cm2 para VHR-DL) y uso de injerto biológico para reforzar la reconstrucción. Sí refiere diferencia en la separación de componentes, que fue del 85% en VHR-DL, y en la reparación retrorrectal que fue más frecuente en VHR (70%). A pesar de esta diferencia entre los grupos que podría influir en que VHR-DL tenga mayores complicaciones, Harth realiza también un análisis por regresión logística univariada para evaluar la asociación entre las variables perioperatorias y las complicaciones de la herida, resultando la abdominoplastia como la única variable con diferencia significativa entre los grupos con complicación de la herida y sin ella (82% en el grupo con complicaciones de la herida y 46% sin complicaciones).
Fischer(17) compara 2 grupos de 1250 pacientes cada uno utilizando la base de datos del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP): uno con VHR y otro con VHR-DL. En sus resultados iniciales evidencia una diferencia significativa en las variables demográficas y comorbilidades de los grupos, por lo cual realiza un análisis a través de emparejamiento (matching) en base a las variables: fecha de intervención, IMC, contaminación de la herida, pacientes ambulatorios, edad, raza, tabaquismo, consumo de alcohol y valor de ASA. En su análisis muestra un aumento significativo de las complicaciones de la herida en el grupo VHR-DL frente al grupo VHR (12.2% frente a 7.8%). Define estas complicaciones como infección superficial y profunda y dehiscencia; sin embargo, en su análisis de riesgo para resultados específicos, este autor pone en evidencia que la combinación con dermolipectomía aumenta significativamente el riesgo de infección superficial (5.2% en VHR frente a 7.6% en VHR-DL), pero no de infección profunda ni de dehiscencia. También, después de emparejar las cohortes, identifica un aumento del número de reoperaciones no planificadas (7.9% en VHR-DL frente a 4.2% en VHR) y complicaciones médicas (11.8% en VHR-DL frente a 6.1% en VHR). Estas últimas incluyen: neumonía, trombosis venosa, insuficiencia renal, infección urinaria, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio y sepsis. Además, en su análisis por regresión logística encuentra que la combinación con dermolipectomía aumenta de forma significativa el riesgo de tromboembolismo venoso en 2.48 veces.
Shubinet(2) realiza un estudio de cohortes retrospectivo tomando los datos de la base de datos del Healthcare Cost and Utilization Project (HCUP) de la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), incluyendo solamente los pacientes en cuyo registro existía el diagnóstico de obesidad. Analizó un total de 18328 pacientes para el grupo VHR y 1013 para el grupo VHR-DL que fueron emparejados (matched) en base a: variables demográficas (edad, sexo, pago adelantado), variables del tratamiento (urgencia de la admisión, complicaciones herniarias, uso de malla, resección de intestino, liberación de adherencias), condiciones médicas previas y tabaquismo. En su análisis encuentra que el grupo VHR-DL tiene valores significativamente mayores a los del grupo VHR en las siguientes variables: eventos adversos (29.3% frente a 20.7%), fallo pulmonar (10.9% frente a 7.8%), trombosis venosa profunda y embolia pulmonar (1.88% frente a 0.80%), hemorragia postoperatoria (4.1% frente a 2.1%). La infección del sitio quirúrgico fue mayor en el grupo VHR-DL que en el VHR (5.6% frente a 4.1%), pero sin significancia estadística.
