DOCENCIA - FORMACIÓN

As vivências e os significados do primeiro banho dado pela puérpera em seu filho recém nascido

Vivencias y significados del primer baño dado por la puérpera a su hijo recién nacido

Souza Carvalhêdo, D.*; Monteiro Lotufo, F.*; Rodrigues da Silva Barbosa, M.A.**; Munhoz Gaíva, M.A.***; Lisboa, S.R.*

*Alunas do Curso de Graduação em Enfermagem.
**Professora Mestre do Curso de Enfermagem e Obstetrícia.
***Professora Doutora do Curso de Enfermagem e Obstetrícia.
Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso - Brasil.

(Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Enfermagem e Obstetrícia como requisito parcial para a obtenção do título de Bacharel em Enfermagem pela Universidade Federal de Mato Grosso -Brasil.)

RESUMO

Trata-se de um estudo descritivo-exploratório de abordagem qualitativa, realizado no alojamento conjunto de um hospital escola de Cuiabá-MT. Teve como objetivo, compreender as vivências e os significados do primeiro banho dado pela puérpera em seu filho recém-nascido, em alojamento conjunto sob supervisão da enfermagem. A coleta dos dados foi realizada através da observação participante e entrevista. Os resultados mostraram que novas práticas relacionadas à educação em saúde devem ser implementadas para que puérperas sintam-se mais seguras, respeitadas em sua singularidade e tenham maior aproveitamento relacionados aos cuidados com o seu recém-nascido.

Palavras chave: Alojamento conjunto; recém-nascido; educação em saúde.

RESUMEN

Trátase de un estudio descriptivo-exploratorio de abordaje cualitativa, realizado en el alojamiento conjunto de un hospital escuela de Cuiaba-MT. Tuvo como finalidad, comprender las vivencias y los significados del primer baño dado por la puérpera en su hijo recién nacido, en alojamiento conjunto bajo supervisión de la enfermera. La colecta de los datos fue realizada a través de la observación participante y entrevista. Los resultados mostraroon que nuevas prácticas relacionadas a la educación en salud debe ser implementadas para que puérperas se sientan más seguras, respetadas en su singularidad y tengan mayor aprovechamiento en relación con con los cuidados a su recién nacido.

Palabras clave: Alojamiento conjunto;recién nacido; Educación en salud.

1. Introdução

Nascer, era, há algumas décadas, um acontecimento que ocorria no ambiente domiciliar. Ao lado de pessoas conhecidas a mulher sofria as dores do parto e o bebê chegava à esse mundo em contato com pessoas que a partir de então fariam parte de sua vida. Entretanto, a evolução sócio econômica junto ao aprimoramento técnico-científico na área materno-infantil, fez com que as mulheres passassem a ser assistidas nesse momento em instituições hospitalares. Assim, diante da necessidade de minimizar os riscos de agravos à saúde da mãe e da criança, ocorreu a implantação de berçários centralizados e como conseqüência, a separação da mãe e filho durante o período de internação. Posteriormente, diante de pesquisas que apontavam os danos provocados na relação mãe filho, criou-se o Sistema Alojamento Conjunto que favorece a interação e a participação ativa dos pais nos cuidados ao recém nascido.

O Sistema Alojamento Conjunto é definido, segundo o Ministério da Saúde, como um sistema hospitalar em que o bebê sadio, logo após o nascimento, permanece ao lado da mãe, 24 horas por dia, num mesmo ambiente até alta hospitalar de ambos e que permite aos pais receberem orientações que os tornem aptos a prestar cuidados ao filho. Visa também, incentivar a amamentação, favorecer o vínculo entre os familiares, bem como, contribuir para a redução dos índices de infecção hospitalar⁽¹⁾.

Para o funcionamento efetivo do Sistema Alojamento Conjunto, com atendimento de suas finalidades primeiras, é necessário que a equipe de saúde adote uma postura diferenciada, que demanda conhecimento sobre as necessidades de sua clientela, compromisso e envolvimento com a assistência a ser prestada à mãe e ao bebê. O modelo vigente de assistência específica para a puérpera, enfatiza como fundamental, os aspectos educativos voltados para o desenvolvimento de habilidades maternas com a finalidade de instrumentalizar a mulher a cuidar do filho, responsabilizando-a por esse cuidado. Em especial nas instituições públicas, a mulher não opina sobre a assistência que lhe é prestada ou a modalidade de internação a que é submetida e, nem mesmo questionam o atendimento recebido ⁽²⁾.

Assim, o desenvolvimento deste estudo, baseou-se na observação inicial de que, as puérperas experimentavam diversos sentimentos ao dar o banho em seu filho recém nascido, principalmente da primeira vez, na presença da equipe de enfermagem. No hospital em que ocorreu este estudo, a demonstração do banho do recém - nascido à puérpera, foi implantado desde sua criação e vem sendo desenvolvida no alojamento conjunto do hospital obedecendo a seguinte seqüência:

O recém nascido é envolto em uma toalha de modo que apenas a cabeça fique exposta, em seguida, os ouvidos são protegidos com os dedos polegar e anelar, então, é feita a higiene da região externa dos olhos, rosto e do couro cabeludo. Terminada a higiene do couro cabeludo, estes são secos imediatamente e as orelhas bem como as narinas, são limpas com uma toalha fina e macia. Em seguida, o recém nascido é despido totalmente, imerso em bacia com água morna para a higiene de outros segmentos do corpo, na seqüência: região cervical anterior, tórax, membros superiores (MMSS), abdome, coto umbilical, genitália, membros inferiores (MMII), região dorsal e nádegas. Após terminado o banho, o recém nascido é seco e colocado sobre superfície seca, envolvido com toalhas secas e submetido a curativo no coto umbilical com álcool a 70%. Em seguida é vestido e se necessário aquecido.

