ORIGINAL

 

Propuesta de un método para la valoración médico legal del perjuicio estético por cicatrices

A proposal for a method of forensic medical evaluation of the aesthetic damage of scarring

 

 

F. Rodes Lloret¹, L.D. Sánchez Navas², F. Borrás Rocher³, M. Pastor Bravo⁴ y Z. Cañete de Silva⁵

¹Médico Forense. Jefe de Servicio de clínica médico forense. Instituto de Medicina Legal de Alicante
²Médico traumatólogo. Hospital Universitario de San Juan de Alicante
³Profesor titular de universidad. Universidad Miguel Hernández de Elche
⁴Médico forense. Instituto de Medicina Legal de Alicante. Profesora asociada de la Universidad de Alicante
⁵Licenciada en Derecho.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Una de las principales actividades en el ámbito médico forense es la valoración del perjuicio estético. Son diferentes los métodos recogidos en la literatura para efectuar esta valoración, pero sólo tres son dirigidos exclusivamente al daño estético ocasionado por cicatrices.
Proponemos en este trabajo un método para la valoración médico legal del perjuicio estético por cicatrices: inicialmente se valoran y puntúan tres parámetros: zona del cuerpo donde está la cicatriz, longitud en centímetros y distancia a la que se ve la cicatriz. Cada uno de estos parámetros se pondera de forma diferente en la valoración global del perjuicio estético. El resultado podrá incrementarse o reducirse en función del grado de deformidad y del color de la cicatriz, aplicando una tabla cruzada. La puntuación final (sobre 100) se puede dividir por dos para asimilarla al RD Legislativo 8/2004 que contiene el baremo, actualmente vigente para la valoración de secuelas de un accidente de tráfico.

Palabras clave: Cicatriz. Método para la valoración médico legal del perjuicio estético por cicatrices. Perjuicio estético.

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ABSTRACT

One of the main activities in the medical forensic area is the evaluation of aesthetic damage. There are different methods reported in the literature to perform this evaluation, but only three are intended solely for the aesthetic damage caused by scarring.
We propose, in this paper, a method for evaluation the damage forensic aesthetic scars: initially three parameters are evaluated and given a numerical value: the area of the body, the length in cm and distance at which the scar is seen. Each of these parameters is pondered differently in the overall evaluation of aesthetic damage. The result may be increased or decreased depending on the degree of deformity and scar color, applying a crossed table.
The final result (out of 100) can be divided by two to assimilate the RDL 8/2004 containing the scale, currently applicable to the assessment of the consequences of an accident.

Key words: Scar. Method for evaluating the damage of forensic aesthetic scars. Aesthetic damage.

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Introducción

¿Qué se entiende por daño o perjuicio estético? El diccionario de la lengua española de la Real Academia Española¹ recoge las siguientes acepciones:

- Dañar: causar detrimento, perjuicio, menoscabo, dolor o molestia.

- Perjudicar: ocasionar daño o menoscabo material o moral.

- Estética: armonía y apariencia agradable a la vista, que tiene alguien o algo desde el punto de vista de la belleza.

Por lo que podríamos definir el daño o perjuicio estético como: "aquel menoscabo en la armonía y apariencia agradable a la vista de una persona".

Si como vemos, dañar es causar perjuicio y perjudicar es ocasionar daño, utilizaremos de forma indistinta en el presente trabajo los términos "daño estético" y "perjuicio estético".

Dentro de las reparaciones por daños y perjuicios, el daño estético está adquiriendo cada vez más importancia. Progresivamente se tiende a considerar la necesidad de reparar toda alteración que lo afecte, bajo el criterio del resarcimiento integral del daño².

Alonso³ define el perjuicio estético como: "toda irregularidad física o alteración corporal externa, visible y permanente que suponga fealdad ostensible a simple vista". Este autor señala que a estas características se le debe añadir una de vital importancia y es que así lo sienta el afectado, cuyo sentimiento de afectación será la base del daño y por tanto del perjuicio.

Hinojal y Rodríguez⁴ lo expresan como: "cualquier cicatriz y alteración asimilable, modificación morfológica, pérdida de sustancia de un órgano o de una estructura anatómica (diente, oreja, ojo), con o sin repercusión funcional que modifica el estado anterior disminuyendo la belleza o agravando la fealdad".

Fernández⁵ por su parte señala que la definición de daño o perjuicio estético debe incluir los siguientes elementos estructurales: afeamiento, un menoscabo del estado estético (apariencia física) anterior añadiendo que ese afeamiento ha de ser permanente y perceptible por los sentidos desde el punto de vista de un tercer observador.

