Introducción
Desde su implantación, la receta electrónica1 ha supuesto un cambio importante en la prescripción y dispensación de medicamentos2,3, mejorando la calidad de la atención sanitaria. Mediante este sistema se ha conseguido reducir las visitas al centro de salud de los pacientes con tratamientos crónicos4, facilitar la prescripción de medicamentos5, minimizar los trámites administrativos6, simplificar la facturación7 o evitar que el paciente acumule medicación8, todos ellos objetivos establecidos en el Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud propuesto por el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social en 20069.
Dado que las competencias en materia sanitaria corresponden a las comunidades autónomas (CCAA) desde 200110, la implantación de la receta electrónica11 en las distintas regiones ha sido progresiva y se ha llevado a cabo a partir de distintos modelos que han evolucionado de forma independiente. En la práctica, se establecen unos protocolos de actuación particulares para cada región, lo que en algunos aspectos supone un agravio comparativo para los pacientes, ya que pueden tener más o menos facilidades para acceder a sus tratamientos dependiendo de la comunidad autónoma (CA) en la que residan.
El objetivo de este trabajo es estudiar las diferencias que presenta la receta electrónica de las distintas CCAA respecto a la dispensación de medicamentos y productos sanitarios en las oficinas de farmacia, así como evaluar qué características específicas de los sistemas facilitan el acceso a los tratamientos y a la atención farmacéutica.
Material y métodos
Se diseñó una encuesta ad hoc (Anexo I) que se envió por correo electrónico a los Centros de Información de los Medicamentos (CIM) y/o Centros de Atención al Usuario (CAU) de receta electrónica de los Colegios Oficiales de Farmacéuticos de todas las CCAA y Ceuta y Melilla. Las respuestas fueron recibidas durante los meses de febrero y marzo de 2020. La información fue validada con la documentación que aparece en las páginas web de los servicios de salud de cada CA.
En dicha encuesta se recogieron diferentes variables que podían afectar a la atención farmacéutica que recibían los pacientes:
Modalidad de acceso (solo con tarjeta sanitaria: el paciente solo necesita presentar la tarjeta sanitaria para acceder a su tratamiento; con tarjeta sanitaria y número de orden: el paciente debe acudir a la farmacia con su tarjeta sanitaria y una clave de seguridad ligada a su tratamiento de receta electrónica que cambia cada vez que se realiza cualquier modificación en el tratamiento, el cual, debido a la ley de protección de datos, es necesario que se entregue al paciente en mano previa identificación).
Limitaciones temporales: tiempo de activación tras nueva prescripción (sin límite, 10 días), vigencia de tratamientos crónicos (6 meses, 12 meses), ventana de disponibilidad mensual para recogida (<30 días, ≥30 días, no existe).
Gestión de tratamientos especiales: visados (autorización hasta en 48 h, hasta 72 h, no disponible), fórmulas magistrales (listado reducido de fórmulas tipo, no habilitado), cambio de dispensación en situaciones especiales.
Adecuación de la prescripción: cambio de forma farmacéutica, cambio de tamaño de envase por desabastecimiento o a demanda del paciente, cambio de talla o modelo de efectos y accesorios.
Comunicación con el médico por reacciones adversas, dosis fuera de ficha técnica, discordancias entre la pauta indicada al paciente y la prescrita, necesidad de renovación del tratamiento, etc.
Comunicación profesional entre farmacéutico y médico, registro de datos y estados de salud/síntomas en la historia clínica del paciente, interoperabilidad.
Los datos registrados se describieron con frecuencias y porcentajes.
Resultados
Los resultados de la encuesta, que se resumen en la tabla 1, muestran las diferencias entre los sistemas de receta electrónica que afectan tanto al acceso a los tratamientos como a la calidad de la atención farmacéutica que reciben los pacientes, así como algunas deficiencias que son comunes a todas las CCAA.