Essa técnica é demonstrada individualmente para as puérperas, no primeiro dia pós parto, utilizando o seu recém nascido e durante a demonstração essas ficam somente como observadoras sendo-lhes comunicado que no dia seguinte deverão devolver o procedimento à equipe de enfermagem, que assumirá o papel de observadora. A devolução é feita na enfermaria e a equipe aproveita o momento para, além de se certificar do aprendizado puérpera, reforçar e/ou corrigir a técnica, caso seja necessário.

Vale destacar que o tipo de orientação utilizada pela equipe de enfermagem é chamada de demonstração e pode ser adotada para a orientação individual ou grupal sendo muito utilizada nas maternidades durante as orientações no alojamento conjunto. Este tipo de estratégia de educação é ideal quando se pretende comunicar uma determinada informação e demonstrar procedimentos ⁽³⁾. Porém, nessa situação pode ser usada associada a outras estratégias que facilitassem mais o aprendizado, principalmente pela fase especial em que se encontram, ou seja, o puerpério.

Em um estudo ⁽⁴⁾, analisando uma prática educativa em que utilizou-se um jogo educativo, constando perguntas para discussão em grupo de puérperas com temas relacionados a amamentação e cuidados com o recém nascido, constatou-se que a estratégia utilizada contribuiu para o aumento do conhecimento sobre os temas citados. Entre outros pontos positivos, o uso do jogo estimula o processo intelectual, promove interação e envolvimento entre os participantes, estimula interesse e provê elementos para mudança de atitude.

Este estudo teve como objeto de investigação as vivências e os significados do primeiro banho dado pela puérpera em seu filho recém-nascido em alojamento conjunto sob supervisão da equipe de enfermagem. O objetivo do mesmo foi compreender os significados e vivências da puérpera relacionados ao primeiro banho dado por ela em seu filho recém-nascido.

2. Metodologia

Trata-se de uma pesquisa descritiva exploratória, à luz da abordagem qualitativa, pois esta trabalha com significados, motivos, valores, atitudes e aspirações, possibilitando o estudo das relações, processos e fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis ⁽⁵⁾, como no estudo em questão.

Este foi realizado no alojamento conjunto de um hospital público de Cuiabá - Mato Grosso. Dele participaram um total de 17 puérperas, com idades variando de 16 a 29 anos sendo que 8 tiveram parto normal e 9 parto cesárea, 8 primíparas e 9 multíparas. Os critérios básicos de seleção dos sujeitos foram a permanência no sistema de internação conjunta da unidade selecionada, no intervalo de tempo da coleta dos dados, e a aceitação de participação na pesquisa.

A coleta dos dados foi realizada através da observação e da entrevista que teve como questão norteadora a seguinte pergunta: Como foi para você ter dado o primeiro banho em seu filho recém-nascido?

Definimos como fonte de informação básica, o momento do primeiro banho que a puérpera deu em seu recém-nascido sob supervisão da enfermagem e o contexto relacional presente nesse momento, envolvendo a puérpera, o recém-nascido e os trabalhadores da enfermagem, acrescido do discurso específico das puérperas acerca de determinados processos que as envolveram. De forma complementar, o discurso da equipe de enfermagem foi utilizado para confirmar algumas observações realizadas. Todas as entrevistas foram realizadas no próprio hospital, logo em seguida da realização do banho feito pela puérpera e anotadas manualmente no momento das mesmas.

Os dados derivados das observações e entrevistas foram codificados e aglutinados por sua semelhança, constituindo-se em subtemas que, por sua vez, formaram temas mais abrangentes. Desse processo, surgiram, quatro grandes temas que foram objeto desta investigação: O medo de dar o banho no recém-nascido; O nervosismo e a insegurança ao dar o banho no recém-nascido; As relações da equipe de enfermagem durante o banho que a mãe executa em seu filho.

Seguindo orientações das normas que regulamentam pesquisas em seres humanos ⁽⁶⁾, o projeto foi aprovado sob PARECER ofício s/n datado de 22 de janeiro de 2004 do Comitê de Ética em Pesquisa do hospital em questão e os sujeitos entrevistados concordaram e assinaram termo de consentimento informado na pesquisa. Em respeito as questões éticas os sujeitos foram identificados através de pseudônimos.

3. Apresentação dos resultados

3.1 O medo de dar o banho no recém - nascido

De acordo com o dicionário MEDO é um sentimento de viva inquietação ante a noção dum perigo real ou imaginário, de uma ameaça; susto, pavor, temor, terror, receio ⁽⁷⁾.