El daño estético se caracteriza por ser un daño visible, un daño objetivable, un daño de apreciación subjetiva, un daño cuya valoración se extrae del conjunto de circunstancias individuales del lesionado y un daño permanente⁶.

Un daño visible porque ha de ser evidente a la vista de los demás. La alteración, bien anatómica, bien funcional, ha de ocasionar una disminución o pérdida de la capacidad de atracción de la persona que la sufre. Podríamos preguntarnos: ¿constituye perjuicio estético una cicatriz en la planta del pie o en el cuero cabelludo de una persona sin alopecia? Evidentemente cuanto más a la vista esté la parte del cuerpo afectada, mayor será el daño que la imagen externa del lesionado está sufriendo.

Caracterizado por su visibilidad, el perjuicio estético -su existencia- se aprecia fácilmente, pero, en cambio, su valoración se realiza con dificultad, pues son muchos los problemas que giran en torno a él⁷.

A diferencia de otros daños como el psíquico, el dolor, el sufrimiento, etc., el perjuicio estético debe poder ser apreciado durante la exploración. Por eso es objetivable: cualquier observador ha de ser capaz de apreciar el daño, ha de estar a la vista.

Sánchez y Hernández⁸ afirman que ha de ser un daño objetivable por el observador y por tanto mensurable y valorable.

Hemos referido que el daño es objetivable ya que "se ve, pero la dificultad surge al tener que cuantificarlo para que sea susceptible de indemnización. Es evidente que para la víctima "su" perjuicio estético es de lo más significativo e importante y, frente a ello, una tercera persona lo valorará de forma distinta⁹.

La valoración de la repercusión que el daño produce sobre la estética en la persona sujeta a valoración es una apreciación totalmente subjetiva: una pequeña cicatriz en un brazo que para un perito médico de una compañía de seguros puede no ser muy antiestética puede sí serlo para un juez y probablemente lo sea mucho para el propio afectado.

La valoración, en definitiva, del perjuicio estético es absolutamente subjetiva y dependerá en cada caso por el juzgador la apreciación de en qué categoría de perjuicio estético corresponde encuadrar al sufrido por la víctima⁹.

La calificación del perjuicio estético está afectada por una triple subjetividad: la del lesionado (su propia vivencia), la del perito médico, que lo objetiva sin dejarlo de personalizar, y la del juez que, en definitiva, lo valora⁷.

Es tal la complejidad de esta apreciación subjetiva que la valoración se acaba convirtiendo realmente en el grado de impacto emocional o percepción de la pérdida de belleza que tiene la persona que la valora^10,11.

Como afirma Alonso¹², el concepto de estética no es igual para todas las personas en función de la edad, sexo y su entorno. Además, hemos pasado de una época en la que casi no tenía importancia a otra en la que lo estético no solo está sobrevalorado sino que se considera indispensable³.

Medina⁷ opina que mientras que la valoración del perjuicio funcional (psicofísico) tiene un carácter objetivo y absoluto, la del perjuicio estético, sin negar la objetividad de su base, tiene un carácter subjetivo y relativo. Por eso, la valoración médica de una concreta lesión permanente es igual, cualquiera que sea el lesionado que la sufra y su valoración económica es también igual en todos los que la tengan y tengan la misma edad, siendo ésta la única que marca las diferencias, en atención a la previsión estadística de su duración. En cambio, la ponderación del perjuicio estético conlleva por esencia una cierta carga de subjetividad y relativismo, pues, afirmada su existencia, su valoración está condicionada por una serie de variables marcadas por la necesidad de contemplar a la persona que lo sufre en relación con el entorno en que se inserta, siendo particularmente relevante el dato de su profesión y el desenvolvimiento de su vida de relación.

Es inevitable cierto grado de subjetividad en la realización de esta operación de graduación del perjuicio estético porque no existen parámetros objetivos que permitan aplicarlos de forma invariable a todos los casos⁹.

Dado que la subjetividad es implícita al daño estético, es necesario, al igual que en el resto de los daños extrapatrimoniales, poseer un método de valoración justo y equitativo que permita determinar con la mayor igualdad posible entre todos los lesionados la importancia de la pérdida de belleza⁶.

Ante una misma cicatriz hipertrófica de 3 cm en la cara tras una herida por un cristal de un vehículo que ha sufrido un accidente de tráfico, ¿sufren el mismo perjuicio estético un joven de 20 años y un anciano de 80? ¿Y una mujer de 45 años y un hombre de la misma edad? ¿Y un conserje de un colegio y un presentador de televisión?.

Se trata de un daño permanente. El daño estético debe ser valorado y reparado únicamente cuando se ha producido la consolidación médico-legal y ya es definitivo^6,13.

