EDITORIAL

 

Opioides y dolor crónico en el paciente geriátrico. Del reto al éxito

Opioids and the chronic pain in the aged patient. From the challenge to the success

 

 

Cecilio Álamo

Catedrático de Farmacología. Universidad de Alcalá. cecilioalamo@hotmail.com

 

“..esta medicina quita totalmente el dolor,…
pero tomándose en gran cantidad ofende
porque hace letargia y despacha”

Pedanius Dioscórides

 

Es destacable el interés de la Sociedad Española del Dolor por el tratamiento del dolor en el paciente geriátrico. Diversos artículos publicados en su revista, así como algunos monográficos específicos publicados durante la última década abordan, desde distintas perspectivas, diagnóstica, socio-epidemiológica, terapéutica, etc., las peculiaridades del control del dolor en estos pacientes. En el presente número, el artículo de Mencías Hurtado y Rodríguez Hernández actualizan con claridad, rigor y brillantez el empleo de opioides en estos pacientes, sin sacrificar el necesario enfoque práctico para el clínico. El tratamiento del dolor crónico en el anciano es un reto al que el profesional sanitario debe hacer frente, por varios motivos: aumento de la población anciana, aumento del síntoma dolor con la edad, posibilidades terapéuticas para paliar el dolor. Por el contrario, existen una serie de barreras que debemos conocer para poderlas salvar: un sentido de fatalismo que hace considerar al dolor en el anciano como algo “normal”, el deseo de ser un “buen paciente” resignándose a su dolor como algo inevitable, un exceso de opiofobia en la sociedad, que traduce las consecuencias del uso “recreativo” de la heroína como algo común con el empleo médico y controlado de opioides, la necesidad de un mayor número de servicios específicos para el tratamiento del dolor, menos limitaciones financieras y la necesidad de una mejor formación de los profesionales en el uso de medidas de control del dolor en el anciano.

En efecto, la inversión de la pirámide de edad de nuestra sociedad hace que cada vez sea más frecuente en la consulta la presencia de pacientes ancianos que sufren de dolor. La prevalencia del dolor se incrementa cada década de la vida y las causas más importantes son oncológicas, pero no debemos olvidar las no oncológicas, que comienzan a partir de los 50 años, como el dolor facetario articular, que provoca problemas de espalda en un gran número de pacientes, polimialgia reumática, enfermedad de Paget, neuropatías, patología vascular periférica y coronaria, que muchas veces se excluyen de los beneficios que aportan los opioides. Pese a que este aspecto ha mejorado en los últimos años, todavía un importante porcentaje de ancianos no reciben un tratamiento adecuado del dolor. Un mal control del mismo contribuye al deterioro cognitivo, depresión y otros trastornos del humor y reduce la actividad y la calidad de vida diaria del paciente geriátrico.

Por otra parte, la edad se acompaña con mayor frecuencia de patologías comórbidas que reciben sus correspondientes tratamientos, a lo que se le suma la muy frecuente y casi siempre desacertada automedicación. Todo ello abona el campo de las posibles interacciones farmacológicas. Además, en estos pacientes pueden existir discapacidades físicas y mentales que añaden un punto importante de dificultad al diagnóstico y al tratamiento.

Las diferencias farmacocinéticas consecuentes a la edad y a las patologías presentes en cada anciano en particular pueden afectar a todos los procesos del ciclo intraorgánico del fármaco (absorción, distribución, metabolización y eliminación) y son factores a tener en consideración al inicio y durante el tratamiento. Además, existen modificaciones fisiológicas y patológicas relacionadas con la edad que pueden modificar la farmacodinamia de muchos fármacos y la de los opioides en particular. Así, el número de neuronas, ramificaciones dendríticas y sinapsis son menores en el anciano lo que se acompaña de la existencia de un déficit funcional dopaminérgico, serotoninérgico, colinérgico y gabaérgico, que hace que algunos fármacos capaces de actuar sobre estos sistemas, como atropínicos, psicoestimulantes, benzodiazepinas, puedan facilitar efectos adversos, como por ejemplo los delirios, cuando se administran con opioides.

En cualquier caso, el reto del tratamiento del dolor no es eludible, pero para hacerlo con éxito es imprescindible, como señalan los autores del trabajo que nos ocupa, el conocimiento de las peculiaridades del anciano y las de los fármacos, en este caso opioides, que vamos a emplear para su tratamiento. En este sentido es importante considerar en cada paciente, más que su edad cronológica, su edad funcional, que viene determinada por sus capacidades funcionales y por sus condiciones comórbidas.

Existe un arsenal importante de medicamentos opioides, que sin embargo difieren entre si por su potencia analgésica y perfil de efectos adversos. De forma acertada, en el artículo que nos ocupa, los autores excluyen algunos opioides que, por producir metabolitos tóxicos, como metadona, meperidina, dextropropoxifeno, no se aconseja su empleo en el anciano, sobre todo porque existen alternativas con mejor tolerabilidad. En general se considera que el anciano requiere una menor dosificación de opioides pero no debemos olvidar que esta debe ser individualizada hasta alcanzar una respuesta clínica adecuada. Pese a la mayor sensibilidad del anciano a los opioides, el empleo de una dosificación y una vía de administración adecuada, la vía transdérmica y la oral serían las preferibles, limitan los riesgos y se puede alcanzar, incluso en pacientes oncológicos, una buena calidad de vida.

El problema de las interacciones farmacológicas debe siempre tenerse en consideración, si bien ello no implica que no se deban emplear otras medidas farmacológicas para paliar el dolor y el sufrimiento que este produce. La individualización de la terapéutica en estos casos no impide, e incluso recomienda, el uso conjunto de opioides con medicación adyuvante, entre la que los antidepresivos, anticomiciales, corticosteroides, bifosfonatos, entre otros, pueden mejorar el control de algunos tipos de dolores. Asimismo, la demostrada potenciación de los opioides y de los AINE en dolor de tipo inflamatorio permite su empleo conjunto, siempre y cuando tengamos en consideración que los AINE no son agentes banales y que sus efectos adversos sobre la mucosa digestiva, conocidos y prevenidos generalmente, y sobre todo a nivel renal y cardiocirculatorio, más traicioneros por su sutileza, pueden ser especialmente graves en el anciano. En definitiva, el tipo de dolor y las funciones hepáticas y renales son la esencia de la elección del adyuvante adecuado a asociar con el opioide.

El objetivo del manejo del dolor crónico geriátrico es aliviar el dolor, más que abolirlo totalmente, y conseguir la optimización de las actividades de la vida diaria del anciano. Para ello debe utilizarse la dosis eficaz mínima, empezar con dosis bajas e incrementarlas lentamente, que aporte la mejor relación beneficios riesgos. Otras medidas complementarias de tipo físico y psicológico deben implementarse.

El empleo de opioides en el paciente geriátrico puede considerarse un reto para muchos clínicos. Sin duda la lectura del artículo de Mencías Hurtado y Rodríguez Hernández, que aparece en este número de la revista de la SED, nos ayudará a que el reto se convierta en éxito y, lo que es más importante, a mitigar el sufrimiento y mejorar la calidad de vida de nuestros ancianos.

 

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