Diaconu,(15) en su estudio de cohortes retrospectivo, analiza los resultados de 223 cirugías en pacientes obesos: 122 con VHR-DL y 101 con VHR. En sus resultados encuentra que el grupo VHR-DL tuvo significativamente mayores índices de complicaciones del sitio quirúrgico (57% frente a 40%), y de las variables incluidas en este concepto: infección del sitio quirúrgico (35% frente a 21%) y necrosis cutánea (13% frente a 3%). Sin embargo, el total de complicaciones (complicaciones del sitio quirúrgico, infección, dehiscencia, necrosis cutánea, herida crónica, seroma, hematoma) no tuvo diferencias significativas (62% en VHR-DL frente a 57% en VHR), así como tampoco las complicaciones del sitio quirúrgico que requirieron intervención quirúrgica, ni los porcentajes de reoperación no planificada. En cuanto a la comparabilidad de los grupos, estos no tuvieron diferencias significativas en edad, raza, IMC medio, historia médica, tabaquismo, tamaño herniario, tamaño de malla y apertura de intestino. Se encontraron diferencias en: sexo femenino (VHR-DL 80% frente a VHR 50%), IMC superior o igual a 40% (VHR-DL 45% frente a VHR 27%), historia de cirugía bariátrica (VHR-DL 22% frente a VHR 6%), estrangulamiento herniario (VHR-DL 8% frente a VHR 23%), antecedentes de reparación herniaria (VHR-DL 71% frente a VHR 55%), uso de malla sintética (VHR-DL 12% frente a VHR 42%) y separación de componentes (VHR-DL 65% frente a VHR 42%) y uso de terapia de presión negativa en la herida (VHR-DL 62% frente a VHR 28%). Si bien las diferencias entre los grupos pueden incidir en las diferencias entre complicaciones mencionadas, el autor realiza un ajuste de las potenciales variables de confusión, resultando que la combinación con dermolipectomía aumenta el riesgo de complicación del sitio quirúrgico por 2, pero no el de complicaciones que requieran reintervención.
Ross(18) utiliza la base de datos NSQIP y divide los pacientes en 4 grupos: uno de 51494 pacientes sólo con reparación de hernia ventral (VHR), otro con 5357 pacientes que combina VHR y separación de componentes (VHR-SC), el tercero con 1617 pacientes con VHR y dermolipectomía (VHR-DL), y el último con 377 con VHR, SC y DL. En su análisis de regresión multivariable, controlando edad, género, raza, tabaquismo, diabetes, IMC, encarcelamiento y recurrencia herniaria, encuentra que el grupo VHR-DL tuvo significativamente índices más altos que el grupo VHR en las siguientes variables: complicaciones de la herida (dehiscencia de herida, infección superficial y profunda) con un OR 1.5; complicaciones generales (complicación de los componentes de la herida, absceso intraabdominal, fallo en el destete del ventilador, insuficiencia renal aguda, infección urinaria, lesión de nervio periférico, requerimiento de transfusión, trombosis venosa profunda), con un OR 1.7 y reoperación con un OR de 2.54. Sin embargo, no hubo diferencias significativas entre VHR y VHR-DL en las complicaciones mayores (neumonía, fallo respiratorio, embolia pulmonar, fallo renal agudo, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, fallo cardíaco, sepsis y shock séptico). En cuanto a la comparabilidad de los grupos, el autor observa diferencias en edad, genero, raza, IMC, tabaquismo, uso de corticoides, cáncer diseminado e historia de cirugía cardíaca. Como ya hemos mencionado, algunas de estas variables fueron tenidas en cuenta para el análisis de regresión multivariada.
Warren(19) utiliza una base de datos de pacientes de su centro hospitalario para comparar 2 grupos de 43 pacientes cada uno: uno con VHR y otro VHR-DL. Encontró un aumento significativo en las complicaciones del sitio quirúrgico en general (46.6% para VHR-DL y 27.9% para VHR), a pesar de que cada complicación individual (seroma, hematoma, dehiscencia de herida de piel, dehiscencia de fascia, necrosis cutánea, herida crónica, celulitis, infección del sitio quirúrgico) no mostró diferencias significativas. El autor reporta además que ninguno de los pacientes con complicaciones del sitio quirúrgico requirió reoperación por este motivo. Por otro lado, no encuentra diferencia significativa en la infección del sitio quirúrgico (16.3% para VHR-DL y 20.9% para VHR). En cuanto a la comparabilidad de los grupos, realiza la cohorte de VHR emparejada con la de VHR-DL a partir de la misma base de datos, considerando las comorbilidades que se sabe que afectan a las complicaciones del sitio quirúrgico (diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tabaquismo, clasificación de la herida en base al CDC e IMC), siendo así que las diferencias significativas entre las características de los grupos están en el género masculino (mayor en VHR) y el antecedente de cirugía bariátrica (mayor en VHR-DL).