Esta valoración deberá realizarse cuando el daño sea definitivo, siempre y cuando ese periodo no exceda de los límites de lo permisible. Lo normal, para Alonso³, es esperar de seis meses a un año, que es el tiempo en que suelen estabilizarse las cicatrices y deformaciones, aunque en los casos de lenta y larga evolución puede hacerse una evolución estimada en el tiempo.

Sin embargo, como afirma Criado⁶, en la práctica, ante lesiones de poca gravedad como las cicatrices, cuya estabilización lesional no se debería realizar antes de los seis meses (e incluso doce) se realiza una valoración pronóstica en un plazo inferior para no prolongar en exceso el periodo de consolidación médico-legal.

Si no hay otras lesiones de importancia, la valoración de una cicatriz se podrá efectuar en un plazo de unas seis semanas desde la producción de la lesión original y ya podrá detectarse en ese momento cómo va a ser la evolución de la misma teniendo en cuenta los factores pronósticos de la buena o mala evolución de una cicatrización como son: dirección de las líneas de tensión cutáneas, afrontamiento de los bordes, región corporal, etc.^14,15.

Partiendo de la base de que el perjuicio estético no es exclusivamente el producido por cicatrices, los principales métodos recogidos en la literatura especializada para valorar el daño/perjuicio estético son:

 

Métodos para valorar el daño/perjuicio estético en cualquier parte del cuerpo

Bermúdez² propone la "fórmula para el cálculo del daño estético causado por cicatrices en cualquier parte del cuerpo".

Thierry-Nicourt clasifican el daño estético según una escala numérica de 1 a 7, en función de la intensidad del mismo.

Barrot¹⁶ introdujo su método en Francia, para facilitar la traducción económica del daño estético. Se basa en el anterior y transforma los siete grados de la escala en un porcentaje. Cada cifra porcentual se multiplica por el salario mínimo interprofesional a fin de obtener el montante económico.

Pérez Pineda y García Blázquez M¹⁷ proponen el "método de las distancias del daño estético del cuerpo", el cual establece una escala semicuantitativa basada en el grado de percepción por parte del observador. Da una puntuación entre 0 y 10, que puede extrapolarse al sistema de valoración de daños del Real Decreto Legislativo 8/2004¹⁸ actualmente vigente en España para accidentados por tráfico. Pérez Pineda y García Blázquez B¹⁹ señalan que esta puntuación no da sentido del conjunto del defecto estético, pero sirve a modo orientativo, para estandarizar los criterios y así permitir que lesiones similares reciban igual o aproximado trato.

Aso y Cobo²⁰ proponen el "método basado en el análisis de la impresión o del impacto del perjuicio estético (AIPE)" para valorar el daño estético en cualquier parte del cuerpo y establecen tres tablas:

- Tabla AIPE. 1: guía esquemática para el análisis de la impresión o del impacto del perjuicio estético.

- Tabla AIPE. 2: para la valoración de la categoría del perjuicio estético.

- Tabla AIPE. 3: para la valoración del nivel del impacto en cada categoría.

Con la "escala para la valoración del daño estético" de Pérez Pineda y García Blázquez M¹⁷ se obtiene una puntuación sobre una escala de 50 puntos como máximo. Esta escala valora el lugar de la lesión, el sexo, la edad, la profesión y las características de la secuela.

El "método Rechard" se basa en dos tipos de criterios: subjetivos (factores sociales/escolares, factores familiares, y estado anterior estético) y objetivos (superficie corporal, superficie corporal afectada, zona del cuerpo afectada, edad, sexo y distancia de percepción visual)³.

 

Métodos para valorar el daño/perjuicio estético en cualquier parte del cuerpo excepto la cara

El "coeficiente estético dinámico del cuerpo excepto de la cara", propuesto por Fernández e Hinojal²¹ y Rodríguez e Hinojal²² clasifica primero las alteraciones dinámicas en visibles (cojeras, amputaciones...) y no visibles aunque perceptibles olfativa o auditivamente (disartria, fístula intestinal externa, ocena, halitosis, ano contranatura...). Este método establece dos tipos de variables: objetivas y subjetivas. El coeficiente de daño estético dinámico del cuerpo excepto la cara se obtiene del producto de las variables objetivas (sexo, edad, nivel cultural, estado civil), máximo 20 puntos, por las variables subjetivas (máximo 5 puntos), con lo que el resultado oscilará entre 0 y 100 puntos.

El "coeficiente estético estático del cuerpo excepto de la cara" propuesto por los mismos autores^21,22 se obtiene del producto del coeficiente de localización (situación, dirección con relación a los pliegues naturales), máximo 10 puntos, por el coeficiente de identificación (dimensión, relieve, color, y caracteres particulares de agravación como edad, sexo, quemaduras, alteraciones tróficas, queloides) máximo 10 puntos, con lo que el resultado oscilará entre 0 y 100 puntos.

