REVISIONES MBE

 

Guías de Práctica Clínica en el Tratamiento del Dolor. Una herramienta en la práctica clínica

Clinical Practice Guidelines for the management of the pain. A clinical practice tool

 

 

F. Neira.¹, J. L. Ortega.¹

¹ F.E.A. de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario Puerto Real (Cádiz). Profesor Asociado de Ciencias de la Salud de la Universidad de Cádiz

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Este artículo pretende ser un instrumento, que facilite la búsqueda de las herramientas necesarias para obtener la mejor evidencia científica disponible, en las decisiones clínicas que se tengan que tomar. Las Guías de Práctica Clínica (GPC) son directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada para problemas clínicos específicos. También se puede considerar que son herramientas disponibles para facilitar la toma de decisiones, teniendo en cuenta las preferencias y los valores de los pacientes, los valores y la experiencia de los clínicos y la disponibilidad de recursos.
Material y métodos. Hemos realizado una búsqueda de GPC, utilizando el término de búsqueda “pain”, limitando la búsqueda a los años 2005-2008 en los centros: Health Services Technology Assessment Texts (HSTAT) (USA), New Zealand Guidelines Group (NZGG) (Nueva Zelanda), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (Escocia), The National Institute for Clinical Excellence works of the National Health (NICE), National Guideline Clearinghouse (NGC) (USA), CMA Infobase (Canada) y Primary Care Clinical Practice Guidelines (UCSF-USA).
Resultados. El número de GPC seleccionadas ha sido de 47 GPC agrupadas en los temas de: dolor crónico (fibromialgia, dolor neuropático, dolor en osteoartritis, síndrome doloroso regional complejo, lumbalgia, opioides en el dolor crónico no oncológico, cefaleas, técnicas intervencionistas en el tratamiento del dolor espinal crónico), dolor agudo (urgencias) y dolor pediátrico; de ellas 27 tienen Niveles de Evidencia y 20 disponen de grados de recomendación, 15 analizan los costes, 17 tienen plan de implementación, 34 se pueden conseguir a texto completo de forma libre a través de Internet, 46 tienen las recomendaciones en la web y 15 disponen de algoritmos clínicos.
Conclusiones. Los centros de elaboración y almacenamiento de GPC permiten el acceso a un gran número de GPC, muchas de ellas disponibles a texto completo de forma libre. De esta forma, Internet se constituye como una fuente rápida de obtención de información y de acceso a numerosas GPC. Al clínico corresponde la selección de la GPC que permita la resolución del problema clínico que se le presente en cada momento. En este trabajo se intenta facilitar la localización de GPC sobre el tema específico de dolor, indicando una serie de características de las distintas GPC que se enumeran, que ayuden al médico a la hora de seleccionar la GPC que más se ajuste a sus requerimientos.

Palabras clave: Guías de práctica clínica. Medicina basada en la evidencia. Dolor crónico. Dolor agudo. Opioides.

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SUMMARY

Objective. The objective has been the elaboration of an instrument to provide the search of the tools necessary to obtain the best available scientific evidence, in the clinical decisions that must be take. The Clinical Practice Guidelines (CPG) are directives elaborated systematically to attend the clinical and the patients in the decisión making on the suitable sanitary attention for specific clinical problems. Also it is possible to be considered that they are tools available to facilítate the decisión making, considering the preferences and the valúes of the patients, the valúes and the experience of clinical and the availability of resources.
Material and methods. A systematic search in Internet, has been made, using the term “pain”, limiting the search to the years 2005-2008, in different groups of elaboration and storage of CPG: Health Services Technology Assessment Texts (HSTAT), New Zealand Guidelines Group (NZGG), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), The National for Institute Clinical Excellence works of the National Health (NICE), National Guideline Clearinghouse (NGC), CMA Infobase and Primary Care Clinical Practice Guidelines (UCSF-USA).
Results. The number of selected GPC has been 47, grouped in the subjects of: chronic pain (fibromyalgia syndrome pain, neuropathic pain, osteoarthritis pain, complex regional pain syndrome, low back pain, opioid in the chronic non-cancer pain, headache, interventional techniques in the management of chronic spinal pain), acute pain management (urgencies) and pain in children; 27 of them have rating scheme for the strength of the evidence and 20 have rating scheme for the strength of the recommendations, 15 have cost analysis, 17 have implementation programme developed, 34 can be view full-text Guideline free form through Internet, 46 have the view major recommendations in Web and 15 have clinical algorithms.
Conclusions. The centres of elaboration and storage of CPG allow the access to a great number of CPG, many of them available to view full-text of free form. Thus Internet is constituted like a fast source to obtain information and access to numerous CPG. The selecction of the GPC that allows the resolution of the clinical problem that appears to him at every moment, concern to the clinical. In this work we have tried to facilitate the location of CPG on the specific subject of pain, being indicated some characteristics of the different CPG that are enumerated, that helps to the doctor to select the better CPG for their requirements.

