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INTRODUCCIÓN
La estabilización de la columna vertebral se aplica universalmente a las víctimas de trauma por los profesionales pre hospitalarios. Este procedimiento está destinado a impedir el movimiento de la columna y evitar el deterioro de lesiones de la médula causadas por trauma 1 y comprende el uso de un collarín cervical, la colocación de la
la víctima acostada sobre un nivel duro, estabilizadores laterales de la cabeza y la fijación de la víctima al plano con cintas 2. Sin embargo, su aplicación no está exenta de riesgos 2,3,4 y en algunos casos no está indicada 5.
A lo largo del tiempo, en la emergencia pre hospitalaria del Reino Unido, fue posible verificar la incomodidad vivenciada por las víctimas de trauma sujetas a la estabilización de la columna vertebral, así como, ha sido posible identificar daños colaterales 3.
En este sentido, es crucial para la mejora de la calidad de los cuidados prestados, cuestionar la aplicación universal de los dispositivos para estabilización de la columna vertebral, en el abordaje pre hospitalario, e identificar cuáles son las situaciones en que está contraindicada.
Por lo tanto, se optó por la realización de una revisión integrativa de la literatura, por permitir la inclusión de diversos métodos de investigación dando gran potencial para la práctica de la enfermería basada en la evidencia 6.
En esta perspectiva, nos propusimos investigar: ¿Existe evidencia científica de efectos colaterales perjudiciales causados en las víctimas de trauma, por la estabilización de la columna vertebral en el cuidado pre hospitalario? ¿Existen situaciones de trauma sin indicación para estabilización de la columna vertebral?
MÉTODO
La revisión integrativa de la literatura representa un instrumento que permite la síntesis del conocimiento y la inclusión de los resultados de estudios significativos en la práctica clínica 6.
El objetivo delineado para esta revisión integrativa consiste en identificar efectos perjudiciales causados por la estabilización de la columna vertebral en la víctima de trauma y situaciones de trauma sin indicación para estabilización de la columna vertebral en el pre hospitalario.
Según los autores consultados, la elaboración de la revisión integrativa comprende seis etapas 6 que vamos a recorrer para la construcción de esta revisión.
En la primera etapa, construimos las cuestiones de investigación, utilizando la estrategia PICO 7. Esta estrategia significa respectivamente: (P) problema o paciente, (I) intervención, (C) comparación, (O) Outcomes / desenlace.
Al (P) corresponden las víctimas de trauma, (I) se refiere a la estabilización de la columna vertebral, (C) se refiere a la estabilización vs no estabilización y, por último, (O) corresponde a la incomodidad, dolor y lesión.
Las cuestiones planteadas fueron las siguientes: ¿Existe evidencia científica de efectos colaterales perjudiciales causados en las víctimas de trauma por la estabilización de la columna vertebral en el cuidado pre hospitalario? ¿Existen situaciones de trauma sin indicación para estabilización de la columna vertebral?
En la segunda etapa de revisión de la literatura de investigación 6) con el fin de utilizar terminología única, los descriptores fueron consultados en portugués en el DeCS8 y después de la traducción al inglés en el Mesh 9.
Los descriptores adoptados fueron: atención de emergencia pre hospitalaria (prehospital emercency care) y traumatismos de la médula espinal (Spinal cordion). A continuación, los descriptores se combinaron para la búsqueda con el operador booleano (and).
El muestreo se realizó con el esTablecimiento de los criterios de inclusión y exclusión para esta revisión, presentados en la Tabla 1.
Tabla 1. Criterios de inclusión y exclusión
| Fases de seleccion | Criterios de inclusión | Criterios de exclusión |
| 1ª Fase de investigación (Aplicación de criterios en el motor de búsqueda / bases de datos) | Artículos disponibles en línea de forma integral. Artículos en portugués, Inglés, Francés y Español. | Artículos escritos en lenguas no mencionadas en los criterios de inclusión. |
| 2ª Fase de investigación (Adecuación al título y resumen) | Enfoque de la estabilización de la columna vertebral en la víctima de trauma. Contexto pre hospitalario. Indicación de situaciones para no estabilización de la columna vertebral. Enfoque de dispositivos de estabilización de la columna vertebral. Enfoque de efectos colaterales. | Otros contextos de atención. Artículos repetidos. |
| 3ª Fase de búsqueda (Lectura completa) | El estudio responde parcialmente a las cuestiones de investigación. | El estudio no responde a las cuestiones de investigación. |
La investigación de artículos fue realizada online, en el mes de diciembre de 2018, en las bases electrónicas Cochrane Library (0 aritgos) y Pubmed (4 artículos) y través el motor de búsqueda EBSCOhost (6 artículos) en las bases de datos CINAHL Plus con Full Text , MEDLINE con Full Text, MedicLatina, SPORTDiscus con Full Text, PsycARTICLES, PsycBOOKS, Psychología y Behavioral Sciences Collection, Academic Search Complete, con el límite temporal de seis años (2012-2018).
