INTRODUÇÃO

O sono apresenta um papel fundamental e preponderante no crescimento e desenvolvimento dos recém-nascidos^1,2. Especificamente, reveste-se de grande importância para o desenvolvimento do sistema nervoso central, particularmente das estruturas cerebrais, sistema sensorial e comportamental, sendo a sua preservação crucial^1,3,4,5,6,7.

Nos recém-nascidos, os ciclos de sono ainda não se encontram bem desenvolvidos^1,8. De acordo com a American Academy of Sleep Medicine, o sono neonatal (aproximadamente até aos seis meses de idade) apresenta três estádios: o sono ativo, o sono tranquilo e o sono indeterminado^3,5,6,7,8.

O sono ativo (compatível com o sono REM) é essencial para a maturação e desenvolvimento do sistema nervoso central, incluindo o crescimento do sistema neurossensorial e desenvolvimento do padrão comportamental^1,3,6,7. Este período é caracterizado pela presença de movimentos oculares rápidos, com respiração rápida e irregular e movimentos corporais e faciais^1,6,7,8. O sono tranquilo (compatível com o sono NREM) promove a recuperação de energia e a reparação celular^1,3, com um aumento da síntese proteica e produção da hormona do crescimento¹, contribuindo também para o processo de aprendizagem e consolidação da memória^6,7. Este período é caracterizado por um período de repouso, com respiração profunda e frequência cardíaca regulares, com ausência de movimentos corporais ou oculares^1,6,8. O sono indeterminado é caracterizado pela transição entre o sono ativo e o sono tranquilo^1,3,6,8.

A percentagem de tempo em cada estadio difere ao longo do desenvolvimento, seguindo uma sequência ordenada⁵, com um ciclo completo de sono a durar entre 55 a 90 minutos¹.

Os recém-nascidos com necessidade de hospitalização em unidades de cuidados intensivos neonatais (UCIN) são expostos a estímulos frequentes e interruptores do ciclo de sono, com estudos a indicar uma média de 132¹ a 234⁷ interrupções do sono num período de 24 horas.

O ambiente nas UCIN é perturbador e nocivo para o sono neonatal, dada a luminosidade intensa e prolongada, o ruído excessivo e as manipulações constantes decorrentes dos procedimentos invasivos e dolorosos frequentes (médicos e de enfermagem), que se apresentam como fatores/estímulos stressantes e interruptores do sono do recém-nascido^{1,2,3,4,5,6,7,8}.

A manutenção do ciclo de sono contribui para a manutenção da plasticidade cerebral⁷. Neste sentido, a privação do sono no recém-nascido apresenta um impacto negativo sobre o desenvolvimento adequado do sistema nervoso central (especialmente dos prematuros)^1,5, podendo resultar em danos neurológicos e em efeitos negativos para o seu crescimento e desenvolvimento^1,4,5,7, podendo, também, afetar negativamente a sua recuperação de saúde^1,4, levando a um atraso na alta hospitalar e a alterações comportamentais na idade adulta³.

Considerando a importância do sono no desenvolvimento dos recém-nascidos, é extremamente importante priorizá-lo sempre que possível, fornecendo estratégias neuroprotetoras para esta população vulnerável.

Os profissionais de Enfermagem apresentam um papel fundamental na defesa, promoção e preservação do sono do recém-nascido hospitalizado em UCIN, dado o seu acompanhamento constante ao longo do internamento. Assim, importa capacitar estes profissionais para as estratégias que promovam e protejam o sono dos recém-nascidos neste contexto particular.

Justifica-se, então, a pertinência de realizar a presente scoping review sobre o tema em questão, que tem como objetivo mapear a evidência científica existente quanto às estratégias promotoras do sono do recém-nascido em contexto de unidades de cuidados intensivos neonatais.

MATERIAL E MÉTODO

A metodologia adotada foi a scoping review, realizada através de pesquisa bibliográfica em bases de dados científicas, seguindo o protocolo de revisão do Joanna Briggs Institute.