Key words: Clinical Practice Guidelines. Evidence-Based Medicine. Chronic pain. Acute pain. Opioid.

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Introducción

1. LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA.

La medicina basada en la evidencia (MBE) nos permite reevaluar el tratamiento del dolor en base a la mejor evidencia científica disponible, sin olvidar la experiencia clínica ni la aplicabilidad personalizada de los diferentes tratamientos a nuestros pacientes.

La MBE se define como la utilización consciente, explícita y juiciosa, de la mejor evidencia científica disponible en la toma de decisiones sobre el cuidado y la asistencia de los pacientes. Consiste, por tanto, en la integración de la experiencia clínica de la práctica médica con la mejor evidencia científica disponible, proveniente de investigaciones publicadas, teniendo presente las preferencias y condiciones de cada paciente de forma individual.

La aplicación de la MBE a la práctica del día a día supone un importante cambio en el enfoque clínico de la actuación del médico. En modo alguno se trata de ir hacia el inmovilismo: muy al contrario, se encamina al cambio continuo y dinámico. La MBE pretende conseguir la mejor atención médica posible, adaptada a los constantes avances de la medicina. Supone un esfuerzo por parte del médico para adaptar su experiencia clínica a los avances científicos fundamentados en la evidencia, con el fin de mantener actualizados sus conocimientos y poder dispensar la mejor atención a sus pacientes (1).

2. LAS GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

Las GPC son directrices elaboradas sistemáticamente para asistir a los clínicos y a los pacientes en la toma de decisiones sobre la atención sanitaria adecuada para problemas clínicos específicos. También se puede considerar que son herramientas disponibles para facilitar la toma de decisiones, teniendo en cuenta las preferencias y los valores de los pacientes, los valores y la experiencia de los clínicos y la disponibilidad de recursos.

2.1. Validez y calidad de las GPC

El primer paso para resolver un problema clínico -y el método más eficiente para decidir la mejor actuación sanitaria- sería la búsqueda de una GPC válida. Se considera que es válida si cuando se siguen sus recomendaciones se obtienen sus objetivos.

La GPC es un componente esencial de la práctica clínica y de la planificación sanitaria. Para que una GPC tenga validez debe basarse en revisiones sistemáticas de la literatura, estar avalada por centros o grupos de GPC nacionales o regionales, estar realizada por representantes multidisciplinarios de las materias implicadas e indicar las recomendaciones y la evidencia científica (2,3).

En la estimación de la calidad de una GPC se tienen en cuenta varios aspectos: que los sesgos potenciales del desarrollo de la guía hayan sido señalados de forma adecuada, que las recomendaciones sean válidas tanto interna como externamente y dichas recomendaciones se puedan llevar a la práctica. Este proceso incluye la valoración de beneficios, daños y costes de las recomendaciones, así como los aspectos prácticos que conllevan. Por tanto, la evaluación incluye juicios acerca de los métodos utilizados en el desarrollo de las guías, el contenido de las recomendaciones finales y los factores relacionados con su aceptación.