Esse sentimento para nós foi traduzido na dificuldade de acomodação do recém-nascido nos braços e na bacia; na maneira de tocá-lo (somente com a ponta dos dedos e rapidamente); durante a higienização de alguns segmentos como o coto umbilical e a genitália, esta principalmente quando do sexo feminino. Percebemos que isso acontece em especial com as prímiparas, mas, não é uma exclusividade destas, as multíparas também relatam essas sensações ao prestar cuidados, sendo o tamanho do recém-nascido considerado por elas como um fator gerador do medo:

... e ela também é tão pequenininha, fiquei com medo de derrubar e machucar (Rosa). Ah, o meu problema é só o medo, eu tenho medo! [] Medo de machucar ele porque é muito pequeno (Jasmim).

A fragilidade do bebê pode ser algo assustador para as mães. Nesse contexto, sentem-se com muito medo de errar e extremamente inseguros de, ao menor deslize, acontecer algo trágico; porém, o medo de assumir os cuidados com o recém-nascido é menor para as mães que estiveram alojamento conjunto, onde receberam algum treinamento para lidar com os pequenos problemas de rotina e tiveram oportunidade de começar a conhecer melhor o filho ⁽⁸⁾

Acreditamos que esse sentimento de medo, pode se amenizar se for proporcionada à mãe, uma experiência de contato físico com seu filho, de maneira prazerosa e sem pressões, pois do contrário esse sentimento pode se agravar, ou seja, não é somente a possibilidade de a mãe desenvolver cuidados diretos ao recém-nascido que a torna uma pessoa competente para cuidá-lo, mas também, entre outros fatores, a forma como a equipe a prepara para esse cuidado. Se este for feito atendendo também as necessidades da mãe, percebendo-a como ser único, respeitando seus sentimentos diante dos cuidados com o filho, certamente os resultados serão melhores.

O medo também é percebido na maneira como a mãe toca o seu filho, durante o banho:

...a mãe depois de ter enrolado o seu filho aproxima-se da bacia molhando levemente sua mão na água e levando-a vagarosamente para lavar com muita delicadeza o rosto do bebê (Nota de Observação).

O toque é uma das formas de se estabelecer o vínculo mãe-filho e há um período após o nascimento durante o qual este se estabelece. O toque das mães segue um padrão bem definido: as mães tocam as extremidades da criança e, depois, a cabeça, primeiro com a ponta dos dedos e, finalmente, com a palma da mão. Este período é crítico para o desenvolvimento de uma interação sadia e vínculo normal ⁽⁹⁾. O toque é o significado humano, é dar vida àquele que é tocado. Mas é preciso aprender/saber tocar com firmeza delicada, pois o bebê pode sentir a insegurança do toque materno ⁽¹⁰⁾. O sentido do tato também se desenvolve desde a época da gravidez e tem um papel muito importante na adaptação do recém-nascido ao mundo extra-uterino e os primeiros meses imediatamente após o nascimento podem ser considerados como continuação direta do estado intra-uterino, havendo necessidade da manutenção de íntimo contato corporal com a mãe, para isto o bebê deve ser carregado no colo com segurança, deve ser amamentado em intervalos regulares, ser embalado, acariciado, precisa que lhe fale, que lhe tranqüilizem ⁽¹⁰⁾.

A rapidez com que o bebê reage à ausência do contato seguro é constatada quando o mesmo é deitado sobre uma superfície plana como uma mesa, sem apoio da mão. Ele reage imediatamente com susto e choro. As mães quando ansiosas, costumam, quando seguram a criança, pegá-la sem firmeza ou de modo inseguro. Assim, a insegurança da mãe, pode ser captada pela criança. A pele é o órgão de recepção sensorial que quando tocada, torna-se fundamental para o desenvolvimento humano. As mensagens que o bebê recolhe com seus receptores localizados nas articulações musculares, a respeito do modo como o pegam, mais do que apenas as pressões exercidas sobre sua pele, lhes dizem o que "sente" por ele aquela pessoa que o está carregando ⁽¹⁰⁾.

Assim, entendemos que, se não forem dadas condições às mães para que o processo de interação inicial flua de maneira que ela se sinta segura, ela pode transmitir através de sua pele/toque todos os sentimentos prejudiciais ao seu bebê e este reagirá negativamente à ela mãe, num principio de ação e reação, provocando em ambas as partes reações cada vez mais fortes e conflituosas, o que pode provocar danos ao processo interativo mãe-filho.

Acreditamos que a equipe que lida com a clientela de alojamento conjunto, precisa entender que esse contato é um processo crescente de interação mãe-filho e deve ser proporcionado de maneira delicada, segura e que os trabalhadores da enfermagem devem estar preparados para contribuir de maneira positiva, ou seja, favorecendo um ambiente seguro e sem conflitos, para que puérpera e seu filho consigam estabelecer essa interação de maneira efetiva. No entanto, quando a equipe não se conscientiza da importância desse processo, pode exacerbar na mãe o medo de se aproximar e cuidar do bebê, gerando sentimentos semelhantes ao pânico:

... não posso, [ ] não posso porque tenho medo (Margarida).

Após termos conversados com essa puérpera, sobre a necessidade de ela aprender a dar o banho no filho ela concordou em executá-lo e após o procedimento ela nos diz em entrevista já um pouco aliviada:

Ah, foi difícil, tenho que dar o banho mais rápido, mas, eu tinha medo, achava que não ia conseguir!(Margarida).