Moreno-Egea(3) y Wagdi(14) son los únicos autores que no encuentran diferencias en las complicaciones postoperatorias en VHR-DL. El primero, en su estudio prospectivo randomizado, incluye 111 pacientes mayores de 40 años con ASA 3 o menor, sin comorbiliad cardiopulmonar, hepática o renal. No encuentra diferencia significativa en las complicaciones tempranas (seroma, necrosis cutánea, infección de herida, trombosis venosa profunda) ni tardías (dolor prolongado durante 6 meses, cicatriz hipertrófica, estenosis umbilical) entre los grupos VHR y VHR-DL. En cuanto a otras complicaciones, refiere que no hubo morbilidad intraoperatoria ni requerimiento de transfusión sanguínea en ninguno de los 2 grupos, así como tampoco casos de trombosis venosa profunda. Los grupos, conformados aleatoriamente, eran comparables en edad, IMC medio, antecedentes de cirugías abdominales, antecedentes de reparación herniaria y topografía de la hernia, mientras que el tamaño herniario fue mayor en el grupo VHR-DL (9.2±4 cm frente a 6.4±3 cm).
Por su parte, Wagdi estudia 40 pacientes de sexo femenino con hernia incisional que divide de forma aleatoria en 2 grupos de 20 pacientes cada uno: a uno le realiza VHR y al otro VHR-DL. En su estudio encuentra que las siguientes complicaciones no tienen diferencias significativas entre los grupos: complicaciones inmediatas (hematoma, dehiscencia, necrosis del ombligo, seroma, infección de herida), diferidas (cicatriz hipertrófica, dolor prolongado durante 6 meses) ni fiebre postoperatoria. Con respecto a la morbilidad médica, el sangrado intraoperatorio fue significativamente mayor en el grupo VHR-DL (472.5±135.21 frente a 205±153.81), pero la transfusión sanguínea requerida no tuvo diferencias significativas (del grupo VHR-DL solamente un 15% requirió 500 cc, mientras que del grupo VHR ninguno requirió transfusión).
Tiempo quirúrgico
Son 4 los trabajos que calculan el tiempo quirúrgico(3,14,15,17) y todos ellos reportan un tiempo significativamente mayor para el grupo VHR-DL en comparación con el grupo VHR. Moreno-Egea,(3) en su estudio prospectivo, encuentra una diferencia significativa entre los grupos, con 39 minutos promedio para el grupo VHR y 85 para el grupo VHR-DL. En el estudio de cohortes retrospectivo de Fischer,(17) el tiempo quirúrgico promedio fue de 119.9 minutos para VHR y 187.7 para VHR-DL, con diferencia significativa. Diaconu(15) también reporta un tiempo quirúrgico significativamente mayor para el grupo VHR-DL en comparación con el grupo VHR (262 minutos frente a 171 respectivamente). Wagdi,(14) en su estudio prospectivo randomizado de 40 pacientes, reporta un mayor tiempo quirúrgico para el grupo VHR-DL (187.5 ± 30,24 minutos) frente a VHR (86 ± 20.88 minutos).
