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INTRODUCCIÓN
La prevalencia del dolor crónico en la población general es de en torno al 20 %. Alrededor del 30 % de los pacientes con dolor crónico presentan dolor persistente, a pesar de un correcto tratamiento 1. Los pacientes con dolor persistente suelen recurrir a la automedicación para tratar su dolor, con las consecuencias que pueden derivarse de ello en cuanto a mal control, efectos adversos y los riesgos de interacciones 2.
El porcentaje de pacientes con dolor crónico persistente es especialmente alto en los casos de dolor neuropático. El tratamiento eficaz del dolor neuropático sigue siendo una necesidad clínica insatisfecha, con menos del 50 % de los pacientes logrando un alivio sustancial del dolor con los medicamentos actualmente recomendados. Además, los efectos adversos asociados con los medicamentos habitualmente utilizados limitan su utilidad clínica 3. Es por lo tanto necesario explorar otras opciones de tratamiento con diferentes modos de acción y distintas dianas farmacológicas.
El cannabis medicinal ha sido promovido por los medios de comunicación, por la industria y por la opinión pública en general. De esta manera, la planta del cannabis y los medicamentos a base de cannabis (CbM) han pasado por alto los estudios tradicionales basados en evidencia, y han sido legalizados en un número creciente de países sin pasar por el camino habitual de aprobación de medicamentos 4.
Sin embargo, el uso de cannabis medicinal aún es muy cuestionado, debido a que sigue habiendo una falta de evidencia sólida sobre su eficacia y seguridad 5. La comunidad médica debe conocer la evidencia actual al respecto para poder asesorar de manera competente a los pacientes. Los objetivos de este artículo son los siguientes: exponer una revisión de la situación actual de la evidencia, de los obstáculos encontrados (con las diferentes alternativas para conseguir esta evidencia) y de los posicionamientos de las respectivas sociedades del dolor respecto a la utilización del cannabis medicinal para el tratamiento del dolor.
MATERIAL Y MÉTODOS
Realizamos una búsqueda selectiva en PubMed con los términos de búsqueda ("Metanálisis" Y "Revisión sistemática" Y "dolor crónico" Y "cannabis") para hacer una revisión de las revisiones sistemáticas y metanálisis más recientes.
Aunque la IASP categoriza desde 2019 el dolor crónico en nueve categorías 6, con un objetivo didáctico utilizaremos los términos clásicos de dolor oncológico y no oncológico para analizar la evidencia existente sobre el uso de cannabis para el tratamiento del dolor.
DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
La primera revisión sistemática sobre la eficacia del cannabis en dolor crónico no oncológico data de 2011. En dicho trabajo, Lynch y cols.7 analizan en un total de 18 trabajos la efectividad analgésica del cannabis para el tratamiento de dolor neuropático, fibromialgia o artritis reumatoide, encontrando una eficacia modesta en sus conclusiones. En la misma línea, Chang y cols. realizan una revisión narrativa en 2021 englobando 151 artículos, encontrando una evidencia a favor para el uso de cannabis en este contexto pero cuantificada como débil (GRADE)8. En estudios como el de Fisher y cols., de 2021, se pone de manifiesto una vez más la escasez de estudios de calidad, y que con la evidencia disponible no es aconsejable recomendar con confianza el uso de cannabis medicinal en dolor crónico no oncológico 9.
DOLOR NEUROPÁTICO
La revisión realizada para la Cochrane por Mücke y cols., en 2018, evalúa la evidencia existente del cannabis medicinal para el dolor neuropático en adultos. Una vez más se confirma la falta de estudios de calidad (aceptándose solo 16 estudios del millar preseleccionado) 10. Se concluye que existe incertidumbre sobre la evidencia de los cannabinoides como tratamiento del dolor neuropático. Es quizá por ello que las guías de manejo de dolor neuropático de las sociedad canadiense o europea recomiendan el uso de cannabis como tercera o cuarta línea de tratamiento 11. Finalmente se puede concluir que, aunque en promedio se habla de mejoras en el VAS de hasta el 30 % 12, la evidencia de calidad baja o muy baja para su eficacia, efectos adversos y duración en el tiempo, no se puede recomendar el uso de cannabis como tratamiento de primera línea, reservándose para casos refractarios 13.