Actualmente se dispone de tres tipos de GPC:

1. Basadas en opiniones de expertos.

2. Basadas en consenso.

3. Basadas en la evidencia.

Se acepta que las GPC deberían basarse, siempre que sea posible, en la identificación y síntesis sistemática de la mejor evidencia científica disponible. Además, en las GPC basadas en la evidencia deben cumplirse determinados requisitos:

• Especificar la identificación y composición del panel de expertos que las elabora.

• Protocolizar el sistema de identificación, recogida y evaluación crítica de las publicaciones analizadas.

• Efectuar una formulación individualizada sobre el nivel de evidencia en el que se sustenta cada recomendación por separado.

En cuanto a su finalidad, la elaboración de las GPC pretende:

a) Mejorar la calidad de la atención sanitaria.

b) Reducir el uso de intervenciones innecesarias, inefectivas o dañinas.

c) Facilitar a los pacientes tratamientos con la máxima probabilidad de beneficio, con el mínimo riesgo de producir daños y con un coste aceptable.

Para que una GPC cumpla sus objetivos es necesario tener en cuenta los factores favorecedores y las barreras: considerar el contexto clínico, social y sanitario; conseguir adecuados sistemas de elaboración; y buscar las formas de difusión, así como métodos de implementación.

2.2. Elaboración y difusión de las GPC

Existen diferentes organizaciones elaboradoras de GPC. Las más importantes son las siguientes:

• Health Services Technology Assessment Texts (HSTAT) (USA) (4).

• New Zealand Guidelines Group (NZGG) (Nueva Zelanda) http://www.nzgg.org.nz (5).

• Scottish Íntercollegiate Guidelines Network (SIGN) (Escocia). http://www.sign.ac.uk (6).

• The National Institute for Clinical Excellence works of the National Health. (NICE) (7).

Asimismo, en Internet se pueden encontrar bases de datos localizadoras (centros de almacenamiento):

• National Guideline Clearinghouse (NGC) (USA) (8): una de las más importantes.

• CMA Infobase (Canadá). http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp (9).

• Primary Care Clinical Practice Guidelines (UCSF-USA). http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines (10).

En dichos centros hemos realizado una búsqueda de GPC, utilizando el término de búsqueda “pain”, limitando la búsqueda a los años 2005-2008.

En Internet también se encuentran gestores de bases de datos y buscadores de GPC:

• Pubmed. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez

• SumSearch. http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm

• TripDatabase. http://www.tripdatabase.com

• Fisterra. http://www.fisterra.com (11).

National Guideline Clearinghouse es una base de datos de GPC y documentos relacionados avalada por la Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR). No elabora GPC, sólo las localiza, evalúa y difunde. Tiene resúmenes estructurados y permite la comparación de guías en una misma pantalla. Elabora síntesis de guías sobre temas, puntos de acuerdo o diferencias. Establece enlaces a texto completo de GPC. Es un foro electrónico para intercambiar información. Reúne bibliografía sobre metodología y experiencias de elaboración, evaluación, diseminación e implementación de GPC (8).

2.3. Evaluación de las GPC

Otro instrumento valioso es el Appraisal of Guidelines Research & Evaluation (AGREE). Es una herramienta genérica diseñada principalmente para ayudar a productores y usuarios de GPC, en la evaluación de la calidad metodológica de éstas. Puede ser utilizado como ayuda en la evaluación formal de guías en el ámbito de los programas de GPC, pero no es un sustituto de las decisiones que se toman para apoyar o suscribir dichos documentos. El objetivo del instrumento AGREE para la evaluación de práctica clínica es ofrecer un marco para la evaluación de la calidad de las GPC, en los términos en que se ha definido más arriba (12).

AGREE evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones. Ofrece una valoración de la validez de una guía, es decir, la probabilidad de que la guía logre los resultados esperados, pero no valora el impacto de una guía sobre los resultados en los pacientes (12).

La mayor parte de los criterios incluidos se basan en asunciones teóricas más que en evidencias empíricas. Han sido elaborados mediante discusiones entre investigadores de varios países que tienen amplia experiencia y conocimiento sobre GPC. El AGREE debe ser considerado como reflejo del estado actual del conocimiento en este campo.