Andalucía | Asturias | Aragón | Baleares* | Canarias | Cantabria | Castilla y León | Castilla la Mancha | Cataluña | Ceuta y Melilla | Comunidad Valenciana | Extremadura | Galicia | Madrid | Murcia | Navarra | País Vasco | |
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Acceso sólo con tarjeta sanitaria | √ | - | √ | √ | - | - | √ | √ | - | √ | - | √ | √ | √ | √ | √ | √ |
Tiempo límite para activación (días) | - | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | 10 | - | 10 | - | 10 | - | 10 | 10 | 10 | - |
Vigencia tratamiento crónico (meses) | 12 | 12 | 12 | 12 | 6 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 | 12 |
Plazo de recogida (días) | -10/ | -5/ | -8/ | -10/ | -5/ | -5 / | -15/ | -10/ | -5/ | -10/ | -14/ | -5/ | -10/ | -5/ | -10/ | -15/ | -15/ |
fin | 10 | fin | 20 | 10 | fin | 60 | 10 | fin | 10 | 10 | 10 | 20 | 10 | 90 | 60 | fin | |
Tratamientos a demanda | - | √ | √ | - | - | √ | - | - | √ | - | √ | - | - | √ | √ | √ | √ |
Prescripción EFP | - | √ | √ | - | √ | √ | - | - | √ | - | √ | √ | - | √ | - | - | √ |
Bloqueo de prescripciones | √ | - | √ | - | - | √ | √ | - | - | √ | - | - | √ | - | √ | √ | - |
Cambio de tallas/modelos | - | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | - | √ | - | - | √ | √ | √ | √ | √ |
Mensajes al médico | - | √ | √ | √ | - | √ | √ √ | - | - | √ | - | - | √ | - | √ | √ | - |
Visados/tiempo de. Autorización (horas) | 24h | 72h | 24h | 48h | 72h | 48-72h | - | 48h | 24-48h | 48-72h | 24h | 24-48h | 48h | 24-48h | 24h | 24h | 24-48h |
Prescripción de formulación magistral | - | Listado | - | Listado | Listado | Listado | Listado | Listado | Listado | - | Listado | - | Listado | Listado | - | - | Listado |
Sustitución por desabastecimiento | - | - | - | - | - | - | √ | - | √ | - | - | - | - | √ | - | √ | - |
Cambio de tamaño de envase | √ | √ | √ | A menor | A menor | A menor | A menor | - | - | - | - | A menor | - | - | A menor | A menor | √ |
Cambio de forma farmacéutica | - | - | √ | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | |
Devoluciones | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | - | √ | √ | √ | √ | - | √ | √ | - |
Registro de analíticas | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | -/√ | - | - | - | - |
Registro de estados de salud/síntomas | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | -/√ | - | - | - | - |
Gestión SPD | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - | - |
Comprobación de interacciones | - | - | - | - | Difícil | Difícil | Difícil | Difícil | Difícil | Difícil | - | Difícil | - | - | Difícil | Difícil | Difícil |
EFP: especialidad farmaceutica publicitaria; SPD: sistema personalizado de dosificacion. *: en diciembre de 2020 ya estaban implementados los siguientes cambios: plazo de recogida (dias): -10/fin; tratamientos a demanda: √; cambio de tallas/modelos: -; visados/tiempo de autorizacion: 24h; sustitucion por desabastecimiento: √; comprobacion de interacciones: facil.
El acceso a la receta electrónica solo con tarjeta sanitaria está implantado en doce CCAA (70,6%); cabe destacar el caso de Andalucía, donde el paciente también puede acudir a recoger su medicación con el DNI. Cinco CCAA (29,4%), Asturias, Canarias, Cantabria, Cataluña y Comunidad Valenciana, disponían en marzo de 2020 del sistema de acceso basado en clave de seguridad.
Solo en cinco CCAA (Andalucía, Cataluña, Comunidad Valenciana, Galicia y País Vasco, 29,4%) no existe un tiempo límite de dispensación tras una nueva prescripción y el tratamiento queda disponible hasta su finalización. En las doce CCAA restantes (70,6%) el paciente dispone de un periodo máximo de diez días para activar el tratamiento, y recoger su medicación; en caso contrario, la receta se bloquea y debe volver a la consulta del médico para reactivarla.
En el caso de tratamientos ya activados, siete CCAA (41,2%) (Asturias, Canarias, Castilla La Mancha, Ceuta y Melilla, Comunidad Valenciana, Extremadura y Comunidad de Madrid), disponen de una ventana temporal inferior a 30 días (rango: 15 a 24) para la recogida de la medicación, por lo que si el paciente no acude a la farmacia en el rango de fechas adecuado, la receta electrónica aparece sin medicación disponible hasta la fecha de dispensación correspondiente al mes siguiente, quedando el paciente sin acceso a su tratamiento durante unos días. En las otras diez CCAA (58,8%) no existe esa limitación temporal o la ventana es más amplia, por lo que no se produce esta situación.