No alojamento conjunto, a educação para a saúde deve ser o principal foco de ação da equipe possibilitando que a puérpera obtenha conhecimentos e habilidades para a realização do cuidado com o bebê e com isso diminua a ansiedade no desempenho do papel de mãe ⁽¹¹⁾. O medo de assumir os cuidados do bebê pode ser menor nas que tiveram alojamento conjunto, onde receberam algum treinamento para lidar com os pequenos problemas de rotina e tiveram oportunidade de começar a conhecer melhor o filho.

Entretanto, se algumas mães sentem medo, para outras, a experiência com o cuidado de outros filhos pode facilitar e tornar o momento do banho um ato prazeroso:

Foi bom né, já tô acostumada, já banhei dois, mas, banhá esse daqui também foi bom! (Orquídea).

Assim, a novidade dos sentimentos não se limita à primeira experiência de ter um filho. Sem dúvida, a partir da segunda gravidez, já se conhece uma série de sentimentos e vivências típicas da situação, já se passou pela experiência de um primeiro parto, talvez já se esteja mais confiante na capacidade de lidar com um bebê pequenininho⁽⁶⁾. Compreendemos, que tanto a multípara quanto a prímipara podem experimentar sentimentos semelhantes na experiência de ter e cuidar de um filho recém-nascido e que a maternidade é uma experiência singular, ou seja, cada mulher a vivencia de maneira única e intransferível, independente do número de filhos que tenha tido.

O sentimento medo também se apresenta no que se refere a lavagem e higienização do coto umbilical durante o banho:

Foi difícil porque tive medo de lavar o umbigo e fazer curativo (Rosa).

Alguns estudiosos ⁽¹²⁾ recomendam que não se deve lavar o coto durante o banho do RN, pelo perigo da contaminação do coto. Na instituição onde se deu esse estudo, estabeleceu-se por rotina a lavagem do coto com água e sabão, durante o banho, o que suscita nas mães dúvidas e medo de proceder conforme essa técnica, pois a prática corrente em algumas comunidades é que o coto umbilical só deve ser lavado após sua queda. Pensa-se que se este for molhado, pode ser contaminado e dificultar sua cicatrização ou até mesmo provocar o tétano neonatal.

Segundo orientações técnicas da Secretária de Saúde do Estado de São Paulo, indica-se lavar com água e sabão, secar e limpar o coto umbilical com cotonete embebido em álcool à 70%, que por sua rápida ação anti-séptica, mesmo sem possuir efeito residual, acelera a secagem e a queda ⁽¹³⁾. Em nossas observações neste estudo, pudemos perceber que a maioria das mulheres puérperas tem medo de manipular o coto umbilical e não fazem corretamente a sua higienização durante o banho:

Após pesado, a mãe mantém o recém-nascido nú para iniciar a dar o banho, o mesmo encontra-se com o coto umbilical envolto com gaze a mãe vê e pergunta:" pode molhar o umbigo?" A funcionária volta, observa e diz: "pode lavar direitinho o umbigo, você está com medo mais pode lavar' (Nota de observação).

O medo de manipular o coto umbilical está presente em todas as mães deste estudo e faz com que muitas se utilizem de algumas estratégias para lidar com esse sentimento e uma delas é a de "ignorar" a existência do mesmo durante o banho:

... não lava o coto, lava a genitália superficialmente, vira o recém-nascido, lava as costas e região anal, coloca o recém-nascido na cama e começa a secá-lo (Nota de Observação).

Por vezes, a enfermagem percebe esse comportamento materno e os trata com muita objetividade, desconsiderando os sentimentos maternos:

... a puérpera começa lavando as mãozinhas, os pezinhos e quando chega no abdômen do recém-nascido, a funcionária diz: "pode ir molhando esse aí e tirando" (aponta para o curativo de gaze enrolado no umbigo) a puérpera franze a testa e nos olha com expressão de medo, a funcionária repete: "pode tirar!", como a puérpera não teve a iniciativa de tirar o curativo, a funcionária aproxima-se e o retira. Nesse momento a puérpera desvia o olhar par o alto, a colega de enfermaria diz: " parece que vai doer" e a mãe faz sinal com a cabeça concordando (Nota de observação).

Em nenhum momento a enfermagem esclarece que a área em questão é indolor, pela falta de inervação local, o que pode diante da falta de conhecimento materno, exacerbar ainda mais seu medo, principalmente nos casos acima relatados.

Desse modo, a distância entre o conhecimento científico e o senso comum se mantém no interior dos serviços de saúde, perpetuando, assim, a relação infrutífera entre o profissional e o cliente, impedindo a troca de conhecimento e o alcance de uma assistência de qualidade ⁽³⁾.

Estudo sobre a representação da puérpera sobre o sistema alojamento conjunto, revela que o fato das puérperas terem as suas dúvidas esclarecidas durante a internação pelos profissionais que lhe assistem é percebida como uma forma de ajuda e que se constitui em elemento qualificador da assistência e de reelaboração de sua representação acerca da hospitalização ⁽¹⁴⁾.

Acreditamos que a equipe deve justificar, através de conhecimentos teóricos, algumas de suas práticas e afirmações perante as puérperas, para que elas se sintam mais seguras e menos aflitas diante de algumas ações da enfermagem e não somente lhes dizer de maneira imperiosa, o que fazer. Oferecer informações simples, com justificativas claras, é uma das estratégias que se pode utilizar para que as puérperas se sintam mais seguras para desenvolver os cuidados com seus filhos e para que elas adquiram confiança no profissional que as orientam.

