Sr. Editor:
La salud es contexto-dependiente y el impacto que los gobiernos locales tienen en la misma es ineludible1. Por ello, cada municipio debe tener objetivos específicos que respondan a sus necesidades concretas2. Y es que resulta evidente que la salud y el bienestar de la población no suponen exclusivamente la ausencia de la enfermedad, sino también el bienestar social, emocional y cultural de las personas en su propio entorno; y en ese entorno, cada uno debe ser capaz de alcanzar su máximo potencial como ser humano, contribuyendo así al bienestar de toda su comunidad3.
La salud depende de múltiples factores que están fuera del control de las personas y del sistema sanitario4. Esos factores, conocidos como determinantes sociales de la salud (DSS), suponen el 75% del riesgo que las personas tienen de enfermar, dependiendo así su salud de las condiciones de vida que les rodean y no tanto del sistema sanitario5.
Los ayuntamientos, por su cercanía a la comunidad y la accesibilidad de los ciudadanos al mismo, gozan de una posición privilegiada para modificar los DSS. Pueden identificar las necesidades de salud e intervenir desde múltiples sectores, fomentando que la opción saludable sea la más fácil de escoger por parte de la población6,7.
A pesar de los avances teóricos en relación a enfoques que integran la perspectiva de salud en todos los sectores, tales como la Salud en Todas las Políticas (SeTP), el enfoque de Todo el Gobierno y la Gobernanza por la salud, su implementación real continúa siendo limitada. Esto es así, especialmente, para la colaboración intersectorial, que constituye un catalizador fundamental en dichos enfoques. Avanzar en este ámbito resulta fundamental para responder a la necesidad de integrar la salud como un eje trasversal en los gobiernos locales.
La adopción de este tipo de enfoques que pretenden integrar la perspectiva de salud, colaborar entre los sectores bajo un objetivo común en términos de salud y hacer de la salud un eje transversal en los ayuntamientos, no solo requiere el compromiso político, sino el convencimiento de toda la estructura administrativa responsable de ejecutar las decisiones políticas8.
Son múltiples los elementos que condicionan esta situación como, por ejemplo, contar con una legislación que fomente la integración de la perspectiva de salud en todas las áreas7 o la existencia de programas o estrategias del gobierno nacional coherentes con la perspectiva de los DSS9.
Por otro lado, la histórica tendencia natural al trabajo en silos supone una clara barrera; además, los sectores de los gobiernos locales tienen una estructura muy verticalizada, con sus propios directores, presupuestos, objetivos, resultados, lenguaje y tecnicismos10.
A ello se le suma una concepción reduccionista de la salud, bajo el predominio de una perspectiva biomédica11. Esta visión desatiende los impactos sociales y medioambientales y deposita la responsabilidad de los estilos de vida en las personas; así, paradójicamente, la salud pública fomenta en ocasiones la culpabilización de las víctimas (victim blaming)12.
El predominio de un enfoque basado en la enfermedad unido al trabajo en silos, conllevan una falta de lenguaje común que dificulta la comunicación entre los sectores para abordar cuestiones relacionadas con la salud11. Así, las distintas áreas de un gobierno local tampoco llegan a ser conscientes del impacto que estos tienen en la salud y el bienestar de la población y atribuyen generalmente estas competencias a los departamentos de salud pública, o bien al sistema sanitario13. En este escenario, los sectores no-salud consideran que abordar cuestiones de salud supone una tarea extra6,7.
Todo esto dificulta una visión compartida a través de los sectores y el establecimiento de objetivos comunes que precisen colaboración para su consecución7,14. Además, se ha evidenciado una falta de compromiso11, responsabilidad política y rendición de cuentas en cuestiones de salud7. En términos generales, existe una falta de capacidad para abordar la promoción de la salud desde un enfoque intersectorial en los gobiernos locales9,15,16.
A pesar de todo lo expuesto, el contexto español es favorable para avanzar en este ámbito. La Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública ofrece un marco legal que sustenta la adopción del enfoque de SeTP; así queda reflejado también en la Estrategia de Promoción de la Salud y Prevención en el Sistema Nacional de Salud, entre otros. La importancia de la intersectorialidad en lo local, destaca en la guía de implementación local de la estrategia, publicada con el fin de acercar y potenciar la implementación de la estrategia en los contextos locales. Asimismo, deriva de La ley 27/2013, de racionalización y sostenibilidad de la Administración Local, que atribuye a los municipios, en su artículo 25, competencias que tienen un impacto en la salud de la población; materias como urbanismo, medioambiente urbano, infraestructura viaria y equipamiento, policía local, protección civil, tráfico, y movilidad.
Además, aunque el mayor número de experiencias publicadas en España son a nivel provincial17, cada vez son más los municipios que cuentan con experiencias exitosas en este ámbito18.