RESULTADOS

Tal como apresentando no fluxograma abaixo (Fig.1), a partir da equação de pesquisa, com os critérios de limitação cronológica, idioma e disponibilidade do texto integral, foram obtidos inicialmente 186 registos potencialmente relevantes. Destes foram excluídos 167 registos pela leitura dos títulos e resumos e/ou por se encontrarem repetidos, tendo sido incluídos 19 registos para leitura integral, com o intuito e obter uma compreensão global dos mesmos. Após esta leitura, e incluindo-se apenas os artigos que se enquadram nos critérios de inclusão e que foram considerados relevantes para responder à questão de revisão, foi obtido um total de 8 artigos, tendo sido acrescentado 1 artigo decorrente da análise das referências bibliográficas dos estudos selecionados, com a amostra final a resultar em 9 artigos que foram utilizados no desenvolvimento desta scoping review.

Fig. 1. Fluxograma PRISMA (adaptado) do processo de seleção dos artigos. 

Os dados dos artigos analisados foram extraídos tendo por base as orientações do Joanna Briggs Institute. Para tal, recorreu-se a duas Tabelas, visando dar resposta ao objetivo e questão de revisão, que se apresentam abaixo (Tabelas 1 e Tabela 2). A Tabela 1 inclui o título, autores, país de origem, ano de publicação, desenho e objetivos dos estudos; a Tabela 2 sintetiza os principais resultados e conclusões e estratégias recomendadas.

A amostra final da revisão resultou em 9 artigos, publicados entre 2014 e 2018, em países como a Índia, Taiwan, China, Portugal, Irão, Grécia, Holanda e Estados Unidos da América.

Foram identificadas revisões sistemáticas da literatura (n=2), ensaios clínicos prospetivos, aleatorizados e controlados (n=5), uma revisão narrativa da literatura (n=1) e um artigo teórico (n=1). Considerando a relevância e importância na literatura científica e para a prática baseada na evidência das revisões sistemáticas da literatura e dos ensaios clínicos prospetivos, aleatorizados e controlados, considerou-se tratar-se de uma amostra importante e produtiva. No geral, tratam-se de estudos observacionais e comparativos que permitem avaliar a eficácia de diferentes estratégias e intervenções que promovem o sono do recém-nascido em contexto de UCIN.

Os estudos incluíram na sua população recém-nascidos prematuros (E1, E2, E3, E5, E7, E8 e E9) ou recém-nascidos prematuros e de termo (E4, E6).

As estratégias mais frequentemente encontradas remeteram para a gestão do ambiente na UCIN, nomeadamente a partir da diminuição do ruído (E2, E6, E7, E8) e da diminuição da luminosidade (E2, E6, E7, E8). Por forma a diminuir o ruído, segundo a análise realizada, devem ser adotadas as seguintes medidas: diminuir o volume dos alarmes (incluindo monitores e ventiladores) (E6, E7), reduzir o tom de voz na comunicação entre os elementos da equipa (E6, E7), evitar colocar objetos em cima das incubadoras (E7), evitar sons de telefones e telemóveis (E7), fechar as portas das incubadoras com cuidado (E7), evitar bater na incubadora (E7) e evitar abrir embalagens no interior da incubadora (E7). Relativamente à luminosidade, importa a sua diminuição através de medidas tais como: tapar as incubadoras com coberturas opacas (E6, E7), utilizar luzes mais suaves (E7), restringir as luzes mais fortes apenas para a realização de procedimentos que assim o exijam (E7) e não virar focos de luz diretamente para a face do bebé (E7, E8). A alternância cíclica de luz (E3, E4, E8) foi outra estratégia recomendada, utilizada para simular o ambiente diurno e noturno (aproximadamente 12h de luz ligada e 12h de luz desligada).

Outra estratégia importante referida em três estudos diferentes foi a concentração das manipulações do recém-nascido (E4, E7, E8), devendo os cuidados ser agrupados por forma a coincidir com a hora da mamada, evitando interrupções desnecessárias do sono para os cuidados rotineiros e adiando as intervenções que não são emergentes até o bebé acordar (E8), respeitando assim o ciclo de sono-vigília do recém-nascido. Em situações em que os cuidados não podem ser adiados, é importante a modulação do estado do recém-nascido (E2), despertando-o e falando suavemente antes de manipulá-lo, de forma suave e gradual, para que a sua transição do sono para o estado de vigília seja o menos abrupta possível (E2, E7).