El periodo de validez máxima (vigencia) de un tratamiento de pacientes crónicos en Canarias es de seis meses, mientras que en el resto de CCAA (94,1%) es necesario renovar el tratamiento una vez al año.
Además de los tratamientos agudos y crónicos, en receta electrónica es posible la prescripción de tratamientos a demanda, en los que el paciente tiene a su disposición un número específico de envases al año de un determinado medicamento que por su historial es posible que necesite y que puede retirar a demanda. Suele utilizarse para la prescripción de antimigrañosos, antihistamínicos, antiinflamatorios, etc. Solo en un 53% de las CCAA se permiten este tipo de prescripciones electrónicas que no requieren activación y el paciente recoge el medicamento solo si lo necesita.
La prescripción a través de receta electrónica de especialidades farmacéuticas publicitarias (EFP) que no requieren receta médica es posible en el 53% de las CCAA.
En el 47% de las CCAA está habilitado el bloqueo de prescripciones electrónicas por parte del farmacéutico si este detecta un motivo para hacerlo (error, duplicidad, etc.), recibiendo el médico una notificación al respecto.
Una vez realizada una dispensación, el paciente puede cambiar de opinión y decidir que no desea un determinado medicamento y proceder a su devolución. Esta devolución de medicamentos dispensados es posible en todas las CCAA menos en Cataluña, Madrid y País Vasco.
La prescripción de medicamentos sometidos a visado de inspección debe ser autorizada por un médico inspector. Prescripción y autorización no son simultáneas y pueden tener periodos de vigencia distintos, lo que hace que el medicamento pueda aparecer en receta como dispensable, pero no poder realizarse la dispensación por la ausencia de visado activo. La autorización del visado en receta electrónica tarda de uno a dos días laborables desde la prescripción en doce CCAA (70,6%) y hasta tres días en cuatro (23,5%), con problemas relativos a los visados similares en todas las CCAA. Solo en Castilla y León aún no se pueden prescribir medicamentos con visado a través de receta electrónica, por lo que es necesario realizar todos los trámites con recetas de papel, lo que supone una pérdida de tiempo para el paciente.
No es posible la prescripción de fórmulas magistrales en receta electrónica en seis CCAA (35,3%) (Andalucía, Aragón, Ceuta y Melilla, Extremadura, Murcia y Navarra), mientras que en el 64,7% restante se encuentra restringida a un número reducido de fórmulas tipo. Si el paciente utiliza de forma crónica una fórmula y no se le puede prescribir electrónicamente, debe acudir al médico expresamente cada vez que necesite un nuevo envase para que le haga una receta de papel.
Respecto a la flexibilidad temporal de dispensación en circunstancias especiales existen situaciones en las que el paciente requiere la medicación antes de la fecha prevista de dispensación: por un cambio en la pauta indicada por el médico sin haberse actualizado la receta electrónica, por la necesidad de disponer de toda la medicación en un momento determinado para la preparación de Sistemas Personalizados de Dosificación (SPD) o por cualquier otra circunstancia justificada. En estos casos únicamente sería necesario un reajuste automático por parte del sistema de receta electrónica de acuerdo a este adelanto. En ninguna de estas situaciones y en ninguna CA las farmacias están habilitadas para poder resolver al paciente este tipo de problemas, independientemente de la naturaleza de la prescripción, por lo que deben pedir cita al médico expresamente para solucionarlo.
A veces el paciente solicita cambio de forma farmacéutica por problemas para ingerir determinadas formas sólidas, lo que solo es posible en Aragón y únicamente en caso de desabastecimiento.
El cambio de tamaño de envase es posible en once CCAA (64,7%), aunque en siete de ellas (41,2%) únicamente es posible el cambio a un envase de menor tamaño, recalculándose las próximas dispensaciones automáticamente según el número de dosis dispensadas.
El cambio de tallas o modelos de efectos y accesorios (absorbentes de incontinencia, medias, etc.) para ajustarlas a los requerimientos del paciente es posible en trece CCAA (76,5%); en el resto (23,5%) el paciente debe volver al médico a solicitar la modificación.
Actualmente no existe un sistema de comunicación profesional efectivo entre farmacéutico y médico a través de la receta electrónica. Nueve CCAA (52,9%) han desarrollado plataformas de comunicación con limitaciones importantes (no se recibe confirmación de lectura, se desconoce la identidad del facultativo que lo recibe, etc.) que han propiciado su caída en desuso.