Se obtuvieron 12 artículos, siendo que 2 fueron a través de las referencias bibliográficas. Después de la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión (Tabla 1) se seleccionaron 5 artículos que representan la muestra.
La tercera etapa, representa la organización y resumen de la información de los artículos de la muestra. Se aplicaron los ítems de la Tabla 2, después de la lectura integral de los artículos, para reunir datos relevantes: procedencia, título del artículo, autores, periódico y objetivos.
En la cuarta etapa se procedió al análisis crítico de los estudios que constituyen la muestra y se elaboró un instrumento de apoyo (cuadro 3) con la siguiente información: título del artículo, muestra, tipo de investigación, método de análisis, resultados principales y nivel de evidencia. Para una perspectiva jerárquica del conocimiento, los estudios fueron clasificados en cuanto al nivel de evidencia, por la pirámide propuesta por Melnyk y Fineout-Overholt 10.
Tabla 2. Resumen de la información general
| Origen | Título del artículo | Autores | Periódico | Objetivos |
|---|---|---|---|---|
| EBSCOhost | Effects of unconsciousness during spinal immobilization on tissue-interface pressures: A randomized controlled trial comparing a standard rigid spineboard with a newly developed soft-layered long spineboard | Baukje Hemmesa Peter R.G. Brink Martijn Poeze | Injury, Int. J. Care Injured 45 (2014) 1741-1746 | Comparar las presiones tisulares en pacientes despiertos y anestesiados inmovilizados sobre plano duro y sobre un plano suave. |
| Pubmed | The Norwegian guidelines for the prehospital management of adult trauma patients with potential spinal injury | Daniel K Kornhall Jørgen Joakim Jørgensen Tor Brommeland Per Kristian Hyldmo Helge Asbjørnsen Thomas Dolven Thomas Hansen Elisabeth Jeppesen | Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine (2017) 25:2 | Proporcionar una directriz nacional para la estabilización de la columna vertebral prehospitalaria. |
| Pesquisa livre em Google Scholar® | Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review | Terje Sundstrøm Helge Asbjørnsen Samer Habiba Geir Arne Sunde Knut Wester | Journal of Neurotrauma 31:531-540 (March 15, 2014) | Discutir post y contras del uso de collar cervical en las víctimas de trauma. Proponer una estrategia segura y eficaz para la inmovilización prehospitalaria de la columna vertebral, que no incluye el uso rutinario de collares. |
| Pubmed | A re-conceptualisation of acute spinal care | Mark Hauswald | Emerg Med J,(2013) 30(9), 720-723 | Proponer una reconceptualización del trauma espinal para permitir un enfoque más racional al tratamiento. Desarrollar una lista de variaciones de tratamiento recomendadas que están más de acuerdo con las causas reales de deterioro neurológico post-impacto. |
| Pesquisa livre em Google Scholar® | Development of a new Emergency Medicine Spinal Immobilization Protocol for trauma patients and a test of applicability by German emergency care providers | Michael Kreinest Bernhard Gliwitzky Svenja Schüler Paul A. Grützner Matthias Münzberg | Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine (2016) 24:71 | Desarrollar un protocolo que apoye la toma de decisión para inmovilización espinal en pacientes adultos traumatizados. Realizar la primera prueba de aplicabilidad por personal médico de emergencia. |
Con la información suministrada por los artículos incluidos, se procedió al análisis de contenido 11 resultando tres categorías sobre la estabilización de la columna vertebral en la víctima de trauma.
En la quinta etapa, tiene lugar la discusión de los resultados, donde serán comparados los datos evidenciados. Podemos identificar posibles lagunas del conocimiento y sugerir estudios futuros, así como que pudieran comprometer los resultados divulgados.
