ADMINISTRACIÓN-GESTIÓN-CALIDAD

 

Validación de instrumento para la detección de adolescentes con sobrepeso en la escuela

Instrument validation for screening of adolescents with overweight at school

Validação de instrumento para o screening de adolescentes com excesso de peso na escola

 

 

Vieira, Caroline Evelin Nascimento Kluczynik*; Enders, Bertha Cruz**; Coura, Alexsandro Silva***; Menezes, Dayane Jéssyca Cunha de****; Lira, Ana Luisa Brandão de Carvalho***** y Medeiros, Carla Campos Muniz******

* Enfermera, especialista en Salud comunitaria, doctoranda en Enfermería por la Universidad Federal de Rio Grande do Norte. E-mail: carolinekluczynik@gmail.com
**PhD en Enfermería, profesora del Programa de Posgraduación en Enfermería de la Universidad Federal de Rio Grande do Norte.
***Enfermero, profesor doctor del Departamento de Enfermería de la Universidad Estadual de Paraíba.
****Enfermera, residente en enfermería en UCI neonatal por la Universidad Federal de Rio Grande do Norte.
*****Profesora doctora del Programa de Posgraduación en Enfermería de la UFRNJ.
******Médico endocrino-pediatra, profesora doctora del Programa de Posgraduación en Enfermería de la UEPB/UPE.Brasil.

 

 

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RESUMEN

El objetivo fue validar el contenido del instrumento de enfermería para la detección de adolescentes con sobrepeso en la escuela. Estudio metodológico llevado a cabo en tres etapas: creación del "Formulario para la detección de adolescentes con sobrepeso en la escuela"; evaluación psicométrica por especialistas; modificación del instrumento de acuerdo con las recomendaciones. Las pruebas estadísticas de Kappa y Chi-Quadrado fueron utilizadas en el análisis. Las frecuencias positivas de los criterios psicométricos fueron ≥80%, con algunas diferencias de concordancia entre los especialistas (p<0,001). Algunos criterios presentaron pobre concordancia (k=0,20-0,39) y otros sin concordancia (k=0). El ítem de evaluación física tuvo valor Kappa 1 em todos los criterios. Después de hacer las alteraciones, todos los criterios tuvieron alta concordancia (K=1), con exención del ítem "Perfil sociodemográfico y datos generales". El instrumento fue considerado de contenido válido y útil para la identificación del diagnóstico de enfermería de sobrepeso y para la implementación del proceso de enfermería en esa población.

Palabras clave: Enfermería; Estudios de validación; Atención primaria de salud.

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ABSTRACT

The aim was to validate the content of a nursing instrument for the screening of overweight adolescents in schools. Methodological study conducted in three phases: construction of the "Overweight Screening Form for Adolescents in Schools"; psychometric evaluation by specialists; modification of instrument according to specialists' suggestions. The Kappa and Chi Square tests were used in the analysis. The frequency of positive responses for the psychometric criteria was ≥80%, with some agreement differences among the specialists (p<0,001). Some criteria presented low agreement (k=0,20-0,39) or no agreement (k=0). The physical evaluation item obtained a Kappa 1 in all criteria. After Form alterations were made, all criteria reported high agreement (k=1), except for "Sociodemographic profile and general data". The instrument was considered to have content validity and useful for the identification of nursing diagnosis of overweight adolescents. It can serve as a tool in the implementation of the nursing process with this population.

Key words: Nursing; Validation Studies; Primary Health Care.

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RESUMO

Objetivou-se validar o conteúdo de instrumento para uso do enfermeiro no screening de adolescentes com excesso de peso na escola. Estudo metodológico realizado em três etapas: construção do "Formulário para o screening de adolescentes com excesso de peso na escola"; avaliação do Formulário por especialistas, segundo critérios psicométricos; modificação do Formulário conforme os pareceres. Utilizaram-se os testes Kappa e Qui-Quadrado. Os critérios psicométricos atingiram frequências ≥80% de respostas positivas, com diferença entre os especialistas (p<0,001). Alguns critérios apresentaram fraca concordância (k=0,20-0,39) ou nenhuma concordância (k<0). O item sobre avaliação física obteve valor Kappa 1 em todos os critérios. Após as alterações no Formulário, todos os critérios atingiram alta concordância (k=1), exceto o item "Perfil sociodemográfico e dados gerais". O instrumento foi considerado válido quanto ao conteúdo e útil para a identificação do diagnóstico de enfermagem excesso de peso, podendo impactar na implementação do processo de enfermagem nessa população.