Ninguna CA dispone de la posibilidad de que los datos clínicos (medidas de tensión arterial o determinaciones analíticas) que se generan en las farmacias por cercanía y comodidad puedan ser registrados, previo consentimiento del paciente, en una sección específica de su historia clínica a través de la receta electrónica y estar disponibles para su consulta por el médico si lo considerase necesario.
Dado que los sistemas de receta electrónica de cada CA son diferentes, no son compatibles entre sí. Por ello ha sido necesario desarrollar el servicio de receta electrónica interoperable, que por medios electrónicos permite la dispensación en cualquier farmacia del territorio nacional de la medicación prescrita en otra CA, presentando la tarjeta sanitaria individual. Este sistema de interoperabilidad presenta actualmente importantes limitaciones que dificultan a los pacientes desplazados el acceso a los tratamientos: 1) el farmacéutico puede ver las prescripciones dispensables actualmente pero no el tratamiento completo ni su disponibilidad (lo que obliga al paciente a acudir repetidas veces a la farmacia para recoger su tratamiento); 2) no existe tope de aportación económica mensual por los pensionistas, por lo que el paciente debe pagar el porcentaje correspondiente de todos los medicamentos y luego reclamar en su CA una posible devolución; y 3) no es posible anular dispensaciones en caso de que el paciente recoja un medicamento que no necesita en ese momento.
Discusión
Teniendo en cuenta estudios previos12 y los resultados obtenidos en este trabajo, se considera que el sistema actual de receta electrónica podría ser optimizado para evitar desigualdades entre CCAA y mejorar la calidad de la atención farmacéutica que reciben los pacientes, facilitando el acceso a los tratamientos y evitando desplazamientos y demoras.
En cuanto al modo de acceso a la receta electrónica, el uso únicamente de la tarjeta sanitaria individual o el DNI simplifica mucho el proceso12. Cuando se requiere una clave de seguridad adicional (número de orden) se producen incidencias12. Dado que dicha clave varía cada vez que se realiza alguna modificación en el tratamiento, es habitual que los pacientes acudan a la farmacia con una clave anterior, que ya no da acceso a su medicación. Cualquier problema relacionado con el número de orden, debe ser solucionado con un desplazamiento del paciente, bien a su casa a por la hoja de tratamiento en caso de olvido o confusión, o al centro de salud si no dispone de la clave correcta. Como es lógico, las personas de edad avanzada, con problemas de memoria o de salud mental, son las que más dificultades tienen con las claves de seguridad y con la adherencia a los tratamientos13-16, pudiendo presentar además limitaciones para desplazarse o realizar gestiones administrativas. Es necesario evitar dificultades de acceso a los tratamientos a este tipo de pacientes para favorecer su adherencia a los mismos. La clave de seguridad tiene ciertas ventajas de privacidad, pero debería de ser opcional, ya que no resulta adecuada para todos los pacientes.
En Cantabria, donde era necesaria la presentación de una clave de acceso, a raíz de la pandemia de COVID-19 se optó por utilizar solo la tarjeta sanitaria de forma temporal17, lo que facilita las consultas telefónicas. El paciente puede contactar con el médico y este prescribir la medicación necesaria en el sistema, de esta forma el paciente puede acudir directamente a la farmacia con su tarjeta sanitaria a recoger el tratamiento sin necesidad de desplazarse al centro de salud.
El tiempo límite para recoger la medicación tras una nueva prescripción también genera problemas a los pacientes12. Es frecuente que el paciente no recoja la medicación tras la consulta porque dispone aún de medicación en su domicilio; cuando la termina y va a la farmacia se encuentra la prescripción bloqueada y debe acudir expresamente al médico para reactivarla. Este tipo de incidencias se evitarían si se estableciese un periodo de activación de la prescripción superior a un mes, teniendo en cuenta que el paciente puede tener aún medicación en casa de una dispensación previa. Del mismo modo, la ventana temporal de recogida se debería fijar en todas las CCAA de tal forma que en ningún momento quede la receta sin medicación disponible entre periodos de dispensación.
