NOTAS CLÍNICAS

 

Sarcoma de Kaposi epidémico mucoso: aportación de un caso y revisión de la literatura

 

 

F. J. Andreu Martínez; J. M. Martínez Mateu

Servicio de Oncología Radioterápica; Hospital Universitari Sant Joan; Alicante

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

PROPÓSITO: Presentamos un caso clínico de sarcoma de Kaposi epidémico de laringe, con revisión y discusión de la literatura.
MATERIAL Y MÉTODOS: Paciente varón de 37 años, con antecedentes de SIDA y con clínica de disfonía y diagnosticado de Sarcoma de Kaposi epidémico laríngeo. Se realizó tratamiento con radioterapia.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES: Tras 3 años del tratamiento, el paciente se encuentra con la lesión laringea controlada. La radioterapia es un tratamiento paliativo de elección en el sarcoma de Kaposi epidémico mucoso. 

Palabras clave: SIDA. Sarcoma de Kaposi Epidémico. Radioterapia. Quimioterapia. HAART.

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SUMMARY 

PURPOSE: We present a clinical case of epidemic Kaposi's sarcoma of the larynx, make a review, and discuss the literature
MATERIAL AND METHODS: A 37 year old male with AIDS and hoarseness diagnosed of epidemic Kaposi's sarcoma of the larynx. He was treated with radiotherapy.
RESULTS AND CONCLUSIONS: Three years after radiotherapy, the patient is free of laryngeal disease. Radiation therapy is the paliative treatment of choice for AIDS-associated epidemic mucous Kaposi's sarcoma.

Key words: AIDS. Epidemic Kaposi's sarcoma. Radiotherapy. Chemotherapy. HAART.

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Introducción

En 1872 Moritz Kaposi describió 5 pacientes con lesiones rojo-violáceas que el denominó "sarcoma hemorrágico idiopático múltiple", posteriormente en 1912 Sternberg sugirió el epónimo de Sarcoma de Kaposi (SK), desde entonces diferentes formas de la enfermedad han podido ser identificadas¹.

El Sarcoma de Kaposi Epidémico (SKE), fue descrito en los primeros años de la década de los 80 y es más frecuente, en varones homosexuales o bisexuales con SIDA, así como en mujeres que adquirían la enfermedad de hombres bisexuales (hasta un 25%), que en otros grupos de riesgo (1-5%)^{2, 3}.

 

Caso clínico

Varón de 37 años de edad, con antecedentes personales de fumador de 12 años/paquete, consumidor habitual de cocaína y drogas sintéticas (anfetaminas, speed,...) desde los 25 años de edad, enolismo < 80 gr. etanol/día. Homosexual fue diagnosticado de SIDA en Noviembre de 2001 (estadio C3), según los criterios de la CDC (neumonía por P. carinni y recuento de linfocitos <200 CD4/µL). El estudio de subpoblaciones linfoides en sangre periférica en aquella fecha mostró lo siguientes resultados CD4: 4,5% (81), CD8: 71,7% (1290) CD4/CD8: 0,06 y carga viral HIV: 19.200 copias RNA/ml. Con estos datos inició Tratamiento Antiretroviral de Alta Eficacia (HAART), utilizando 2 inhibidores de la transcriptasa inversa, zidovudina y lamivudina, más un inhibidor de la proteasa, abacavir, los cuales ha ido cambiando y combinando por otros fármacos de la misma familia (efavirenz, estavudina, ritonavir). En Diciembre 2001 acudió a Urgencias por presentar disfonía de 15 días de evolución, a la exploración ORL destacaba la existencia de una rinitis seca-costrosa anterior y bilateral compatible con rinitis por inhalación de cocaína, candidiasis oral y a la laringoscopia indirecta, lesión violácea localizada en banda ventricular y repliegue aritenoepiglótico izdo., movilidad de la cuerda vocal y aritenoides izdo. disminuida (Fig. 1). Ante la sospecha clínica de sarcoma de Kaposi, y dada las posibles complicaciones no se realizó una biopsia de la lesión, no obstante, se practicaron broncoscopia que informó de la existencia a nivel laríngeo de placas de color rojo intenso que también estaban localizadas en la porción más superior de la traquea y que igualmente eran compatibles con la presencia de sarcoma de Kaposi a dicho nivel; gastroscopia que informó de la no existencia de lesiones y colonoscopia que informó de la existencia de hemorroides grado II/IV con discreta estenosis del canal anal.