Palavras chave: Enfermagem; Estudos de Validação; Atenção Primária à Saúde.

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Introducción

La Atención Primaria de Salud (APS) es un conjunto de acciones de salud, desarrolladas por medio del ejercicio de prácticas gerenciales y sanitarias, dirigidas a poblaciones de territorios bien delimitados. A partir de la implementación de la APS, la enfermería incorporó la promoción de la salud como elemento integrante de su actuación, siendo una de las principales estrategias la atención a la salud del adolescente⁽¹⁾. De entre las acciones específicas a esa población, el Ministerio de Salud destaca la necesidad del enfermero de involucrarse en el acompañamiento del crecimiento y desarrollo (CD)⁽²⁾.

Con el fin de atender especialmente a los adolescentes que tienen poco hábito de frecuentar los servicios de salud para fines preventivos, se lanzó, en 2008, el Programa Salud en la Escuela (PSE), cuya primera meta es evaluar las condiciones de salud, a través de la clasificación del estado nutricional e identificación precoz de hipertensión y diabetes. Esta evaluación de los estudiantes en la escuela es realizada por los profesionales de la respectiva Unidad Básica de Salud (UBS), cuyo territorio está bajo su responsabilidad. Todos los alumnos, principalmente los asintomáticos, deben ser evaluados para la identificación presuntiva de enfermedad no reconocida anteriormente⁽³⁾. Por ese motivo, la utilización del método de screening se adecúa a la evaluación de salud sugerida.

La palabra screening es de origen inglés, en portugués se traduce como rastreamiento. Es um método en el que se hace un test de baja complejidad en gran número de individuos para seleccionar los que presentan alteración de interés. Por medio de exámenes clínicos o de laboratorio, en general de realización rápida, los individuos aparentemente sanos son clasificados en sospechosos o no de tener determinada alteración. Los sospechosos deben someterse a otros exámenes para un diagnóstico final y los casos confirmados a tratamiento⁽⁴⁾.

Destaca la alta tasa de obesidad en el grupo de edad infanto-juvenil, como otro factor que refuerza la preocupación del Ministerio de Salud en realizar esta evaluación en las escuelas. La Investigación de Presupuestos Familiares, entre los años 2008 y 2009, reveló que 21,7% de los adolescentes de sexo masculino y 19,4% de sexo femenino presentaron exceso de peso. En contrapartida, el déficit de altura, importante indicador de desnutrición, fue de 7,2% en los niños y, 6,3% en las niñas, lo que demuestra la transición nutricional brasileña⁽⁵⁾.

La obesidad es una enfermedad crónica que afecta a todos los grupos de edad y clases sociales⁽⁶⁾. Los adolescentes obesos presentan disminución en la expectativa de vida, debido a su asociación con enfermedades cardiovasculares (DCV), principal causa de muerte en el mundo. Como também, interfiere en cuestiones psicológicas, tales como: depresión, baja estima y aislamiento social⁽⁷⁾.

Ante la creciente preocupación con esta enfermedad, especialmente entre los adolescentes, el Ministerio ha incentivado la promoción de acciones de prevención y acompañamiento en la APS. Por tanto, también es un problema de la práctica del enfermero, porque el exceso de peso es un diagnóstico de enfermería, según la clasificación de la CIPE^® versión 2⁽⁸⁾. Se observa, así, la dificultad de actuación del enfermero en este campo, al haber poco interés del adolescente en frecuentar espontáneamente la Unidad de Salud o recibir la visita domiciliaria. Por eso, a través del PSE, el Ministerio de Salud pretende dirigir las acciones de prevención/identificación/intervención del exceso de peso a los adolescentes en el espacio escolar⁽³⁾.