 

Métodos para valorar el daño/perjuicio estético en la cara

El "método de las distancias del daño estético para cicatrices en la cara" es el más difundido y utilizado para valorar el daño estético de la cara producido por cicatrices⁶.

El "coeficiente del daño estético para cicatrices en la cara" se utiliza para evaluar el daño estético que ocasionan las cicatrices localizadas en la cara²³.

 

Métodos para valorar el daño/perjuicio estético ocasionado por cicatrices

Solo tres de los anteriores métodos de valoración son de aplicación exclusiva a cicatrices.

La "fórmula para el cálculo del daño estético causado por cicatrices en cualquier parte del cuerpo", propuesta por Bermúdez², valora variables como la longitud y anchura de la cicatriz, la localización de la misma, estableciendo para ello cinco zonas y ordenándolas de mayor a menor visibilidad (nariz y labios serían de máxima visibilidad y pie y hueco axilar de mínima visibilidad), su relación con pliegues y arrugas y características de la cicatriz: aspecto, superficie y color. Este autor añade en la valoración del daño ocasionado por las cicatrices factores como el sexo, la edad y el estado anterior.

El "método de las distancias del daño estético para cicatrices en la cara" propuesto por Rouge et al²⁴ establece unos criterios descriptivos, valorándose tanto la localización de la cicatriz (centro-faciales o periorificiales y laterales u ocultas por el cuello cabelludo) como sus características: existencia de cicatriz o deformidad, coloración, relieve, deformación por modificación de la armonía o relieve de la cara y ulceración y un criterio normativo, entendiendo por tal la distancia a la que se percibe la cicatriz. Recomiendan examinar al paciente primero a 50 cm (distancia íntima) y posteriormente a 3 metros (distancia social). Una vez valorada la cicatriz según estos criterios se traslada a la tabla correspondiente que recoge 7 grados de daño estético.

El "coeficiente del daño estético para cicatrices en la cara" se utiliza para evaluar el daño estético que ocasionan las cicatrices localizadas en la cara²³. Multiplica el coeficiente de localización (máximo 10 puntos) por el coeficiente de identificación (máximo 10 puntos), con lo que el resultado oscilará entre 0 y 100 puntos. Para calcular el coeficiente de localización evalúa los siguientes factores: topografía (divide la cara en 4 zonas), afectación de orificios, dirección con relación a los pliegues naturales y alteración de la mímica. El coeficiente de identificación toma en cuenta los siguientes factores: dimensión, forma, relieve y color. Es un método complejo de manejar cuando coexisten varias cicatrices^3,25.

 

Propuesta de un método para la valoración del daño/perjuicio estético ocasionado por una cicatriz

Proponemos, a continuación, un método para la valoración del daño/perjuicio estético ocasionado por una cicatriz, teniendo en cuenta unas normas generales de aplicación:

- El método sólo es aplicable cuando se trata de una única cicatriz.

- Se valoran tres parámetros (Tabla 1):

- Zona del cuerpo donde está la cicatriz.

- Longitud de la cicatriz en cm.

- Distancia a la que se ve la cicatriz.

 

 

- Cada uno de estos parámetros se pondera de diferente forma en la valoración final del daño estético de la cicatriz (Tabla 1), de la siguiente forma:

- Zona del cuerpo donde está la cicatriz: 70% (máximo 70 puntos).

- Longitud de la cicatriz en cm: 10% (máximo 10 puntos).

- Distancia a la que se ve la cicatriz: 20% (máximo 20 puntos).

TOTAL: 100% (máximo 100 puntos).

- La puntuación resultante (sobre 100) se lleva a la Tabla 2 que valora dos parámetros (incrementando o reduciendo la puntuación obtenida):

- Deformidad de la cicatriz:

- No deformidad.

- Ligera deformidad.

- Moderada deformidad.

- Gran deformidad.

- Intensa deformidad.

- Color de la cicatriz:

- No destaca.

- Destaca ligeramente.

- Destaca moderadamente.

- Destaca mucho.

- Destaca intensamente.

 

- Como la puntuación obtenida es sobre un máximo de 100, se puede dividir el resultado entre dos y de esta manera se obtiene la valoración según el Real Decreto Legislativo 8/2004¹⁸ (Tabla 3).

 

 

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Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

 

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Dirección para correspondencia:
Fernando Rodes Lloret
Instituto de Medicina Legal de Alicante
Palacio de Justicia de Benalúa
Avda. Aguilera 53. 03007 Alicante
E-mail: fernando.rodes@gmail.com

Fecha de recepción: 2.Nov.2012
Fecha de aceptación: 27.Feb.2013