2.4. Niveles y grados de evidencia

Los niveles de evidencia, la calidad y el grado de recomendación constituyen la base de las GPC basadas en la evidencia, permitiendo al clínico valorar la investigación publicada, así como determinar su validez y aplicabilidad en la práctica clínica. Diferentes centros de elaboración de GPC, instituciones y sociedades científicas han desarrollado distintos sistemas de clasificación para evaluar y estructurar la evidencia y establecer los grados de recomendación. En la mayoría de las clasificaciones se opta por señalar unos niveles de evidencia y grado de recomendaciones que sólo tienen en cuenta los estudios sobre intervenciones terapéuticas. Actualmente hay más de 100 sistemas de clasificación para valorar la calidad de la evidencia, por lo que se está intentando unificarlos para evitar el confusionismo que se puede presentar entre las diferentes GPC (13).

 

Material y métodos

Hemos realizado una búsqueda de GPC, utilizando el término de búsqueda “pain”, limitando la búsqueda a los años 2005-2008 en los centros: Health Services Technology Assessment Texts (HSTAT) (USA), New Zealand Guidelines Group (NZGG) (Nueva Zelanda), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) (Escocia), The National Institute for Clinical Excellence works of the National Health (NI-CE), National Guideline Clearinghouse (NGC) (USA), CMA Infobase (Canada) y Primary Care Clinical Practice Guidelines (UCSF-USA).

Las GPC seleccionadas, sobre el tratamiento del dolor, se han agrupado en diferentes apartados, referenciando tablas, donde se encuentran sus principales características: niveles de evidencia, grado de recomendaciones, análisis de costes, plan de implementación, acceso libre a texto completo en la web, recomendaciones en la web y algoritmos clínicos, que facilitan su comparación. En la bibliografía se indican los enlaces para acceder a las GPC a través de Internet.

 

Resultados

El número de GPC seleccionadas ha sido de 47, de ellas 27 tienen Niveles de Evidencia y 20 disponen de grados de recomendación, 15 analizan los costes, 17 tienen plan de implementación, 34 se pueden conseguir a texto completo de forma libre a través de Internet, 46 tienen las recomendaciones en la web y 15 disponen de algoritmos clínicos.

A continuación se relacionan las diferentes GPC seleccionas por temas:

GPC en el tratamiento del dolor.

• Pain management guideline. 2006. (14) (Tabla I).

1. DOLOR CRÓNICO

• Assessment and management of chronic pain. 2007 (15), (Tabla I).

• Persistent pain management. 2005 (16), (Tabla I).

• Pain (chronic). 2007 Jul 5 (17), (Tabla I).

• Chronic foot pain. 2005 (18), (Tabla II).

• Chronic ankle pain. 2005 (19), (Tabla II).

• Chronic elbow pain. 2005 (20), (Tabla II).

• Chronic wrist pain. 2005 (21), (Tabla II).

• Chronic neck pain. 2005 (22), (Tabla II).

• Evidence-based clinical practice guideline for interdisciplinary rehabilitation of chronic non-malignant pain syndrome patients, 2005, (23) (Tabla III).

• The vulvodynia guideline, 2005, (24) (Tabla III).

• The initial management of chronic pelvic pain, 2005, (25) (Tabla III).

• Consensus guidelines for the management of chronic pelvic pain, 2005, (26) (Tabla III).

1.1. Fibromialgia

• Fibromyalgia treatment guideline 2005, (27) (Tabla IV).

• Guideline for the management of fibromyalgia syndrome pain in adults and children 2005, (28) (Tabla IV).

1.2. Dolor neuropático

• Antiepileptic drugs guideline for chronic pain, 2005, (29) (Tabla V).

• EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain, 2006, (30) (Tabla V).

• Pharmacologic management of neuropathic pain: evidence-based recommendations, 2007, (31) (Tabla V).

• The use of gabapentin and tricyclic antidepres-sants in the treatment of neuropathic pain in cáncer patients: a clinical practice guideline, 2006, (32) (Tabla V).

1.3. Dolor en la osteoartritis

• Knee pain or swelling: acute or chronic, 2005, (33) (Tabla VI).