DOLOR ONCOLÓGICO
El primer estudio sobre la utilidad del cannabis en dolor oncológico data de 1975. Los estudios preclínicos sugieren claros beneficios analgésicos mediados por: la inhibición de la liberación de neurotransmisores presinápticos, por la modificación de la excitabilidad postsináptica, por la activación de las vías inhibitorias descendentes y por la reducción de la neuroinflamación. Sin embargo, existe escasa evidencia para la recomendación y la traslación de sus resultados a la clínica, según varios metanálisis 6. A pesar de la utilidad potencial del cannabis como ahorrador de mórficos en plena epidemia de opioides, y con un aumento de la prevalencia del dolor oncológico (debido en parte a la mejoría de los tratamientos y por tanto de la supervivencia), los estudios actuales carecen de la calidad y por tanto de la evidencia necesaria para arrojar resultados concluyentes 14.
POSICIONAMIENTO DE LAS DIFERENTES SOCIEDADES DEL DOLOR
En 2014, la Sociedad Canadiense del Dolor recomendó los cannabinoides como opción de tratamiento de tercera línea en el tratamiento del dolor neuropático crónico 15. En 2018, el Grupo de Trabajo de la Federación Europea del Dolor (EFIC) declaró que los MBC/CM pueden considerarse como terapia de tercera línea para el dolor neuropático crónico 16. Esta recomendación fue adoptada por la Sociedad Alemana del Dolor en el documento de posición del 2019 17.
En 2020, el National Institute for Health Care Excellence (Reino Unido) recomendó que no se debía iniciar el tratamiento con cannabinoides para el dolor neuropático por falta de evidencia 18. En 2020, el capítulo francés de la IASP y la Sociedad Francesa de Neurología concluyeron que no había pruebas concluyentes para el uso de cannabinoides (nabiximols oromucosos, THC oral) en el dolor neuropático debido a la gran cantidad de ensayos de alta calidad que arrojaron resultados negativos 19. En marzo de 2021, la IASP emitió una declaración de que, en ese momento, no se podía respaldar el uso de cannabinoides para el tratamiento del dolor debido a la falta de evidencia de investigaciones de alta calidad. Añadía también que no se podían descartar las experiencias vividas por personas con dolor que se habían beneficiado del uso de cannabinoides 20.
PRINCIPALES OBSTÁCULOS PARA CONSEGUIR EVIDENCIA
Problemas regulatorios
En primer lugar, hasta diciembre del 2020 el cannabis estuvo en la lista IV de la Convención sobre drogas de 1961, un espacio reservado para las sustancias más perjudiciales y sin potencial médico reconocido. Esta circunstancia ha dificultado, ralentizado y encarecido durante muchos años la realización de ensayos clínicos debido a los problemas regulatorios con una sustancia ilegal hasta esa fecha. Es por ello que, hasta hace poco, los resultados de los estudios sobre seguridad y eficacia, que se han publicado en su mayoría, no son extrapolables al paciente con dolor, al haber sido obtenidos los datos de poblaciones que utilizaban el cannabis para uso recreativo.
En este entorno regulatorio, la dificultad de obtención de las muestras dificultó la realización de ensayos clínicos con tamaños muestrales adecuados y con una duración prolongada.
Múltiples sustancias con propiedades medicinales
En la planta del cannabis medicinal existen más de 450 sustancias activas medicinales con posible interacción sinérgica entre ellas. Entre los cannabinoides existen 11 familias, con un total de más 110 cannabinoides, siendo cuantificables en laboratorios convencionales alrededor de 25. El cannabis medicinal supone, por lo tanto, un reto para la realización de ensayos clínicos convencionales en donde se estudia una única molécula, de la cual se conoce su dosis exacta.
Heterogeneidad en los ensayos clínicos aleatorizados (ECA)
Los ECA publicados hasta el momento varían considerablemente en el tamaño y las características de la población, tipo de dolor, los cannabinoides administrados (que van desde la planta de cannabis hasta el Δ9-trans-tetrahidrocannabinol [THC] sintético), dosis y proporciones de los componentes principales THC y CBD, vía de administración, duración del tratamiento (horas a meses) y medidas de resultado primarias 21.
CONCLUSIÓN
Existe evidencia terapéutica para el uso analgésico de cannabis, pero de baja calidad y enormemente heterogénea. Podemos concluir con alta o moderada calidad de evidencia que el uso de cannabinoides se asocia a una mejoría pequeña o muy pequeña del dolor, de la capacidad física y de la calidad del sueño en pacientes con dolor crónico 22.
Son necesarias más líneas de investigación sobre receptores CB2 agonistas selectivos23, CB1 periféricos restrictivos o inhibidores de la FAAH 24, junto con estudios clínicos de calidad, para que las futuras guías clínicas puedan responder con seguridad, sobre la ruta y la indicación más conveniente para el uso de cannabis medicinal en el tratamiento del dolor crónico.