Otra medida que mejoraría el acceso a los tratamientos sería facilitar la reactivación desde las farmacias de los tratamientos caducados o bloqueados para que el paciente pueda continuar con su tratamiento sin interrupciones, como ocurre en Gran Bretaña18. Se podría optimizar el sistema de forma que el farmacéutico, al advertir que la prescripción no está activa, pudiera solicitar automáticamente al médico su reactivación, dejando en manos del prescriptor la opción de desbloquearla sin necesidad de que el paciente acuda a consulta, o bien citarle si lo considera adecuado. De esta forma, se reducirían los desplazamientos innecesarios al centro de salud.
De forma excepcional, en varias comunidades se han tomado ciertas medidas en este sentido durante la pandemia por SARS-CoV-2, bien ampliando la fecha de fin de tratamiento automáticamente19 (Baleares, Castilla y León, Castilla La Mancha, Madrid, Murcia, Navarra, Comunidad Valenciana), habilitando una app20 (Andalucía) o un teléfono donde solicitarlo21 (Aragón, Asturias, Canarias, Extremadura, Galicia), o alargando los planes terapéuticos22 (Cataluña). Dichas actuaciones evidencian que una actualización del sistema en esta dirección facilitaría el acceso a los tratamientos.
En la misma línea, se debería flexibilizar la resolución de problemas con la medicación para asegurar la adherencia a los tratamientos13, confiando en la profesionalidad del farmacéutico a la hora de realizar intervenciones14,15,23 registradas y debidamente justificadas en el sistema. Ante la imposibilidad de dispensar un determinado fármaco, se debería habilitar el sistema para permitir la sustitución de un fármaco en desabastecimiento por otro disponible, o para efectuar un cambio de forma farmacéutica, de talla o de modelo para adaptarlo a las necesidades del paciente, ya sea de forma automática con registro y notificación al médico, o bien en aquellos casos en los que la sustitución no fuera evidente, proponiéndosela al médico a través de receta electrónica para que pudiera autorizar su dispensación.
La idea siempre es la misma, evitar el desplazamiento innecesario del paciente al centro de salud y facilitar la comunicación farmacéutico-médico24. La ausencia de una vía de comunicación profesional efectiva a través de la receta electrónica resulta destacable. Una plataforma de esta naturaleza podría ser de gran ayuda, por ejemplo, para comunicar al prescriptor cualquier tipo de problema con la medicación (reacciones adversas, posible error de pauta, dudas en la posología, etc.) de forma que el médico pudiera contestar estableciendo nuevas instrucciones al paciente y modificando la receta a esos efectos, contactando telefónicamente con el paciente o citándole a consulta en caso de necesidad. Desde el mismo punto de vista colaborativo, resultaría beneficioso que se habilitase el registro de datos clínicos generados en la farmacia, previo consentimiento del paciente, para que estuvieran disponibles para otros profesionales de la salud, como ya se desarrolla en otros países24,25.
Por último, se considera necesario poder desbloquear las funciones de consulta del tratamiento completo del paciente y las próximas fechas de dispensación en el servicio de receta electrónica interoperable 1, para dispensar medicación en circunstancias especiales de forma justificada y registrada por el farmacéutico18,26; mientras no sea así, los pacientes desplazados recibirán una atención farmacéutica de peor calidad que la recibida en sus lugares de origen.
Este manuscrito presenta las limitaciones propias del método de trabajo utilizado y muestra conclusiones obtenidas desde la perspectiva de la farmacia comunitaria, que deberían enriquecerse en el futuro con las obtenidas desde el punto de vista de los prescriptores y los propios pacientes.
Como principales conclusiones de este estudio, se considera que el acceso presentando solo la tarjeta sanitaria, la adaptación de las limitaciones temporales para evitar bloqueos, la dispensación en circunstancias especiales justificada y registrada por el farmacéutico, así como habilitar una comunicación eficiente farmacéutico-médico, son medidas generales para evitar desigualdades entre CCAA y facilitar la atención farmacéutica que reciben los pacientes, tomando lo mejor de cada modelo autonómico.
La implantación de medidas de esta naturaleza en la receta electrónica de todas las CCAA no solo acabaría con las desigualdades descritas, sino que también aumentaría la eficiencia del sistema sanitario, promoviendo el trabajo en equipo entre los distintos profesionales, evitando desplazamientos innecesarios a los pacientes y reduciendo la saturación en las consultas de Atención Primaria. Estos cambios mejorarían la atención farmacéutica que reciben los pacientes y su percepción sobre la atención que reciben del sistema público de salud.