• Ottawa Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Therapeutic Exercises and Manual Therapy in the Management of Osteoarthritis, 2005, (34) (Tabla VI).

• Osteoarthritis of the knees, 4/2007, (35) (Tabla VI).

1.4. Dolor en el Síndrome Doloroso Regional Complejo

• Complex Regional Pain Syndrome: Treatment Guidelines, 2006, (36) (Tabla VII).

1.5. Lumbalgia

• Primary care interventions to prevent low back pain in adults: recommendation statement, 2005, (37) (Tabla VIII).

• Adult low back pain, 2006, (38) (Tabla VIII).

• Low back pain, 2005, (39) (Tabla VIII).

1.6. Cefalea

• EFNS guidelines on the treatment of cluster headache and other trigeminal-autonomic cephalalgias, 2006, (40) (Tabla IX).

• EFNS guideline on the drug treatment of migraine-report of an EFNS task forcé, 2006, (41) (Tabla IX).

• Headache, 2006, (42) (Tabla IX).

• Headache-child, 2005, (43) (Tabla IX).

• Diagnosis and management of headache, 2007, (44) (Tabla IX).

• Diagnosis and treatment of headache, 2007, (45) (Tabla IX).

1.7. Opioides en el dolor crónico no oncológico

• Opioid guidelines in the management of chronic non-cancer pain, 2006, (46) (Tabla X).

• Interagency guideline on opioid dosing for chronic non-cancer pain: an educational pilot to improve care and safety with opioid treatment, 2007, (47) (Tabla X).

1.8. Técnicas intervencionistas en el tratamiento del dolor espinal crónico

• Assessment: use of epidural steroid injections to treat radicular lumbosacral pain: report of the Therapeutics and Technology Assessment Sub-committee of the American Academy of Neurology, 2007, (48) (Tabla XI).

• EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain, 2007, Citada el 10 de junio de 2008, (49) (Tabla XI).

• Guideline on diagnostic facet medial nerve branch blocks and facet neurotomy, 2005, (50) (Tabla XI).

• Guidelines for the performance of fusión procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 13: injection therapies, low-back pain, and lumbar fusión, 2005, (51) (Tabla XI).

•Interventional techniques: evidence-based practice guidelines in the management of chronic spinal pain, 2007, (52) (Tabla XI).

2. DOLOR AGUDO

• Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2005, (53) (Tabla XII).

• Assessment and management of pain: supplement, 2007, (54) (Tabla XII).

• Assessment and management of acute pain, 2008, (55) (Tabla XII).

• Acute pain management in older adults, 2006, (56) (Tabla XII).

2.1. Dolor en urgencias

• L'analgésie à l'urgence, 2006, (57) (Tabla XIII).

3. DOLOR EN PEDIATRÍA

• Guideline for the management of cáncer pain in adults and children, 2005, (58) (Tabla XIV).

• Chronic abdominal pain in children, 2005, (59) (Tabla XIV).

• Prevention and management of pain in the neonate: an update, 2006, (60) (Tabla XIV).

 

Conclusiones

Los centros de elaboración y almacenamiento de GPC permiten el acceso a un gran número de GPC, muchas de ellas disponibles a texto completo de forma libre. De esta manera Internet se constituye como una fuente rápida de obtención de información y de acceso a numerosas GPC. Al clínico corresponde la selección de la GPC que permita la resolución del problema clínico que se le presente en cada momento. En este trabajo se intenta facilitar la localización de GPC sobre el tema específico de dolor, indicando una serie de características de las distintas GPC que se enumeran, que ayuden al médico a la hora de seleccionar la GPC que más se ajuste a sus requerimientos.

 

Bibliografía

1. Neira F, Ortega JL, Martínez J, Gálvez R, De la Torre R, Torres LM. Evaluación mediante AGREE de guías de práctica clínica en dolor posoperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52: 75-80.        [ Links ]

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Dirección para correspondencia:
Fernando Reina Neira
H. U. Puerto Real (Cádiz)
e-mail: anesfer@arrakis.es
Financiación: Ninguna
Conflictos de interés: No declarados

Recibido: 01/05/2008
Aceptado: 01/07/2008