Por último, en la sexta etapa, procedimos a la síntesis del conocimiento sobre la estabilización de la columna vertebral, en forma de Figura esquemática.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El análisis y la discusión de los datos permiten identificar el contenido relevante de los estudios. Se inició la discusión con la presentación de la síntesis de los datos recolectados en la Tabla 3. Esta Tabla hace un resumen de cada artículo haciendo referencia a su impacto en la práctica basada en la evidencia.
Por la pirámide jerárquica de la evidencia 10, verificamos que cuatro estudios presentados tienen media fuerza de evidencia (nivel IV) y un estudio se posiciona por encima, en nivel I. Por esta razón, las recomendaciones que pueden surgir, deben estar siempre sujetas a un proceso de reflexión crítica.
Los cinco artículos han sido publicados en periódicos que abordan los cuidados en emergencia y en trauma. Los autores, en su mayoría, desempeñan funciones en estas áreas, no siendo clara la filiación de todos. Se verifica la participación de autores del dominio clínico y académico al mismo tiempo. La unión de los dos ámbitos del conocimiento representa una plusvalía para el proceso de investigación. Un estudio tiene autores de diversas áreas profesionales lo que lo enriquece, por el carácter multidisciplinario que introduce.
Los estudios se realizaron en Europa y Estados Unidos de América.
Las opciones metodológicas de los artículos (descritas en la Tabla 3) se encuentran en desequilibrio una vez que un estudio siguió el paradigma cuantitativo, tres el cualitativo y uno mixto.
Tabla 3. Evaluación de la muestra
| Titulo del artículo | Muestra | Tipo Investigación | Método de análisis | Resultados principales | Nivel de evidencia 10 |
|---|---|---|---|---|---|
| Effects of unconsciousness during spinal immobilization on tissue-interface pressures: A randomized controlled trial comparing a standard rigid spineboard with a newly developed soft-layered long spineboard | 30 pacientes | Estudio prospectivo, aleatorizado y controlado, comparativo | Estadística descriptiva con apoyo SPSS, IBM, versión 20.0.0.1. | El uso de un spineboard en comparación con un spineboard rígido para inmovilización espinal resultó en menores presiones de interfaz de tejido en voluntarios y pacientes anestesiados. | I |
| The Norwegian guidelines for the prehospital management of adult trauma patients with potential spinal injury | 69 artículos | Revisión sistemática de la literatura | Categorización | Enfoque selectivo para estabilización de la columna vertebral. Algoritmo de actuación. | IV |
| Prehospital Use of Cervical Collars in Trauma Patients: A Critical Review | 50 artículos | Revisión crítica | Categorización | Omisión de la aplicación rutinaria de collar cervical. | IV |
| A re-conceptualisation of acute spinal care | Artículo de opinión | La biomecánica básica, anatomía, fisiología, epidemiología y física involucradas del trauma espinal. El modelo teórico generalmente aceptado de deterioro neurológico pos-lesión eviTable da enfasis a la inmovilización pero viola principios aceptados de mecánica de lesiones y física elemental. | VI | ||
| Development of a new Emergency Medicine Spinal Immobilization Protocol for trauma patients and a test of applicability by German emergency care providers | 196 artículos 50 profesionales alemanes de atención médica de emergencia y médicos de emergencia | Metodología mixta | Estadística descriptiva con análisis en SPSS para Windows versión 22.0 | E.M.S. El protocolo IMMO: herramienta de apoyo a la decisión para indicaciones de inmovilización espinal en adultos con trauma. Indicaciones diferenciadas para varias opciones de inmovilización espinal de acuerdo con la situación de la víctima. | IV |
De los artículos incluidos en esta revisión, dos sugieren protocolos de actuación para la estabilización de la columna vertebral (Tabla 3) lo que representa una plusvalía. El contexto de emergencia requiere una decisión y una actuación rápida. En un ambiente pre hospitalario, esta decisión se toma a menudo en condiciones medioambientales y de recursos delicados. En este sentido, tener el conocimiento organizado bajo la forma esquemática y protocolada permite más fácilmente su divulgación entre profesionales y proporciona un acceso rápido para tomar decisiones.
La estabilización de la columna vertebral integra los cuidados pre hospitalarios en las víctimas de trauma, de forma rutinaria, traduciéndose en una estrategia universal de prevención del agravamiento de la posible lesión existente en la columna 12-14.
Para la estabilización de la columna vertebral, se coloca de forma universal, una combinación de dispositivos que comprende: cuello cervical rígido, bloques laterales de cabeza, correas para soportar el cuerpo de la víctima a una marca rígida 6,7,8,14. La estabilización de la columna vertebral se alcanza con el alineamiento neutro de la columna vertebral, reduciendo el movimiento, reduciendo las lesiones secundarias en las situaciones de columna vertebral potencialmente inesTable y optimizando la seguridad de la víctima durante el transporte a la unidad hospitalária 17.