3.2 O nervosismo e a insegurança ao dar o banho no recém-nascido

Quando se desenvolve uma tarefa pela primeira vez e em presença do olhar observador de outros, experimenta-se em alguma medida, desconfortos e estes fazem parte das experiências das mães, as quais, durante a constatação de seu aprendizado por membros da equipe de enfermagem, não se sentem à vontade, ficando nervosas:

Fiquei nervosa por estar sendo observada (Tulipa).

A equipe em questão, ao adotar uma atitude disciplinadora, utiliza o olhar hierárquico, que é um dos instrumentos do poder disciplinar ⁽¹⁵⁾. O olhar hierárquico é concretizado na instituição através de processos como a supervisão que a equipe de enfermagem direciona às puérperas durante o procedimento do primeiro banho. Esse olhar, através do qual se faz a supervisão e controle das atitudes delas durante o desenvolvimento da técnica, é um dispositivo disciplinar para indução de determinados comportamentos relacionados aos cuidados com o filho.

Em estudo realizado em um hospital universitário, sobre o comportamento do recém-nascido durante o banho, revelou que o primeiro banho dado pela puérpera em seu filho acompanhado por uma atendente que participa como instrutora, corrigindo quando a puérpera faz algum procedimento incorreto fazia com que esta se tornasse mais preocupada com a seqüência certa do que com o próprio bebê, além disso a puérpera tornava-se irritada e mostrava-se cansada ao terminar o banho, e o bebê ficava a maior parte do procedimento agitado ou chorando. Quando observado o segundo banho, já sem o acompanhamento da atendente constatou-se que apesar de ainda haver preocupação com a seqüência do banho, as puérperas passaram a reagir mais às mudanças comportamentais de seu filho. Assim, as mães levavam estes bebês de estados de agitação para estados mais calmos, facilitando a interação entre eles ⁽¹⁶⁾.

Todavia, o nervosismo materno se manifesta também por outros motivos, ou seja, algumas mães ficam nervosas com o choro do recém-nascido durante o procedimento e de ter experiências com outro recém-nascido, não diminui esse sentimento:

Fiquei agoniada e apreensiva quando o neném começou a chorar, com vontade de acabar logo. Apesar de já ter dado banho em outros nenéns fiquei um pouco nervosa! (Dália).

O choro é uma linguagem, é comunicação. É o principal recurso de que o bebê dispõe para comunicar suas necessidades e expressar o que sente. Entretanto, a influência do choro da criança sobre os adultos que dela cuidam varia amplamente: desde despertar ternura à angústia da impotência total, chegando até a raiva traduzida no desejo de sumir para não ter que continuar a escutar aquele choro tão difícil de entender. No princípio, ou seja, nos primeiros meses de vida do bebê, é difícil saber a causa do choro, mas pouco a pouco as pessoas que cuidam do bebê vão aprendendo a distinguir as melodias dos diferentes tipos de choro e a linguagem corporal. Para isso, é necessário que as pessoas tenham sensibilidade, paciência e atenção amorosa, para gradualmente conhecer o bebê e vice-versa. Esse processo pode ser mais fácil a partir do segundo filho, pois a prática de cuidar do primeiro filho ajuda muito quando os outros nascem ⁽¹⁷⁾.

O medo de não saber cuidar pode ser atenuado quando os pais decidem mergulhar nas raízes não verbais da comunicação, nos aspectos sensoriais do contato pele a pele com o bebê, navegando amorosamente no olhar, na sensibilidade e na intuição, procurando conhecer as características do filho, seus ritmos, seus estados de humor, a riqueza do seu desenvolvimento ⁽¹⁷⁾.

Na fala descrita anteriormente, percebemos que o choro do bebê parece estar relacionado ao desconforto do banho, da água. Esse desconforto parece ter sido percebido pela puérpera, quando ela refere ter tido pressa para encerrá-lo logo, mas, parece-nos que ela não conseguiu localizar a causa exata do mesmo.

Assim, a reação dos pais frente ao choro do bebezinho varia numa gama imensa de sentimentos, desde a preocupação até a irritação ou o desespero de chorar junto com ele⁽¹⁷⁾. Embora, esses sentimentos podem até ser percebidos pela equipe não se configuram como objeto de atenção:

A puérpera pega o recém-nascido no colo, está com as mãos tremendo, olha para a funcionária que demonstra como segurar o bebê, tampando os ouvidos para não entrar água (Nota de observação).

Porém, se há algumas mães que, apesar do nervosismo, cumprem a tarefa à elas delegada, há aquelas que se negam a desenvolvê-la de maneira firme e determinada, não cedendo as ordens da funcionária: Eu não vou dar o banho, fico nervosa, não vou dar! (Azaléia).

Assim, muitas se dão o direito de não desenvolver os cuidados para os quais estão sendo solicitadas, enfrentando de maneira explícita a pressão da equipe de enfermagem.

Com relação à insegurança, esta se faz presente quando a mãe se depara com conhecimentos que não possuía anteriormente, apesar de ter constatado que a maneira como foi orientada no hospital ser melhor que a que desenvolvia com outros filhos:

Eu não senti muita segurança pra falar a verdade, eu não sabia que tinha que ser assim, cobrir o bebê primeiro, os outros filhos que eu tinha já colocava direto na banheira, mas assim é mais fácil, o bebê chora menos, mas eu preciso de mais informação (Papoula).