Shubinet, Warren y Ross no evalúan el tiempo quirúrgico.(2,18,19)
Estancia hospitalaria
Cinco estudios evalúan el tiempo de estancia hospitalaria:(2,3,14,16,17) en 3 de ellos la estancia es significativamente mayor en el grupo VHR-DL que en el grupo VHR,(2,3,17) otros 2 no encuentran diferencias significativas(14,16) y 3 artículos no evalúan esta variable.(15,18,19) Moreno-Egea,(3) Shubinet(2) y Fischer(17) reportan una estancia hospitalaria significativamente mayor para el grupo VHR-DL en comparación con el grupo VHR. Moreno-Egea reporta 2.5 días para VHR y 3.5 para VHR-DL, mientras que Shubinet, en su estudio de cohortes retrospectivo de pacientes obesos, reporta una estancia hospitalaria de 6.8 días para VHR-DL en comparación con 5.2 días en VHR. Fischer, en su estudio de cohortes retrospectivo y tras emparejar los grupos, encuentra un aumento de la estancia con 4.3 días en el grupo VHR frente a 12 días en el grupo VHR-DL.
Harth(16) y Wagdi(14) no encuentran diferencias significativas en esta variable entre los grupos. El primero reporta 10 días para VHR-DL y 7 para VHR, sin diferencia significativa, mientras que el segundo reporta 1.95±0,69 días para el grupo RH y 2±0.46 días para el grupo RH-DL.
Diaconu, Warren y Ross no evalúan el tiempo de estancia hospitalaria.(15,18,19)
Recidiva herniaria
Seis de los trabajos analizados evalúan la recidiva herniaria: 4 no encuentran diferencias significativas entre VHR y VHR-DL(3,15,16,19) y 2 encuentran cifras significativamente menores en el grupo VHR-DL en comparación con el grupo VHR.(3,14)
Harth(16) encuentra el mismo nivel de recurrencia herniaria en ambos grupos (10%), con un seguimiento medio de 7 y 9 meses en los grupos VHR y VHR-DL respectivamente.
Moreno-Egea(3) reporta cifras de recurrencia sin diferencia significativa (2 casos en 55 pacientes para el grupo VHR y ningún caso para 51 pacientes para el grupo VHR-DL), con un seguimiento de 14 a 16 meses en ambos grupos. Diaconu,(15) en su estudio retrospectivo, no encuentra diferencia significativa en cuanto a recidiva herniaria entre los grupos VHR-DL (23%) y RH (29%), si bien refiere que podría ser significativa si el seguimiento en ambos grupos fuera comparable, ya que en el grupo VHR-DL fue de 197 días promedio y en el grupo VHR de 77 días. Warren(19) no encuentra diferencias significativas en las cifras de recurrencia herniaria, siendo esta de 11.6% para el grupo VHR-DL y 9.3% para el grupo VHR.
Por otro lado, Shubinet(2) y Wagdi(14) encuentran cifras menores de recurrencia en el grupo VHR-DL. El primero, en su estudio de cohortes retrospectivo con pacientes obesos evaluando la recurrencia herniaria a los 2 años de postoperatorio, encuentra que esta es menor en los pacientes con VHR-DL en comparación con los pacientes con VHR (7.9% frente a 11.3%) con p=0.001 (no significativa). Después de ajustar en base a variables de confusión (comorbilidades médicas, otras complicaciones, uso de malla), el grupo VHR-DL tuvo un 35% menos riesgo de recurrencia herniaria. El segundo autor también reporta un menor porcentaje de recurrencia herniaria a los 2 años en el grupo VHR-DL en comparación con el grupo VHR (0% frente a 45% respectivamente), con valores estadísticamente significativos.
Fischer y Ross no analizan la variable recidiva herniaria dado que el seguimiento en sus estudios fue menor de 30 días.(17,18)
Satisfacción del paciente
Solamente 2 de los artículos revisados analizan la satisfacción del paciente y ambos encuentran cifras significativamente mayores de satisfacción en el grupo VHR-DL en comparación con el grupo VHR.(3,14)
Moreno-Egea(3) encuentra una diferencia significativa en el test de satisfacción del paciente a favor del grupo VHR-DL, evaluando a los 12 meses las siguientes variables: movilidad, cuidado personal, actividades usuales, dolor, ansiedad, depresión, satisfacción personal, incontinencia urinaria y constipación. Wagdi,(14) en su estudio prospectivo randomizado de 40 pacientes, encuentra que aquellas en las que se realizó dermolipectomía presentan de manera significativa mayor satisfacción con su cuerpo en el postoperatorio: 100% para VHR-DL frente a 45% para VHR.