Con todo, se desconocen instrumentos específicos que guíen al enfermero en la realización de acciones continuas y programadas, como sugerido por el PSE. En este contexto, el método de screening es una buena alternativa metodológica, mas para su aplicabilidad surge la necesidad de perfeccionar el proceso de trabajo para garantizar la calidad en la asistencia prestada. En enfermería, es rutina el uso de protocolos, muchos de los cuales están desactualizados y para mejorarlos o construir nuevos es preciso validar instrumentos. Se hace necesario, antes de incorporar las tecnologías desarrolladas en la práctica común, someterlas a evaluación por especialistas, para determinar su validez⁽⁹⁾.

Uno de los tipos de validez es el de contenido, el cual determina la representatividad con que cada ítem de la medida o dato comprueba el dominio de interés, además de la dimensión de cada ítem dentro del que el instrumento se propone medir de un determinado fenómeno investigado. Aunque hay varios métodos empíricos para establecer esa validez, el que parece ser más efectivo es pedir a un panel de especialistas que comparen los objetivos del test con su contenido, utilizando el resultado para definir los ítems que serán mantenidos, revisados o eliminados⁽¹⁰⁾.

Ante las consideraciones expuestas, se objetivó validar el contenido de un instrumento desarrollado para uso del enfermero en el screening de adolescentes con exceso de peso en la escuela.

 

Material y método

Estudio de desarrollo metodológico, realizado entre agosto de 2012 y junio de 2013. La primera etapa comprendió la construcción del instrumento para el screening, basada en la revisión de la literatura y experiencia profesional de los investigadores, siendo identificados los aspectos a ser medidos en la evaluación del estado nutricional de los adolescentes.

El formulario construido buscó atender al objetivo general del instrumento (identificar la prevalencia de exceso de peso en adolescentes y las acciones de salud dirigidas a la obesidad) y a los siguientes objetivos específicos: evaluar las condiciopnes de salud e histórico de los adolescentes para exceso de peso; e identificar la percepción de los adolescentes sobre acciones de salud en la escuela con énfasis en la temática exceso de peso.

Así, las variables incluidas se agruparon en seis ítems: perfil sociodemográfico y datos generales (variables: escuela, sexo, edad, raza, barrio donde vive, número de moradores en la residencia y escolaridad materna); práctica de actividad física, a través de cuestionario adaptado (variables: si practicó actividad física en los últimos doce meses, qué actividad y frecuencia)⁽¹¹⁾; frecuencia de consumo de alimentos, a través de la adaptación de cuestionario alimentario validado (variables: hábitos de comer en los horarios del café de la mañana, bocadillo de la escuela y almuerzo; número de comidas por dia; con quién y donde toma las comidas en casa; tipo de masticación; frecuencia de consumo de alimentos clasificados como de riesgo y protectores cardiovasculares)⁽¹²⁾; historia familiar de obesidad y enfermedades relacionadas (diabetes, hipertensión arterial, obesidad, dolencia del corazón, enfermedad de los riñones, glicemia, insulina y colesterol alterado); cuestiones sobre acciones de prevención/intervención sobre exceso de peso desarrolladas en la escuela; y guión para el examen físico del adolescente (variables: presión arterial; estatura; índice de masa corporal; circunferencia abdominal; identificación de Acantose nigricans; autoevaluación del estado nutricional en bajo peso, peso ideal, sobrepeso, obeso o muy obeso; examen de bioimpedancia que evalua peso, porcentuales corporales de agua, músculo y grasa, además de estimar el peso de tejido óseo.

Este instrumento fue denominado "Formulario para el screening de adolescentes con exceso de peso en la escuela". Esta etapa de construcción del instrumento ocurrió de agosto a noviembre de 2012.

La etapa siguiente fue la evaluación por especialistas a través de un instrumento para la validación de contenido del formulario en análisis. Se optó por utilizar los criterios psicométricos: organización (los ítems deben estar organizados, o sea, se debe evaluar si la posición del ítem es adecuada para evitar la contaminación con otro ítem)⁽¹³⁾; claridad (el ítem debe ser inteligible)⁽¹⁴⁾; simplicidad (debe expresar una única idea); facilidad de lectura (debe presentar redacción accesible para el sujeto que aplica el protocolo)⁽¹³⁾; adecuación del vocabulario (debe estar construido de manera a evitar palabras de poca aplicación en el proceso de trabajo); objetividad (debe buscar un aspecto específico); precisión (debe tener una posición definida en el continuo del constructo y ser distinto de los demás); credibilidad (debe ser formulado de modo que no parezca infantil, adecuado para la edad); y adecuación (debe presentar potencial para verificar la representación comportamental de los atributos latentes de determinado aspecto)⁽¹⁴⁾. A cada criterio psicométrico se le atribuyó un concepto, SI o NO, para cada variable.