Os estudos incluídos nesta amostra evidenciaram efeitos benéficos da contenção através de “ninhos” (E1, E5), contenção com lençol (E1, E5) e contenção manual (E2, E7), sendo sugeridas para a promoção do sono do recém-nascido. Os estudos E1 e E5 compararam os efeitos da contenção através de “ninhos” com os efeitos da contenção com lençol, com o E1 a relatar maior duração de sono com a contenção através de “ninhos” e o E5 melhores resultados para a contenção com lençol, sendo ambas benéficas para a promoção do sono do recém-nascido.

Outras intervenções que se revelaram benéficas na promoção do sono incluem: a sucção não nutritiva através de chupeta (E2, E3), a técnica de Yakson (E4), a técnica “Gentle Human Touch” (E3, E4) e o método canguru (E4, E8). No que diz respeito à massagem, verificaram-se conclusões díspares, sendo recomendada no E4, com o E9 a evidenciar efeitos benéficos no padrão de sono apenas para RN de termo. Relativamente a estímulos auditivos, foram encontrados efeitos benéficos com a utilização do “remo ocean disk ” (E4) (um instrumento preenchido com bolas metálicas que cria um efeito sonoro semelhante ao som das ondas⁵), bem como através da voz materna (E8) e do barulho dos batimentos cardíacos (E8).

O colchão modelador também se revelou benéfico (E3), já que permite que o recém-nascido assuma uma posição semelhante à adotada no ambiente intrauterino³. No que diz respeito à posição para dormir, foi identificada como mais benéfica o decúbito ventral (E3). O estudo E8 sugere ainda o recurso a quartos privados, desde que seja assegurada a presença da família.

Os RNPT são frequentemente submetidos a procedimentos invasivos em contexto de UCIN, que podem resultar em dor e estados de stress, e, em consequência, perturbar os ciclos e a qualidade de sono no recém-nascido, cuja influência no desenvolvimento do RNPT é já conhecida. Assim, é estabelecida a relação entre a prevenção da dor e a proteção do sono do recém-nascido, devendo os Enfermeiros adotar estas medidas sempre que seja necessária a realização destes procedimentos. O estudo E2 procurou encontrar estratégias para a promoção do sono durante a realização de procedimentos invasivos e dolorosos, sugerindo um conjunto de intervenções de suporte a adotar antes do procedimento, nomeadamente: ajuste dos níveis de luz e ruído, modulação do estado do recém-nascido, sucção não-nutritiva, administração oral de sacarose e contenção manual.

A Tabela 3 sintetiza as intervenções encontradas nos estudos, divididas em duas subcategorias: intervenções utilizadas para a proteção do sono (evitando interrupções do ciclo de sono) e intervenções utilizadas para a promoção do sono (promovendo/induzindo o estado de sono). A Tabela 4 organiza as intervenções encontradas consoante o seu tipo (ambientais ou sensoriais).

Tabela 3. Síntese das intervenções em subcategorias. 

Tabela 4. Síntese das intervenções de acordo com o tipo de intervenção. 

DISCUSSÃO

O sono do recém-nascido é frequentemente perturbado em contexto de UCIN, decorrente do próprio ambiente e da necessidade de realização de procedimentos necessários à manutenção da vida do recém-nascido.

Após a análise dos estudos elencados, é notória a crescente preocupação com a implementação de medidas que visem a proteção e promoção do sono do recém-nascido, particularmente em contexto de UCIN, por forma a favorecer o seu desenvolvimento saudável.

Todos os estudos analisados nesta scoping review abordam intervenções não-farmacológicas para a promoção do sono. Têm sido utilizadas intervenções farmacológicas e não-farmacológicas para a promoção do sono do recém-nascido³; contudo, as intervenções farmacológicas apresentam como efeitos secundários a diminuição do sono ativo, não sendo igualmente recomendado o uso de fármacos sedativos ou hipnóticos dado o estado de rápido crescimento e neurodesenvolvimento em que os recém-nascidos se encontram, sendo por isso preferível o recurso a intervenções não farmacológicas.