Harth, Fischer, Diaconu, Ross, Warren y Shubinet no evalúan la satisfacción del paciente.(2,15-19)
Resumimos las complicaciones postoperatorias y la recidiva herniaria en las Tablas II y III.
Tabla II. Datos extraídos de los artículos revisados: población y complicaciones del sitio quirúrgico.
| Autor (año) | N en RHV | N en RHV-DL | Complicaciones de herida operatoria | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Complicación evaluada | RHV | RHV-DL | Valor p | |||
| Harth, K. (2011) | 10 | 20 | Complicaciones de la herida quirúrgica | 30% | 70%% | 0.05 |
| Fischer J.(2014) | 1250 | 1250 | Complicaciones de la herida quirúrgica | 7.80% | 12.20% | <0.001* |
| Warren, J. (2015) | 43 | 43 | Complicaciones del sitio quirúrgico | 27.9 | 46.5 | <0.001* |
| Ross, S. (2015) | 1021 | 1021 | Complicaciones de la herida quirúrgica | 10.10% | 13.50% | <0.05* |
| Moreno-Egea, A. (2016) | 55 | 51 | Tempranas: seroma, necrosis cutánea, infección de la herida, trombosis venosa |
7.3% 0.5% 5.4% 0% |
5.8% 0% 1.9% 0% |
0.5 1 0.1 1 |
| Tardías dolor prolongado a 6 meses, cicatriz hipertrófica, estenosis umbilical |
1.8% 3.6%; 0% |
1.9% 0% 0% |
0.7 0.2 1 |
|||
| Shubinets V. (2017) | 18328 | 1013 | Infección del sitio quirúrgico | 4.1% | 5.6% | 0.02* |
| Wagdi, H. (2018) | 20 | 20 | Hematoma; dehiscencia menor; necrosis del ombligo; seroma; infección torácica; infección de herida |
0% 15% 0% 20% 10% 0% |
10% 0% 10% 25% 0% 20% |
0,03* |
| Diaconu, S. (2019) | 101 | 122 | Complicaciones del sitio quirúrgico | 57% | 62% | 0.012* |
| Complicaciones del sitio quirúrgico que requieren reoperación | 31% | 39% | 0.179 | |||
*estadísticamente significativo
Tabla III. Datos extraídos de los artículos revisados: recidiva herniaria.
| Autor (año) | Recidiva herniaria (tiempo de seguimiento) | ||
|---|---|---|---|
| RHV | RHV-DL | Valor p | |
| Harth, K. (2011) | 10% (7.3 meses) | 10% (9 meses) | 0.99 |
| Fischer J. (2014) | a | ||
| Warren, J. (2015) | 9.3% (11.4 meses) | 1.6% (11.4 meses) | 0.725 |
| Ross, S. (2015) | a | ||
| Moreno-Egea, A. (2016) | 2 en 55 (14+/-2 meses) | 0 en 51 (16 +/-4 meses) | 0.2 |
| Shubinets V. (2017) | 11.3% (2 años) | 7.9% (2 años) | 0.001* |
| Wagdi, H. (2018) | 45% (2 años) | 0% (2 años) | 0.009* |
| Diaconu, S. (2019) | 29% (77 días) | 23% (197 días) | 0.326 |
*estadísticamente significativo. (a) no corresponde porque el seguimiento es menor a 30 días
Discusión
Las eventraciones abdominales son una patología frecuente cuyo paradigma de reconstrucción parietal es el reintegro del soporte estructural anatómico mediante cobertura estable, con restitución funcional y estética de la pared. Los mejores resultados se consiguen evitando los factores de riesgo de recidiva a través de una adecuada selección/preparación de los pacientes. Entre estos destaca la obesidad como un factor de difícil manejo.
