La analgesia epidural (AE) ha sido considerada una técnica eficaz en el tratamiento del dolor agudo postoperatorio (DAP). No obstante, sus indicaciones han experimentado grandes cambios en los últimos 15 años. Diversos factores han influido en las modificaciones de los protocolos analgésicos. Entre ellos destacamos:

En este número, Tejedor Navarro y cols. ¹ publican un estudio retrospectivo sobre la eficacia y los efectos adversos de la AE en la prostatectomía radical laparoscópica. Concluyen que, a pesar de una excelente analgesia, la elevada incidencia de bloqueo motor (30 %) desaconseja la analgesia epidural como primera opción en este tipo de intervención quirúrgica.

El metanálisis más reciente sobre el impacto de la analgesia epidural en los resultados quirúrgicos ², que incluyó a 9.044 pacientes, registró una disminución de la mortalidad en el grupo epidural frente a la analgesia sistémica de 3,1 vs. 4,9 %, (OR, 0,60; 95 % CI, 0,39-0,93). La analgesia epidural disminuyó significativamente la incidencia de arritmias, depresión respiratoria, atelectasias, neumonía, íleo, náuseas y vómitos postoperatorios, acelerando la recuperación del tránsito intestinal. No obstante, se registró mayor incidencia de hipotensión (8,8 vs. 2,3 %), prurito, bloqueo motor y retención urinaria.

Estos resultados aportan información relevante a la hora de valorar el riesgo-beneficio de la indicación de la analgesia epidural, pero no analizan los resultados por procedimiento quirúrgico, con lo que es posible que estas ventajas no se apliquen a todas las intervenciones. Estudios anteriores ^{3) (4} no demostraron impacto de la AE en la mortalidad. Las controversias en los resultados se basan en la dificultad de diferenciar en las grandes bases de datos, la anestesia neuroaxial de la anestesia/analgesia epidural intra y postoperatoria. Otro factor que puede influir es el porcentaje de epidurales no funcionantes ⁵ (13-32 %), que se incluyen en los estudios. Hay que tener en cuenta la progresiva disminución de la mortalidad y de las complicaciones postoperatorias, como la neumonía, que precisan de estudios en poblaciones muy numerosas para poder demostrar impacto en los resultados. Finalmente, hay que considerar que es difícil aislar los efectos de la analgesia postoperatoria de otros aspectos relacionados con la técnica quirúrgica, la práctica clínica, el tipo de seguimiento analgésico o los factores organizativos. Por ello, demostrar el impacto de los distintos tipos de analgesia en los resultados finales del proceso quirúrgico es un tema complejo y multifactorial ⁶.

Se ha demostrado que la AE es la más efectiva en la reducción del dolor dinámico y del íleo postoperatorio en cirugía abdominal mayor ⁷. También es la que ofrece mejores resultados en la cirugía abierta del aneurisma de aorta abdominal ⁸. Un estudio reciente del grupo multinacional europeo, PAIN-OUT ⁹, sobre una base de datos de más de 30.000 pacientes, concluye que la AE proporciona mejor calidad analgésica que la analgesia sistémica en la cirugía abierta. En cambio, en la cirugía laparoscópica retrasa la recuperación por la disminución de movilidad del paciente. El estudio de Hubner y cols. ¹⁰ en cirugía colorrectal laparoscópica corrobora estos resultados. Por ello, en la actualidad, la AE no se recomienda en los abordajes laparoscópicos de los programas de recuperación intensificada ¹¹. Se proponen otras alternativas que han demostrado menos efectos secundarios, como la analgesia multimodal incluyendo la analgesia intravenosa controlada por el paciente con bajas dosis de opioides a demanda, o bloqueos de la pared abdominal (TAP), guiados por ecografía, o infiltración de la herida quirúrgica.

En cirugía urológica y ginecológica abierta, con incisiones infraumbilicales o lumbotomías, con estancias hospitalarias cortas y bajas demandas analgésicas, tampoco se recomienda la analgesia epidural, que produciría más riesgos que beneficios ^{12) (13}. En la nefrectomía y el implante renal, el bloqueo TAP proporciona una buena analgesia postoperatoria, disminuyendo el consumo de opioides ¹⁴.

En la cirugía torácica, los abordajes mínimamente invasivos y la retirada precoz de drenajes torácicos han influido también en los cambios de las pautas analgésicas. En la toracotomía, la AE comparte indicación con el bloqueo paravertebral (BPV). En la toracoscopia vídeo-asistida ¹⁵ (VATS), el BPV o el bloqueo intercostal son las pautas analgésicas más recomendadas.

En las artroplastias de cadera y rodilla (PTR, PTC), numerosas opciones de analgesia regional están desbancando a las técnicas epidurales ya que, a igual calidad de analgesia para la rehabilitación precoz, presenta menos efectos secundarios y menos riesgos ¹⁶. El bloqueo femoral ¹⁷ con o sin bloqueo del nervio ciático, el bloqueo del plexo lumbar, el bloqueo del canal de los aductores y la analgesia intrarticular son las principales alternativas.

En el estudio de Tejedor Navarro y cols. ¹ destaca el porcentaje elevado de bloqueo motor (30 %). Este es un dato que se asocia a los catéteres epidurales lumbares. En 2009, el estudio de Königsrainer y cols. ¹⁸ demostró que el abandono de la inserción lumbar del catéter epidural en favor de la inserción torácica (alta o baja) redujo la incidencia de bloqueo motor de un 14,7 a un 5,1 %. Estudios posteriores han corroborado estos datos ¹⁹, por lo que en la actualidad no se recomienda la analgesia epidural lumbar, excepto en obstetricia. Otro factor que puede contribuir a la elevada incidencia de bloqueo motor es el uso de una perfusión continua en lugar de la modalidad controlada por el paciente (PCA), que permite individualizar el tratamiento, adaptándose a las necesidades analgésicas de cada paciente, disminuyendo dosis y efectos secundarios ²⁰.