NOTAS CLÍNICAS

Reacción aguda local tras infiltración intraarticular con Synvisc (Hylan GF 20).
A propósito de dos casos

Acute local reaction to intra-articular infiltration with Synvisc (Hylan GF20).
About two cases

E. Noáin, J.J. Usoz, J. J. Sánchez-Villares, P.J. Lasanta, F.J. González Arteaga

INTRODUCCIÓN
El ácido hialurónico (AH) es un componente del líquido sinovial al cual se le atribuyen funciones como lubrificador, amortiguador de la transmisión de cargas a través de las superficies articulares y propiedades antiinflamatorias y antinociceptivas¹. En pacientes afectos de artrosis su concentración y peso molecular en el líquido sinovial se encuentra disminuida, motivo que ha llevado a pensar que su utilización sería beneficiosa. A pesar de las numerosas publicaciones, algunas poco fiables, su eficacia real es controvertida y hacen falta mejores estudios para aceptar como válidas las propiedades que se le atribuyen. Sus efectos secundarios son escasos, habiéndose descrito reacciones inflamatorias agudas transitorias tras su administración, que conviene reconocer para tratarlas de forma adecuada y hacer un diagnóstico diferencial con una artritis séptica secundaria.

CASO CLÍNICO
El primer caso se trata de una mujer de 54 años sin antecedentes personales de interés con gonartrosis derecha incipiente. Tratada hace un año con tres infiltraciones intraarticulares de AH (Synvisc“) y alivio parcial, comienza de nuevo otra tanda de infiltraciones. A las tres horas de la segunda infiltración presenta de forma progresiva dolor, aumento de volumen, calor local y empastamiento de la rodilla desde el tercio distal de muslo con cojera importante y fiebre de 38º C. Acude al Servicio de Urgencias donde se realiza un hemograma que muestra 10.300 leucocitos (83,7% NE), VSG 50 en 1ª hora y PCR de 1,51 mg/dl. Se realizan hemocultivos y artrocentesis de 110 cc de líquido articular amarillento, espeso con abundante sobrenadante tomando muestras para cultivo y análisis bioquímico. Ante la sospecha de reacción inflamatoria al AH se administra una inyección intraarticular de glucocorticodes con anestésico local, aplicación de hielo y diclofenaco 50 mg oral/8h. Sin descartar por completo la posibilidad de una artritis séptica se inicia tratamiento endovenoso con levofloxacino 400 mg/24h. A las 6 horas de la inyección corticoidea la paciente se encuentra prácticamente asintomática y afebril por lo cual se suspende el tratamiento antibiótico dándose el alta al día siguiente. A los tres días se encuentra libre de dolor con movilidad completa y sin derrame articular. A los 10 días tanto el cultivo del líquido articular como los hemocultivos fueron negativos. No se observaron microcristales en liquido articular.
El segundo caso se trata de una mujer de 72 años de edad afecta de gonartrosis derecha que inicia tratamiento con infiltraciones de Synvisc“. A los 4 días de la tercera infiltración comienza con febrícula, dolor, aumento de volumen y calor en la rodilla. Se realiza artrocentesis obteniéndose 60 cc de líquido articular amarillento, turbio con 11.250 leucocitos y ausencia de cristales. En el hemograma presenta leucocitosis de 11.300. Se coloca un vendaje compresivo y se inicia tratamiento con AINES y cloxacilina 500 mg/8h durante una semana suspendiéndose dada la mejoría clínica y siendo el cultivo de líquido articular negativo.

DISCUSIÓN
La artrosis es un deterioro progresivo del cartílago articular, cuyas consecuencias en cuanto a dolor y limitación funcional suponen un creciente problema de salud por todos conocido. Una alternativa a los antiinflamatorios es la creciente utilización sobre todo en rodilla de sustancias denominadas condroprotectoras. La viscosuplementación con AH intraarticular pretende obtener un efecto antiinflamatorio, anabólico, analgésico y condroprotector¹. El AH es una cadena de polisacáridos producida por los sinoviocitos tipo B y que se encuentra disminuido en la rodilla artrósica tanto en cantidad como en tamaño de la molécula². Se obtiene bien de cresta de gallo o por bioingeniería y las pautas habituales son de tres infiltraciones espaciadas por una semana. Los efectos secundarios son escasos en torno al 1%, siendo la mayoría transitorios y de poca importancia. Lo más frecuente son reacciones locales en el punto de inyección que se han relacionado con su administración extraarticular accidental³. Otras menos frecuentes y difíciles de valorar son calambres o picores. No hay que olvidar la potencial artritis séptica con puerta de entrada en el punto de inyección, que aunque muy infrecuente no debe pasar por alto las adecuadas medidas de esterilidad del procedimiento. Está desaconsejado su uso en pacientes alérgicos al huevo o las aves.
Se han descrito tras la infiltración de AH crisis de pseudogota^4,5 y reacciones inflamatorias más llamativas con afectación del estado general, fiebre, derrame articular, tumefacción y calor local que se producen en un tiempo relativamente corto tras la inyección y que pueden confundirse con una artritis séptica⁶. Los parámetros sanguíneos suelen mostrar una leucocitosis variable con desviación izquierda, elevación de la velocidad de sedimentación y proteína C reactiva. Estas reacciones pueden producirse desde la primera infiltración pero se han descrito también en pacientes que ya han recibido tandas anteriores del tratamiento completo⁷. La diferencia respecto a la artritis séptica es más fácil si se presenta en un intervalo corto tras su administración y la buena respuesta a la administración intraarticular de corticoides como sucedió en el primer caso presentado. En ocasiones pueden pasar más días como en el segundo caso teniendo entonces más valor la mejoría en los días siguientes una vez iniciado el tratamiento. Tanto la etiología como posibles efectos secundarios futuros se desconocen⁸. Evidentemente se debe suspender el tratamiento con AH. 
No obstante ante la sospecha de una artritis séptica deben tomarse todas las medidas habituales: hemocultivos si fiebre >38º C, artrocentesis con cultivo de líquido articular previo a la administración de antibióticos así como un seguimiento evolutivo del paciente. El tratamiento antibiótico debe decidirse en cada situación pero puede obviarse si las evidencias orientan hacia una reacción inflamatoria siendo muy efectiva la infiltración corticoidea.

BIBLIOGRAFÍA

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