A partir de nuestra propia experiencia en reparación herniaria con VHR-DL, hemos llevado a cabo una revisión en la literatura de los resultados de la misma.
En una primera revisión del tema VHR-DL, los artículos encontrados describen los resultados y complicaciones de la técnica combinada y los comparan con los resultados de otros trabajos que evalúan solamente VHR,(4,6-9,11,20,21) resaltando que los trabajos centrados en la comparación de ambas técnicas (VHR-DL frente a VHR) son escasos.
El trabajo más reciente que evalúa VHR-DL es la revisión sistemática de Sosin(12) que incluye 917 pacientes con VHR-DL, encontrando un porcentaje de complicaciones del sitio quirúrgico del 27.9%, entre las que la más frecuentes son la infección con un 16% y el seroma con un 11%, y un promedio de recurrencia herniaria del 4.9%. Concluye que las complicaciones quirúrgicas son altas cuando se combina dermolipectomía, excepto la infección de sitio quirúrgico que parece tener una incidencia más baja. A su vez, apoya la realización de este procedimiento combinado justificando que las complicaciones médicas son poco frecuentes y la mortalidad muy baja. Debate también con otros autores comparando la VHR con VHR-DL;(3,16,19) dichos autores están incluidos en nuestra revisión.
El propósito de nuestro trabajo fue evaluar en conjunto los resultados que se presentan únicamente en los estudios que comparan VHR y VHR-DL, evitando los sesgos que derivan de la comparación de variables aisladas de diferentes trabajos. Solamente en 2 trabajos(3,14) la VHR se debe únicamente a hernia incisional, mientras que en el resto se incluye este diagnóstico entre otros de hernia ventral, sin análisis individual de las complicaciones asociadas a esta variable.
De los 8 artículos analizados, 6 encuentran mayores complicaciones postoperatorias de algún tipo en el grupo VHR-DL.(2,14-19) Sin embargo, para la infección del sitio quirúrgico son solamente 2 los trabajos que encuentran una diferencia significativa mayor para el grupo VHR-DL, dentro de los cuales Fischer(17) reporta un mayor número de infecciones superficiales pero no profundas.(2,17)
Diaconu, Warren, Moreno-Egea, y Wadgi no encuentran diferencias en la variable infección del sitio quirúrgico: Warren aclara que las complicaciones en general sí tuvieron una diferencia siendo mayor para el grupo VHR-DL, pero no las variables independientes incluidas en complicaciones en general. Harth(16) no individualiza la infección como complicación, ya que divide las complicaciones en mayores y menores en base al tratamiento que requieren. Por lo tanto, el aumento de complicaciones en el grupo VHR-DL reportado en 6 de los 8 trabajos analizados se debe solamente en 2 casos a la infección del sitio quirúrgico. Esto significa que el aumento de complicaciones reportado se debe sobre todo a la suma de complicaciones de la herida, tal y como refieren Harth, Warren y Ross, u otras como trombosis venosa profunda, fallo pulmonar y hemorragia postoperatoria, como refiere Shubinet.(2,16,18,19)
En los 6 trabajos que analizan la recidiva herniaria se observa, o bien una disminución significativa en el grupo VHR-DL(2,14) o bien valores sin diferencia significativa entre los grupos.(3,15,16,19) En este sentido se puede interpretar una ventaja de la técnica de eventroplastia combinada con dermolipectomía.
A su vez, la satisfacción del paciente, evaluada solamente en 2 artículos, fue significativamente mayor en el grupo VHR-DL, si bien Wadgi(14) no detalla la técnica de evaluación empleada.(3,14) Con respecto a la metodología de los trabajos incluidos, estos especifican las características de los grupos y sus diferencias con test estadísticos, lo cual permite el emparejamiento de los grupos en base a las posibles variables de confusión y se realizan análisis por regresión logística. Esto permite una rigurosidad metodológica y una mayor confiabilidad de los resultados, lo que resulta de gran utilidad sobre todo en los trabajos retrospectivos. Todo esto es válido para la interpretación de los estudios cuyos datos provienen de base de datos NSQIP, que de otra manera, por su heterogeneidad, no serían grupos comparables.(17,18) De todas maneras, estos estudios mantienen su limitación para calcular la recurrencia herniaria dado que el seguimiento se limita a 30 días.