Considerando essa fala, faz-se necessário que a equipe que atua nessa unidade, comece a pensar em uma prática educativa mais participativa, que considere e valorize o saber anterior dessas mulheres e que dê oportunidade para que elas se coloquem como sujeitos com potencialidades e conhecimentos prévios, no sentido de humanizar a assistência, diminuindo os conflitos, através de uma relação equipe-cliente mais horizontal possível.

A valorização do conhecimento que o indivíduo possui torna-se imprescindível para iniciarmos o processo de promoção da sua saúde, no âmbito do relacionamento profissional/cliente⁽¹⁸⁾. Assim, quando se trata de educação para a saúde, o pré-requisito básico para seu estabelecimento é a capacidade dos profissionais de estabelecer relação de confiança com o cliente, capaz de fazer com que este aceite o conhecimento transmitido, ao mesmo tempo em que substitui conceitos errôneos ou obsoletos referentes às práticas do cuidado com a saúde⁽³⁾.

A educação como processo histórico, evolui à medida que a sociedade evolui. É um processo flexível, dinâmico, complexo, social, reflexivo, terapêutico e ético, que se constrói a partir das interações entre os seres humanos. Quem ensina, aprende e quem aprende, ensina, havendo troca de conhecimentos e experiências mútuas, uma vez que cada ser que interage o faz com sua idéias, seus valores, suas crenças, atitudes e experiências⁽¹⁹⁾.

É necessário compreender que uma educação voltada para o cuidado humano não é aquela que modela ou impõe determinadas regras, ou que treina: é uma educação que permite o vira-ser, o tornar-se ⁽²⁰⁾. Cuidar envolve a competência e a confiança. Por competência entende-se o estado de ter conhecimento, julgamento, habilidades, energia, experiência e motivação necessárias para responder adequadamente as demandas das responsabilidades profissionais. Já a confiança refere-se à qualidade que promove relações em que as pessoas se sentem seguras, o que envolve um outro ingrediente: o respeito ⁽²¹⁾.

3.4 As relações estabelecidas durante o banho

Os preparativos para o banho dos recém-nascidos se iniciam desde o horário em que as mulheres estão fazendo a primeira refeição do dia, em torno das 07 horas, nota-se que apesar de a equipe fazer um convite, ter sido um aviso, não exclui a intenção implícita de a enfermagem concluir suas tarefas em tempo hábil:

A funcionária passa na enfermaria e diz: estamos esperando vocês lancharem para começar a dar os banhos (Nota de observação).

Essa atitude denota a rigidez e a disciplina no ambiente hospitalar. Sabemos que a disciplina em termos de organização em um ambiente hospitalar é necessária para a otimização do tempo mas, em alguns momentos, poderia haver flexibilidade no desenvolvimento de alguns procedimentos, como o banho do recém - nascido. Essa inflexibilidade constatada neste estudo, nos faz interrogar sobre em que medida isso é benéfico para s relações entre as puérperas e a equipe de enfermagem.

A pressão também aparece relacionada no que diz respeito à capacidade de exercer e querer exercer tarefas maternas como se fosse algo natural que se apresenta de maneira expontânea assim que a mulher se torna mãe; ou seja, aqui dá idéia de que a mulher ao se tornar mãe, ela automaticamente, deve se comportar como uma verdadeira mãe, respondendo ao modelo construído sobre o ser mãe em seu espaço social. A resposta a esse modelo socialmente construído neste contexto, parece independer do seu estado físico, do seu limiar de dor e quando ela não corresponde a essa expectativa, são lançadas dúvidas a respeito de seu compromisso relacionado aos cuidados com o filho:

"não adianta, tem mãe que é assim mesmo, resistente, não adianta nem falar, nós já ensinamos. Ontem falou que tava com dor (se referindo a puérpera), tudo bem, cesárea dói mesmo, mas já falei para ela que tem que levantar, quanto mais ficar parada é pior, só que ela não quer é cuidar do filho!" (Nota de observação).

Em nossa sociedade, ainda circula em determinados segmentos, que a maternidade deve ser considerada prazerosa, independente das condições físicas ou sociais que a mulher tenha para exercê-la. Quando se encontra o oposto do perfil de "boa mãe" não se aceita facilmente e, com freqüência, se nega como apropriado a uma "mãe" ⁽²²⁾.

Assim o mito da boa mãe é um mito profundamente enraizado, e de algum modo prejudica as mulheres, pois subentende que a mãe só pode ser uma boa mãe. A mãe ideal deve ser devotada, toda maternal, esquecendo-se de si para só pensar nos filhos ⁽²³⁾. O mito da maternidade aceito em nossa sociedade é aquele que afirma que as mães sentem amor por seus filhos e lhes têm sentimentos ternos, conseqüentes ao ato biológico de procriação. A idéia é a de que, com o nascimento dos filhos, as mulheres tornam-se abnegadas e generosas, diferentes do seu eu anterior, experimentando a satisfação suprema de sacrificarem-se por seus filhos; as mães ficam isentas de ansiedade e paixão, representando a pureza das mulheres a serviço do filho ⁽²⁴⁾.