As estratégias encontradas foram divididas em 2 categorias (intervenções para a promoção do sono e para a proteção do sono) e organizadas segundo 2 tipos de intervenção (intervenções ambientais e sensoriais).

Os principais fatores ambientais que interferem no sono do recém-nascido em unidades de neonatologia¹ são o ruído e a luminosidade. No que diz respeito ao ruído, as recomendações são que os níveis se mantenham abaixo dos 45 decibéis (dB), verificando-se contudo níveis acima dos recomendados¹, proveniente principalmente da atividade humana e dos equipamentos e respetivos alarmes sonoros^1,7. Relativamente à luminosidade, esta surge de fontes artificiais como a luz ambiente e luzes de examinação (e focos de fototerapia quando aplicável⁷). Assim, a diminuição do ruido e da luminosidade são intervenções particularmente importantes no sentido de proteger o sono do recém-nascido. A luminosidade contínua e intensa apresenta ainda um efeito negativo no estabelecimento do ritmo circadiano do recém-nascido⁷. Assim, outra intervenção recomendada no domínio do controlo a luminosidade é a alternância cíclica de luz, utilizada para simular o ambiente diurno e noturno, apoiando assim o desenvolvimento do ritmo circadiano, que influencia a produção de hormonas³ e é importante no processo de cura².

As excessivas manipulações por parte da equipa multidisciplinar constituem outro fator perturbador do sono do recém-nascido¹. Assim, por forma a proteger e a respeitar os ciclos de sono/vigília do recém-nascido, as manipulações devem ser concentradas, sendo importante a gestão dos cuidados de Enfermagem neste sentido.

É possível assim compreender que é prioritária a gestão do ambiente na UCIN por forma a manter níveis de estimulação adequados (a partir da diminuição do ruído e da luminosidade), assegurando um ambiente calmo, minimizando as fontes de stress e ajustando-se os cuidados de Enfermagem.

O posicionamento adequado e a contenção são intervenções importantes, dado contribuírem para a autorregulação do bebé e evitando a desorganização motora^1,10, tendo evidenciado nesta revisão efeitos benéficos na promoção do sono do recém-nascido.

Foram encontrados três tipos de contenção: a contenção através de “ninhos” (denominada nesting), que ajuda a manter o recém-nascido numa posição que reduz o efeito dos estímulos ambientais, minimizando os movimentos bruscos e promovendo e melhorando o conforto e o sono^6,8; a contenção com lençol (também denominada swaddling ou wrapping), que consiste em envolver o recém-nascido num lençol ou cobertor, fletindo os membros e tronco¹⁰, e a contenção manual (ou toque positivo ou facilitated tucking) que consiste na “utilização das mãos do profissional ou progenitor para segurar a cabeça, os braços e pernas do recém-nascido mantendo o tronco e os membros alinhados e em flexão”^(10:9). Estas intervenções encontram-se igualmente contempladas nas orientações técnicas sobre o controlo da dor nos recém-nascidos emitidas pelas Direção-Geral da Saúde em 2012, apresentando-se neste documento como estratégias não-farmacológicas eficazes para o alívio da dor do recém-nascido. Considerando que os recém-nascidos são expostos a múltiplos procedimentos invasivos e/ou dolorosos, sofrendo cerca de oito a dez eventos dolorosos por dia¹², e apresentando também dor decorrente da presença de dispositivos tais como sondas nasogástricas ou orogástricas, acessos venosos periféricos e/ou centrais, tubos decorrentes da necessidade de ventilação invasiva e não invasiva, entre outros necessários à manutenção da vida, importa reconhecer o papel importante do alívio da dor, promovendo a organização e auto-regulação do recém-nascido, no sentido de promover o conforto e o sono.