A pesar de la metodología rigurosa de los trabajos analizados, nuestra revisión está limitada por el número reducido de artículos a analizar obtenidos al finalizar la búsqueda. Si bien 3 de ellos incluyen más de 1000 pacientes, se trata de los trabajos que analizan base de datos, y por lo tanto tienen los sesgos de información propios de este tipo de estudios. A su vez, las variables analizadas en cada trabajo no están unificadas, existiendo definiciones de “complicaciones mayores” o “complicaciones del sitio quirúrgico” realizadas por el propio autor y sin estar estandarizadas. Por último, las variables “complicaciones médicas”, “recidiva herniaria” y “satisfacción del paciente” no se analizan en todos los trabajos, siendo limitado el alcance de las conclusiones en este sentido.
En lo que refiere al IMC, debemos destacar que la mayoría de los trabajos incluyen únicamente pacientes con sobrepeso (IMC superior a 25 kg/m2) y obesidad (IMC superior a 30 kg/m2). Fischer(17) y Diaconu(15) refieren que los pacientes con IMC superior a 40 tienen mayor riesgo de complicaciones, y Diaconu(15) a su vez especifica que el IMC implica mayor riesgo (OR 1.96) de complicaciones del sitio operatorio en general y mayor riesgo de complicaciones del sitio quirúrgico que requieren reoperación (OR 2.23). Así también, Diaconu indica que el IMC superior a 40 aumenta el riesgo de reintervención del paciente, mientras que en casos de IMC de 30 a 39 no hay diferencia en las complicaciones anteriormente mencionadas por este autor.
La evidencia actual permite sugerir que la combinación de VHR-DL puede presentar mayores índices de complicaciones de la herida quirúrgica, si bien el aumento de infección del sitio quirúrgico es al menos discutido. La recurrencia herniaria no tiene diferencias o es menor en el grupo VHR-DL, y la satisfacción del paciente es mayor en este grupo. A su vez, un IMC superior a 40 es factor predictor independiente de complicaciones, y se recogen como factores de riesgo para reoperación la apertura de intestino y la historia de cirugía bariátrica.(15)
Para optimizar esta técnica, es necesario el trabajo interdisciplinario entre los equipos de Cirugía General, Cirugía Plástica y Anestesia.(9,22)
Conclusiones
La revisión de estudios que analizamos permite inferir que los pacientes con sobrepeso y obesidad se benefician de combinar las cirugías de VHR-DL ya que esto permite el abordaje de la hernia bajo completa visión de las estructuras músculo-aponeuróticas, reducir la tensión de la VHR, disminuir la necrosis tisular, reducir el índice de recidiva y lograr en un mismo acto anestésico y quirúrgico una mayor satisfacción del paciente.
A pesar de que se recogen mayores complicaciones en esta técnica combinada, gran parte derivan de su suma, sin que se pueda identificar una complicación individual con mayor prevalencia en el grupo VHR-DL. La mitad de los trabajos revisados refieren mayores índices de infección, siendo sobre todo infecciones superficiales o que no requieren cirugía para su resolución. A su vez, cuando se evalúan las complicaciones médicas, estas no se aumentan significativamente.
Por lo tanto, si bien hay riesgo de complicaciones, teniendo en cuenta los factores de riesgo individuales para complicaciones que incluyen un IMC superior a 40 y el antecedente de cirugía bariátrica, creemos que se puede realizar una selección más segura de los pacientes para combinar VHR-DL por parte de un equipo multidisciplinario conformado por Cirugía General y Cirugía Plástica.