Para avanzar en el establecimiento de la salud como eje trasversal en los gobiernos locales las autoras proponen tres recomendaciones. La primera tiene que ver con la existencia de presupuesto destinado a este fin; la segunda está orientada a la institucionalización del uso de herramientas para medir impacto en salud, y la tercera propone trabajar la creación de capacidad para asentar las bases esenciales y ofrecer un escenario en el que las acciones recomendadas puedan integrarse y actuar sinérgicamente:
La literatura destaca la necesidad de crear partidas presupuestarias específicas provenientes tanto de los presupuestos de los gobiernos locales, como de los gobiernos centrales que posibiliten el trabajo en este ámbito7,19. Respecto a los primeros, si bien incluir una partida para abordar cuestiones de salud en cada uno de los departamentos puede llegar a ser complejo, se recomienda que las áreas que están en la cabeza de la dirección del gobierno local creen partidas presupuestarias transversales bajo las que se pueda integrar la salud. Además, estas deben ir acompañadas de los oportunos mecanismos de rendición de cuentas, tal y como ya se hace en algunos países nórdicos20,21.
También se recomienda, para estimular la colaboración, la institucionalización de herramientas que ayuden a medir el impacto en salud7. Un ejemplo es la herramienta de Evaluación del Impacto en Salud (EIS); se ha descrito que su empleo fomenta la concienciación sobre los DSS a través de los distintos sectores y existen experiencias exitosas de su uso22,23. Sin embargo, en algunos contextos ha supuesto una barrera más que un facilitador debido a su diseño tecnocrático y racional a la hora de tomar decisiones24. También está disponible la herramienta Urban HEART25, empleada de forma exitosa en Barcelona26, que los gobiernos locales pueden utilizar para medir y monitorizar la equidad en salud y las intervenciones relevantes en distintos sectores27. Se tiene la experiencia de un gobierno local en Dinamarca que creó su propia herramienta para integrar las cuestiones de salud en todos los sectores, denominada Pitch Template, y que ha tenido buenos resultados14. Si bien existe la posibilidad de escoger entre distintas herramientas, cada gobierno local deberá emplear aquella que más se ajuste a sus necesidades y funcionamiento organizacional. Y en caso de no considerar ninguna de las alternativas adecuadas se podría involucrar a todos los sectores en el desarrollo de una herramienta simple y amigable para integrar las cuestiones de salud en todos ellos27.
Una última recomendación, fundamental bajo el criterio de los autores, es trabajar en la creación de capacidad (capacity building) para avanzar en el abordaje de la salud de forma eficiente desde los gobiernos locales. La creación de capacidad se entiende como un proceso que comprende el desarrollo del conocimiento, las habilidades, el compromiso, las estructuras, los recursos, los sistemas y el liderazgo para promover la salud de forma efectiva28. Este marco ofrece un escenario en el cual integrar todas las acciones recomendadas y descritas en la literatura de una forma sinérgica. Trabajar la capacidad resulta condición sine qua non para poder adoptar e implementar enfoques que apuesten por la integración de la perspectiva de salud en todas las áreas que componen un gobierno local y avanzar así en la promoción la salud de los ciudadanos de una manera sostenible y eficaz29,30. Además, se debe poner especial énfasis en los trabajadores de los gobiernos locales, de los cuales se espera que tengan conocimiento, aptitudes y competencias para poder abordar temas de salud que tienen un impacto directo sobre las personas15.
Junto a estas recomendaciones, las autoras proponen que sea el sector salud quien asuma el liderazgo en este proceso. Contar con un referente claro para avanzar en la integración de la perspectiva de la salud en todas las áreas es el apunte más frecuentemente realizado en la literatura, unido a la consolidación de un grupo de trabajo intersectorial6,9,11,14-16,31. El sector salud puede acompañar los procesos de implementación de enfoques como la SeTP y la creación de capacidad en los sectores. Además, la función de ejercer como punto de anclaje entre todos ellos resulta fundamental, destacando en este sentido figuras como la del bróker de la salud descritas en la evidencia32,33.
El sector salud debe trabajar en capacitar a los sectores concienciándoles del impacto que tienen en la salud de la población, fomentando su compromiso por el abordaje de la salud y avanzando en la rendición de cuentas en estos términos. Además, es preciso que se reconozca el trabajo que ya puedan estar realizando (aunque quizá no identificado como tal) con implicaciones positivas para la salud de la población. Este último punto es clave para fomentar el trabajo por la salud dentro de estructuras ya consolidadas, sin que las cuestiones de salud tengan que suponer necesariamente una tarea extra siempre. Este último elemento, el aprovechamiento de las estructuras y actividades contextuales, es fundamental en el proceso de creación de capacidad34.
En conclusión, los enfoques que integran la salud en todos los sectores y sus políticas están llamados a la acción; sin embargo, la colaboración entre los sectores y el convencimiento de la parte política y de la estructura administrativa continúa siendo la principal barrera para poder implementarlos. En muchos casos, fomentar la colaboración puede requerir mecanismos de financiación e incentivos, o institucionalizar herramientas que evalúen las consecuencias en salud de las políticas y decisiones de todos los sectores. Las autoras, como paso previo a estas medidas, recomiendan la capacitación de los sectores para fomentar una visión compartida en torno a la salud como elemento esencial para establecer objetivos comunes. Esta capacitación debe ser liderada por el sector salud. Ello permitirá avanzar en el establecimiento de la salud como un eje trasversal en los gobiernos locales para promover la salud de las poblaciones sobre las cuales gobiernan.