A cobrança para as mães desenvolvam a técnica do banho, se configura de forma mais agressiva com gestos e atitudes grosseiras e em forma de devolução da técnica pela puérpera para funcionários. Desse modo, o cuidar torna-se difícil e inadequado quando ocorre em situações que caracterizam apenas o desempenho de uma tarefa:

Você tá prestando atenção né! amanhã eu vou ver e vou cobrar e olha, eu cobro mesmo viu? você não presta atenção, faz tudo errado, a gente ensina, ensina e faz errado (Nota de observação).

Assim, a cobrança se torna agressiva em determinadas situações, onde várias formas de desrespeito são evidenciadas como no que se refere às limitações físicas da puérpera, à sua inexperiência em lidar com o filho recém-nascido, ao ritmo próprio de cada uma para dar conta dessa atividade e a imposição do "ser mãe" no imaginário popular.

Esses comportamentos podem causar danos em uma relação mãe-filho que está começando a se formar e na capacidade de maternar que a mulher está tentando construir. Nessas situações, alguns problemas emocionais relativos ao exercício da maternidade podem se pronunciar, pois a equipe não dá abertura para que a puérpera apresente suas dificuldades e necessidades. De acordo com o que se espera que a mãe desempenhe, são lhe feitas exigências e muitas mães podem se ver em dificuldades para se contrapor à essas.

No âmbito hospitalar, muitas vezes, por necessidades de se fazer cumprir certas rotinas, até mesmo a enfermeira ignora as condições físicas, emocionais, a falta de destreza/agilidade das mulheres atendidas. Além disso, a percepção que se tem de maternidade e do ser mãe, podem contribuir para que a cobrança seja mais intensa, ficando claro o uso do poder:

"mãe molhe essa mão direito! não vai machucar o bebê. Põe um dedo num ouvido e outro no outro para não entrar água", a puérpera tenta argumentar: "minha mão é curta". A enfermeira diz: "se já é mãe minha filha, tem que dar conta!" (Nota de observação).

A puérpera começa a passar sabonete na cabeça do Rn apenas com a mão úmida, sem irrigar o couro cabeludo do recém-nascido, a enfermeira diz: "menina, molhe isso direito, passe sabão e esfregue", a puérpera para olha para ela e volta a lavar a cabeça meio sem jeito, a enfermeira contínua "esfrega rápido!"[ ] A mãe se põe a enxaguar a cabeça para retirar o sabão. A enfermeira demonstrando já estar sem paciência diz: "já não falei que é pra ser rápida"! [ ] "mãe agora você lava embaixo do pescoço, a barriga, o saco e as perninhas, enxágua ele e vira assim no seu braço, (mostra) lava as costinhas, o bumbum, e tem que ser rapidinho, não pode ficar alisando não!" (Nota de observação).

Entretanto, não há poder sem potencial de revolta, ou seja, o poder só se exerce quando há resistência/potencial de revolta ⁽¹⁵⁾. Desse modo quando indagada sobre o significado do primeiro banho, essa puérpera responde:

"Ah, é difícil! Mas devagar eu pego o jeito, fiquei nervosa mas, já já eu aprendo, aprendi outras coisas, isso também vou ter que aprender!" (olha para suas companheiras de enfermaria e ri muito) (Violeta).

Esse comportamento nos pareceu uma revanche pela situação que passou, ou seja, ela também utilizou o poder, pois foi extremamente criticada, exigida pela enfermeira da unidade para o desenvolvimento do banho em seu filho, perante todas as companheiras de quarto.

A crítica é uma forma de comunicação que costuma ser nociva porque estimula o ressentimento e pode dificultar o vínculo. Também prejudica a auto-estima da pessoa, especialmente quando ela está atravessando fases de transição, em que se encontra emocionalmente mais vulnerável. Convém lembrar que, em especial no primeiro filho, a identidade da mulher como mãe é tão recém-nascida quanto o bebê: frágil, vulnerável, sensível. Num período como esse, a crítica é particularmente nociva, em especial se vem de pessoas consideradas relevantes, uma vez que tende aumentar os sentimentos de autodesvalorização, inferioridade e falta de confiança em si própria⁽²⁵⁾.

Além disso, a conduta fria, impessoal e puramente técnica no atendimento é obviamente contrária à atitude clínica: não nos permitimos, por razões várias, entrar em contato com a pessoa que estamos atendendo, mas a encaramos como um objeto e nos conduzimos como as máquinas, instrumentos e aparelhos que utilizamos. Nesse modo de atender, o potencial de ação benéfica do profissional torna-se extremamente limitado. Como acontece com o uso de formas nocivas de comunicação, atender de modo impessoal acarreta bloqueio ou fechamento dos canais de comunicação. À medida que não se cria o espaço de disponibilidade, o cliente sente-se constrangido, pouco à vontade e sem liberdade de expressar o que de mais significativo se passa com ele⁽²⁶⁾. A abordagem compreensiva do cliente como ser humano, que possui conhecimento próprio, resultante de sua experiência de vida, permite que o profissional de saúde aprenda com ele, havendo um crescimento pessoal e profissional, uma vez que deixará de lado a posição de detentor de todo o conhecimento.

Apesar de pressionadas algumas mulheres deste estudo não se submetem passivamente as cobranças que lhes são feitas, reagindo com recusas a exercerem atividades que não estão preparadas emocionalmente, ou revidando com atitudes de "deboches" disfarçadas contra a situação pela qual passou.