Outras intervenções que se reveleram benéficas foram a sucção não-nutritiva através da chupeta, a técnica de Yakson (que consiste em colocar uma mão apoiada no tórax e abdómen enquanto a outra sustenta as costas do bebé durante cinco minutos, seguida de um período de carícias de cinco minutos e um período de final de outros cinco minutos de apoio da mão⁵), a técnica Gentle Human Touch (ou toque humano suave, que consiste em colocar as pontas dos dedos acima da linha da sobrancelha, com a palma da mão a tocar no rosto do bebé e a outra mão apoiada no abdómen do recém-nascido durante quinze minutos⁵), o método canguru (técnica que consiste em colocar o recém-nascido em “contacto ventral pele a pele com o peito da mãe, usando apenas fralda, cobrindo-o com a roupa desta e/ou cobertor”^(10:9)), a massagem e os estímulos auditivos calmos.

Estas estratégias diferem entre si, mas são confluentes ao recorrerem aos sentidos do recém-nascido (intervenções sensoriais), incidindo predominantemente no paladar (através da sucção não-nutritiva), no toque (através da técnica de Yakson, toque suave, método canguru e massagem), e na audição (através dos estímulos auditivos calmos).

Para finalizar, no que diz respeito à posição para dormir, foi identificada como mais benéfica o decúbito ventral. Considerando que esta posição se encontra contraindicada na prevenção da síndrome de morte súbita do lactente¹¹, por estar associado a um aumento do risco de hipercapnia e subsequente hipoxia, diminuição da oxigenação cerebral e sobreaquecimento¹¹, nos cuidados para a alta do recém-nascido da UCIN, é particularmente importante a realização de ensinos aos pais e cuidadores, reforçando que os lactentes devem ser colocados em decúbito dorsal para dormir, sendo a única posição segura e recomendada¹¹, salvaguardando que em contexto de UCIN se verifica uma monitorização e acompanhamento contínuos, o que não é aplicável no domicílio.

As intervenções encontradas e mencionadas apresentam como vantagens o fato da sua aplicabilidade ser autónoma para o Enfermeiro, serem seguras e não invasivas. A grande maioria das estratégias identificadas encontra-se disponível de imediato, não apresentando riscos, efeitos secundários ou custos elevados associados.

No que diz respeito a limitações, esta scoping review incluiu apenas artigos publicados em inglês ou português, sendo que artigos publicados noutros idiomas também poderiam apresentar contributos importantes para esta revisão. A limitação da disponibilidade dos artigos em texto integral também reduziu consideravelmente o número de artigos passíveis de serem analisados.

CONCLUSÕES

Com a presente revisão, foi possível mapear a evidência científica existente quanto às estratégias eficazes na proteção e promoção do sono do recém-nascido em contexto de UCIN. Dada a importância de um padrão de sono adequado e o seu forte impacto no desenvolvimento dos recém-nascidos, é da competência do Enfermeiro a implementação de estratégias que protejam e promovam o sono desta população vulnerável, devendo para tal possuir conhecimentos aprofundados acerca do sono, possibilitando a identificação e aplicação de estratégias eficazes para a sua promoção e proteção.

A partir desta revisão foi possível dar resposta à questão de revisão “Que estratégias devem ser implementadas pelos Enfermeiros para a promoção do sono do recém-nascido em contexto de unidades de cuidados intensivos neonatais?”. Os resultados obtidos permitiram compreender que o sono do recém-nascido deve ser protegido através da gestão do ambiente da UCIN, reduzindo os níveis de ruído e luminosidade, promovendo a alternância cíclica de luz e ajustando os cuidados através da concentração de manipulações, respeitando o ciclo de sono/vigília do recém-nascido. Quando os cuidados são necessários, deverá recorrer-se à modulação do estado do recém-nascido. Além da proteção do sono, são importantes intervenções promotoras do mesmo, incluindo o posicionamento adequado, nomeadamente através da contenção através de “ninhos”, contenção com lençol e contenção manual, a sucção não-nutritiva através de chupeta, a técnica de Yakson, o toque humano suave, o canguru materno, a massagem, os estímulos auditivos calmos, a utilização de colchão modelador e posicionar o recém-nascido em decúbito ventral para dormir.

Constituindo-se como estratégias protetoras e promotoras do sono no recém-nascido em contexto de UCIN, devem ser consideradas como importantes ferramentas das quais todos os Enfermeiros se devem munir, dado o seu papel fulcral na proteção desta população vulnerável, a fim de atenuar as influências negativas da interrupção do sono na UCIN, promovendo o seu conforto e a estabilidade.