Los especialistas fueron seleccionados de acuerdo con los criterios de admisibilidad: ser doctor o máster cuya tesie/disertación versase sobre exceso de peso en adolescentes, con publicaciones en periódicos con, por lo menos, Qualis/CAPES B1 para el área de enfermería. La busca se realizó vía Plataforma Lattes, resultando en una muestra intencional de quince especialistas, los cuales fueron contactados vía email, estando la muestra final compuesta por los cinco que confirmaron participación en la investigación. Los pareceres se enviaron por e-mail y los termos de consentimiento firmados y dirigidos vía postal.

Los datos fueron tabulados y analizados en el SPSS 17.0 por medio de los tests de frecuencia, chi-cuadrado, Fisher y Kappa (aceptándose como excelente los valores >0,75). Se consideró como frecuencia excelente de respuestas positivas de los especialistas valores ≥80%.

La etapa de validación de contenido ocurrió de enero a febrero de 2013. Tras la evaluación de los resultados, el instrumento en análisis fue modificado conformea los pareceres de los especialistas, correspondiendo a la última etapa de este estudio.

El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Federal de Rio Grande do Norte, CAAE n^o 10200812.0.0000.5537. Los participantes tuvieron asegurados el secreto, la privacidad y el derecho a declinar, en cualquier momento de la investigación, sin ningún tipo de carga debido a su retirada.

 

Resultados

En la Tabla 1 se presentan las frecuencias de respuestas de los especialistas sobre el "Formulario para el screening de adolescentes con exceso de peso en la escuela". Se observa que todos los criterios alcanzan frecuencias totales mayores de 80%. Las proporciones observadas presentaron diferencias, con significancia estadística, entre los especialistas, en todos los criterios (p<0,001).

 

 

Conforme presentado en la Tabla 2, a través del test de Kappa fue posible verificar que algunos de los criterios psicométricos de los ítems: perfil sociodemográfico, práctica de actividad física, frecuencia alimentaria y prevención de obesidad en las escuelas, presentaron discordancia entre los especialistas, con débil concordancia (k=0,20 a 0,39) o ninguna concordancia (k<0). El ítem sobre evaluación física obtuvo valor de Kappa 1 en todos los criterios psicométricos.

 

 

Ante estos resultados, las alteraciones fueron hechas en el Formulario: en el ítem "Perfil sociodemográfico y datos generales" el térmiono colegio fue sustituido por escuela; en el ítem "Práctica de actividad física" fue alterada la secuencia de las preguntas para meses al año, veces por semana y horas por día; en el ítem "Frecuencia alimentaria", específicamente en el cuadro de frecuencia por producto, los siguientes productos fueron agrupados (carne y pollo; pescado y frutos del mar; biscocho y galleta; bala, chocolate, piruleta y chicle; catchup, mostaza y mayonesa); en el ítem "Acciones de prevención de obesidad en las escuelas", se añadió a una pregunta el pronombre indefinido "alguien".

En la tabla 3, se observa que tras las alteraciones de los ítems con evaluación negativa por los especialistas, casi todos los criterios psicométricos alcanzaron alta concordancia (k=1). Solo en el ítem "perfil sociodemográfico y datos generales" los criterios de precisión y adecuación permanecieron con baja concordancia, una vez que dos especialistas discordaran en cuanto a la variable raza, justificando que clasificarse a sí mismos comoo raza es una cuestión subjetiva, pero se optó por mantener la variable.

 

 

Discusiones

En la actualidad, el protocolo que orienta la actividad del enfermero en la identificación de adolescentes con exceso de peso fue publicado por el Ministerio de Salud, el cual enfatiza la realización de esa actividad en la Unidad de Salud, a través de datos exclusivamente antropométricos⁽²⁾. Este instrumento no constituye indicador preciso y suficiente para que el enfermero oriente su actividad con calidad, teniendo en cuenta la necesidad de actuación en otros escenarios, a ejemplo de lo sugerido por el PSE a través del desarrollo de actividades en la escuela⁽³⁾.