Assim, percebe-se a utilização de uma forma de poder que se expressa nas relações cotidianas, sendo exercido por "uns" sobre os "outros", configurando uma micropolitica. O poder não se possui, mas se exerce. Ele se estrutura em uma rede onde se encontram pontos de resistência e submissão. O poder é uma ação sobre a ação, no sentido de manipular a ação do outro ou seu campo de opções⁽²⁶⁾.

Entretanto, no que se refere à cobranças direcionadas às puérperas, outras estratégias são utilizadas, como o reforço à identidade materna, tornando-se comum vermos as puérperas serem chamadas rotineiramente de "mãe", "mãezinha", como se tudo o que ela foi e é, se perdeu ao se tornar mãe, ou seja, todas as suas identidades (de mulher, de esposa, de estudante, de trabalhadora) desaparecem em função da maternidade. Em todos os procedimentos e diálogos travados com ela, isso se repete, apesar de essa mulher ter sua identificação através de seu nome, fixada acima do seu leito:

Ao terminar o banho diz: "pronto, a mãezinha fez tudo direitinho, aprendeu direitinho" (N.O).

"e aí mãezinha, tá pronta? vamos começar. Você já viu como que enrola. Lava o rostinho só com água e depois lava a cabecinha com a água e sabão, vamos lá eu vou te dar nota, aqui é um hospital escola e a mãezinha tem que sair daqui sabendo tudo direitinho" (N.O).

No transcorrer da história, a identidade feminina vem sendo definida, basicamente pela maternidade. A seqüência menina-mulher-casamento-maternidade é uma seqüência, ideologicamente naturalizada, de acontecimentos que perpassa a vida das mulheres, independentemente de sua concretude no real ou permanência ao nível do imaginário. A mulher é condicionada, desde a infância, para o seu futuro papel social de mãe e todo o seu desenvolvimento é norteado por esse condicionamento, mesmo que ela nunca chegue a ser mãe. Ser mãe, é um processo culturalmente constituído que transpõe o ato biológico de gestar e parir um filho/filha, e reflete o espaço social designado à mulher na sociedade ⁽²⁷⁾.

É necessário que ao nos dirigirmos às puérperas nos referirmos à essas, chamando-as por seus próprios nomes, essas são antes de tudo, mulheres. Chamá-las por "mãe", ou "mãezinha" para nós, reforça sua identidade materna e essa atitude pode fazê-la calar o seu ser mulher que nesses momentos pode estar mais necessitado de atenção. Além disso, compreendemos que a enfermagem precisa demonstrar respeito pelo cliente e muitas vezes, o simples fato de chamar a mulher mãe pelo seu nome, já demonstra que ela existe como pessoa, com sua identidade distinta das demais mulheres.

4. Considerações finais

Consideramos que a mulher na fase de puerpério-maternidade sente necessidade de ser apoiada em seus medos e inseguranças, possui também limitações emocionais e físicas que a dificulta realizar cuidados ao seu filho.

A equipe de enfermagem utiliza meios como o reforço da identidade materna, chamando as mulheres mães por "mãezinha" ao invés de chamá-las pelo nome, para lembrá-las de seu "dever" social embutido na maternidade e estas se tornam prisioneiras de um papel social que se define através dos tempos a partir do momento que a mulher têm um filho. O problema diz respeito tanto à estrutura da maternidade como à persistência dos mitos que a cercam. A equipe de enfermagem deve ter consciência da fragilidade emocional que a mulher puérpera experimenta ao se tornar mãe, entender, e, respeitar sua angústia, fragilidade, seus medos e inseguranças. Assim sendo, é necessário que vejamos a mulher mãe/puérpera, antes de tudo como mulher, com seus desejos e virtudes que precedem sua função materna.

Vale também ressaltar que o precário processo de comunicação que prevalece no âmbito hospitalar dificulta a interação da puérpera com a equipe de enfermagem refletindo no processo de aprendizado dos cuidados ao recém-nascido tão importante nesse período. Necessário se faz refletir sobre o método utilizado para educação em saúde no sistema de alojamento conjunto da instituição em questão, pois este, vem assumindo fórmulas pré-definidas, impositivas e assim, estão sendo abafados os potenciais criativos e os conhecimentos trazidos pela mulher - mãe não trazendo benefícios para esta, pois, não lhe é dado espaço para que exerça sua maternidade da maneira que achar conveniente. De igual modo, os funcionários da enfermagem do local, não tem a oportunidade de desenvolver seu potencial criativo para desenvolver/ensinar a técnica do banho, o que pode estar transformando essa atividade em um momento repetitivo, desgastante e estressante, tanto para si, quanto para a puérpera que assiste.

A educação para a saúde é essencial para a socialização do cuidado humano e da família. Não existem receitas, planos de ensino ou manuais para ensiná-lo. O cuidado técnico pode ser ensinado, porém, o cuidar em sentido amplo, como processo interativo, estar com o outro, precisa ser vivido.

Cabe a equipe de enfermagem e em especial à enfermeira, tornar o cuidado mais humanizado, menos rotineiro, apoiando a competência da mulher mãe, de sua equipe, tornando-se parceiros na prestação de cuidados ao recém-nascido, resultando na integração e aumento do vínculo afetivo mãe-filho, principais objetivos do sistema alojamento conjunto.

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