 

 

Con el diagnóstico clínico de sarcoma de Kaposi laringeo el paciente, y ante el riesgo de obstrucción de la vía aérea, fue sometido a tratamiento con radiaciones ionizantes sobre PTV-región laringea, mediante dos campos laterales y opuestos, utilizando mascara termolábil de inmovilización y planificación mediante TAC se alcanzó una dosis de 15 Gy a la isodosis del 95% a un fraccionamiento de 150 cGy /día en 10 fracciones y en 2 semanas. Una semana previa al inicio del tratamiento, durante y una semana después de haber finalizado la radioterapia el paciente fue medicado con fluconazol 50 mg. V.O./24h.

A las dos semanas de haber finalizado el tratamiento el paciente se había recuperado de su disfonía sin haber presentado toxicidad mucosa aguda y en la actualidad tras un seguimiento de 36 meses, el paciente se haya en remisión completa de su sarcoma de Kaposi laringeo, con controles periódicos. No obstante, en Febrero de 2002 fue diagnosticado de una Giardiasis intestinal, que se resolvió con tratamiento médico y de un Ameboma rectal que requirió intervención quirúrgica que ha dejado como secuelas una incontinencia anorrectal grado IV de caracter irreversible. También ha sido diagnosticado en Abril 2002 de Condilomas acuminados perianales, habiendo sido intervenido en dos ocasiones, en Junio 2002 y Abril 2004. Así mismo en Enero 2003 ha sido diagnosticado de una Hepatopatía crónica por virus C (informe AP: hepatitis crónica C de actividad leve, estadio 1 (fibrosis portal); siderosis focal a nivel de células de Kupffer); carga viral VHC (virus hepatitis C) 2.443.750 UI/ml genotipo 1, subtipo B. El último estudio de subpoblaciones linfoides en sangre periférica en Enero 2005 muestra los siguientes resultados CD4: 10,3% (504,7), CD8: 60,7% (2.974,3), CD3: 76,3, CD4/CD8: 0,17 y carga viral HIV: 304 copias RNA/ml.

 

Discusión

El SKE más frecuente por localizaciones es el cutáneo (87%); las lesiones de cavidad oral, faringe o laringe son más raras, otros lugares de afectación son la conjuntiva ocular, labios, etc⁴ (Fig. 2). Las lesiones pueden ser de color rosa, violáceo o rojo fuerte y encontrarse en cualquier parte del cuerpo aunque tiene predilección por la parte superior del cuerpo, cabeza y cuello.

 

 

Hoy se puede afirmar que la etiopatogenia del SK es consecuencia de una coinfección del virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) y del herpes virus humano 8 (HHV 8); el HIV produce una inmunosupresión que facilita la expresión del HHV 8 como SK⁵.

Aunque la afectación cutánea, la afectación visceral y ganglionar son más frecuentes en el SKE que en la forma "clásica", el SKE no es generalmente la principal causa de muerte en los pacientes con SIDA, quienes fundamentalmente fallecen por otro tipo de "desordenes", por lo general infecciones oportunistas. Sin embargo, el SKE ocasiona muchos problemas para pacientes que están en fases relativamente precoces del SIDA, entre estos se incluyen alteraciones cosméticas, dolor y compresiones secundarios al crecimiento del tumor, que disminuyen la calidad de vida de estos pacientes¹.

La incidencia de SK como signo inicial del SIDA ha descendido desde aproximadamente un 50% al comienzo de los años 80⁶ hasta un 14% al comienzo de los 90^{7, 8, 9}. La explicación para este descenso se encuentra en la existencia de otros grupos de riesgo (p.e. adictos a drogas por vía parenteral), cambios en los criterios de clasificación del SIDA o cambios en los comportamientos sexuales de la población homosexual, pero la causa más importante para esta disminución de la incidencia ha sido sin lugar a dudas la introducción del HAART¹⁰.

En este sentido dado que el SKE suele tener una distribución multifocal en el momento del diagnóstico, se debe considerar como mejor opción terapéutica un tratamiento sistémico. Y dentro del tratamiento sistémico se pueden establecer diferentes alternativas.