Además de esto, al considerar la problemática de alteraciones nutricionales, la actividad del enfermero se basa en medidas que sobrepasan cuestiones meramente antropométricas, a ejemplo de evaluación de frecuencia alimentaria, práctica de actividad física, historia familiar de enfermedades y datos sociodemográficos⁽¹⁵⁾.

Aunque existan en la literatura consultada protocolos de evaluación de las condiciones de salud relacionados con el estado nutricional^(11,12), no fueron identificados instrumentos que contemplasen todos los aspectos supracitados que interfieren en el desenlace del exceso de peso, siendo indispensable para identificación de la problemática y planificación de los cuidados de enfermería.

Dos cuestionarios fueron adaptados e incluidos en el Formulario. El primero fue seleccionado por abordar cuestiones relativas a la práctica de actividad física del joven, a través del cuestionamiento sobre qué deportes practica y frecuencia en los últimos doce meses, clasificando por cantidad de meses al año, veces por semana y horas por día⁽¹¹⁾. El segundo fue incluido porque abordaba preguntas sobre la frecuencia de consumo de diversos alimentos, clasificando en diariamente, más de dos veces a la semana, más de dos veces al mes o raramente, la opción nunca no es contemplada por este cuestionario⁽¹²⁾.

Los especialistas consultados subrayaron la importancia de la iniciativa para sistematizar y padronizar esta actividad del enfermero a ser realizada en la APS, en la escuela o no. Siendo, posiblemente, capaz de auxiliar en esta actividad con la presentación de un instrumento para guiar la asistencia a los adolescentes con alteración del estado nutricional.

Los resultados de la evaluación de los ítems del "Formulario para el screening de adolescentes con exceso de peso en la escuela" dan soporte a su validez de contenido. Los procedimientos utilizados en este estudio fueron semejantes a los usados por otros autores para establecer la validez de contenido de tests de acompañamiento del crecimiento y desarrollo infanto-juvenil^(16,17).

En lo tocante a los ítems que presentaron discordancia, existió una preocupación semántica por algunos especialistas, contrariando el parecer de otros expertos, al indicar la necesidad de sustitución/inclusión de algunos términos de los ítems "Perfil sociodemográfico y datos generales" y "Acciones de prevención de obesidad en las escuelas", siendo pertinente tal apreciación al considerar el propósito de validez de contenido del instrumento desarrollado. Otro factor discordante fue la indicación de reagrupamiento/secuencia de los ítems "Práctica de actividad física" y "Frecuencia alimentaria", la cual no fue citada por algunos especialistas. Se acredita en la pertinencia de la sugerencia supracitada, pues debe existir la preocupación de evitar el efecto de Ilusión de Müller-Lyer, que ocurre cuando el orden de una pregunta influye en la(s) respuesta(s) siguiente(s)⁽¹³⁾.

Al considerar que validez es el grado en que un instrumento mide aquello que fue concebido para medirr⁽¹⁷⁾, el instrumento desarrollado sólo será totalmente válido al ser aplicado por enfermeros de las Unidades de Salud en su práctica en la escuela. Por esto, se acredita la necesidad de investigaciones futuras para la continuidad de este proceso de validación.

 

Conclusiones

Puede afirmarse que el instrumento propuesto fue considerado válido en cuanto al contenido para la acción del enfermero en el screening de adolescentes con exceso de peso en el ambiente escolar. Las sugerencias de los especialistas incluyeron, en su mayoría, la claridad y adecuación de nomenclaturas de algunas variables.

Como contribución para la enfermería se tiene que el instrumento propuesto para la acción del enfermero en las escuelas cubra aspectos relevantes para el screening y dirige la medida rápida, de fácil comprensión y con bajo costo, útil en la identificación del diagnóstico de enfermería exceso de peso, pudiendo impactar en la calidad del proceso de enfermería para esta demanda. También es importante superar el desafío de validar instrumentos que guíen las actividades de los enfermeros, porque se trata del desarrollo de tecnologías, por medio de las cuales es posible dirigir prácticas más efectivas de la enfermería, ofreciendo mejor calidad en la asistencia.

 

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Recibido: 26 de febrero 2015;
Aceptado: 25 de abril 2014