La utilización del HAART en estos pacientes no sólo ha dado como resultado una estabilización de las lesiones existentes o un enlentecimiento en el crecimiento y progresión de la enfermedad¹¹, sino que consigue incluso una disminución mensurable de las lesiones existentes¹². Algunos estudios correlacionan esta respuesta clínica con la disminución en plasma de los niveles de RNA HIV-1, un incremento de los niveles de linfocitos CD4+ y una distinción de los anticuerpos HHV-8¹³. Otros más recientes postulan que la respuesta inmune podría contribuir a la disminución de la incidencia de SKE durante la administración del HAART, pero es improbable que justifique de forma completa la rápida y frecuente resolución del SKE cuando se inicia el HAART¹⁴.

El tratamiento con interferones ha sido utilizado durante muchos años en el tratamiento del SKE. En los primeros ensayos clínicos, los interferones tenían una acción antiviral, antiproliferativa, así como inmunomoduladora¹⁵. Las respuesta clínica al interferón alfa (es un inhibidor in vitro del HIV y también tiene actividad antiangiogénica) cuando se utilizaba como agente único está condicionada por el estado inmune del paciente. Así pacientes con cifras de CD4 > 400/µL era más probable que respondieran que aquellos con valores de CD4 < 150/mL¹⁶.

El tratamiento con quimioterapia (QT) sistémica se debe aplicar a aquellos pacientes con enfermedad sintomática y que no puedan ser tratados con interferón alfa. No obstante dado el estado inmunitario de estos pacientes se deben considerar protocolos de quimioterapia con disminución de la dosis habitual para evitar morbilidad. Dentro de los esquemas de quimioterapia sistémica se debe considerar como recomendado el formado por una asociación de adriamicina (ADR), bleomicina (BLE) y vincristina (VCR)¹⁷. Más recientemente la utilización de antraciclinas liposomiales¹⁸ en estudios randomizados, comparándolas al esquema de ABV, han demostrado que su eficacia es la misma pero con menor toxicidad. Las respuestas a estos tratamientos sistémicos son frecuentemente parciales y temporales y la tolerancia es variable particularmente si se considera la toxicidad hematológica. Otras alternativas serían, cuando existen resistencia a los agentes liposomiales el empleo de paclitaxel o VP-16¹⁹. El empleo de quimioterapia y HAART puede hacer que la administración de QT se pueda hacer de manera discontinua.

En ocasiones los pacientes no requieren tratamientos sistémicos, sino locales.

La opción de escisión quirúrgica de la lesión es muy rara. Otras alternativas son la crioterapia (con nitrógeno líquido), inyecciones intralesionales de vinblastina (VBL), o de la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) o más recientemente aplicaciones tópicas de un gel de alitretinoína (ácido 9-cis-retinoico).

La Radioterapia es efectiva y beneficiosa como terapia local, consiguiendo una respuesta satisfactoria en el 90% de los casos tratados. Las lesiones en la cavidad oral son la localización mucosa más frecuente de SKE, 51% según Lozada et al⁴. En general la radioterapia ofrece un efecto paliativo en muchos casos, no obstante, se deben tener en cuenta las toxicidades que puede ocasionar. El mayor problema que presentan estos pacientes cuando son sometidos a RT es la toxicidad aguda en forma de mucositis²⁰, sin embargo, no todos los autores han observado mucositis severas (grado 3, clasificación RTOG), en pacientes con SIDA que hubiesen recibido irradiación sobre cavidad oral, laringe o faringe. Chak et al.²¹ habla de la existencia de reacciones agudas severas en pacientes que recibieron una dosis superior a 16 Gy y que estas disminuyeron, en cuanto a su severidad, al bajar las dosis a 14 Gy. Por tanto una dosis de 15 Gy sería suficiente para producir una disminución del tumor y conseguir una buena paliación de los síntomas sin gran toxicidad²².

Considerando que los pacientes con SIDA padecen infecciones oportunistas Le Bourgeois et al.²³ sugiere que una candidiasis subclínica podría ser responsable del incremento de la toxicidad aguda cuando se irradian estos pacientes, no obstante, el tratamiento antifúngico local y sistémico profiláctico no siempre previene la mucositis²⁴.

 

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Dirección para correspondencia
Dr. F. J. Andreu Martínez
Servicio de Oncología Radioterápica
Hospital Universitari Sant Joan
Crta. Ncal. 332 Alicante-Valencia s/n
E-03550 Sant Joan d'Alacant (Alicante)
E-mail: andreu_fra@gva.es.

Recibido: 10.03.05
Aceptado: 18.04.05