En particular, la recomendación práctica de la aplicación de los collares cervicales en las víctimas de trauma, permanece casi inalterada desde hace más de treinta años15.
La aplicación de collar cervical en la víctima de trauma se presenta como un procedimiento prioritario en las directrices del Advanced Trauma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons (ACS) y en las directrices del Prehospital Trauma Life Suport15,16.
Esta prioridad a la protección de la columna vertebral es dada por la aplicación de collar cervical en los principios ABCDE (Vía aérea con protección de la columna cervical, Respiración, Circulación, Disfunción neurológica, Exposición) que buscan identificar y tratar lesiones con riesgo de vida para la víctima de trauma15,16,17.
Actualmente, se discute la necesidad de modificar esta estrategia aplicada en todas las víctimas de trauma, debido a efectos perjudiciales 12,13,14,18,19.
Los resultados de los artículos incluidos en esta revisión 12,13,14,18,19 permitieron identificar tres categorías: Efectos perjudiciales resultantes de la estabilización de la columna vertebral, situaciones de trauma sin indicación para inmovilización y recomendaciones para decisión pre hospitalaria en las víctimas de trauma.
En lo que se refiere al abordaje de la vía aérea, la aplicación del collar cervical puede tornarse nociva en esta etapa porque: puede acarrear mayor dificultad en el manejo de las vías aéreas 14,18 la apertura bucal puede ser comprometida 14 la aspiración puede resultar más fácilmente en vómitos 14, especialmente en la posición supina 14 y puede causar una restricción respiratoria 14,18.
Es importante tener presente que la colocación de un collar cervical puede aumentar la presión intracraneal (PIC) en promedio 4,5 mmHg 14 haciendo una compresión venosa yugular 14,18. Este es un aspecto a considerar en las víctimas con traumatismo cráneo encefálico (TCE) ya que, en su tratamiento, es imprescindible evitar o reducir la PIC 14. Por consiguiente, la congestión venosa secundaria al cuello cervical también puede exacerbar las lesiones cerebrales globales, a semejanza de las lesiones observadas tras el intento de suicidio por ahorcamiento 14.
En las víctimas con espondilitis anquilosante, la extensión de la columna cervical durante la inmovilización pre hospitalaria universal, puede llegar a ser muy nociva 14.
Priorizar el manejo avanzado de las vías aéreas y la inmovilización espinal también puede retrasar los procedimientos de liberación y rescate retrasando el tratamiento definitivo a víctimas criticas con lesiones no neurológicas 14,18 así como, dificultar el examen del trauma en el teatro de operaciones, durante el transporte y la admisión14.
La inmovilización de la columna con collar y plano rígido puede causar molestias y dolor 12,18 y puede resultar en lesiones por presión 12,14,18.
En lo que se refiere a la recepción de las víctimas en el lugar de tratamiento definitivo, las víctimas que recibieron inmovilización de la columna pre hospitalaria tienen más probabilidades de ser sometidas a exámenes radiológicos 14 y los profesionales pueden entender la inmovilización como garantía de la existencia de lesiones graves y retrasar o limitar las intervenciones necesarias en la víctima 14.
Los exámenes radiológicos son a menudo innecesarios en víctimas conscientes, sin síntomas, déficits neurológicos o lesiones distractoras y que tienen una amplitud completa de movimientos en el examen funcional 14.
La inmovilización pre hospitalaria de la columna vertebral ha sido asociada a la mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con trauma penetrante 14,18 y es innecesaria en pacientes con lesiones por arma de fuego en la cabeza 14.
Víctimas de trauma con circulación inesTable por trauma penetrante no deben inmovilizarse 13,14,18. Víctimas inconscientes, con vías aéreas no seguras, no deben transportarse en posición supina 14,18.
En la evaluación de disfunción neurológica deben ser investigados signos de aumento de PIC, si están presentes, está contraindicada la colocación de collar cervical 18.
Los principios ABCDE pueden ser mantenidos en el abordaje de la víctima de trauma 13,18 , sin embargo, para no haber retrasos con la estabilización cervical, ésta puede ser hecha manualmente hasta que se concluya toda la evaluación sistemática y tratamiento 13,18.
En la víctima gravemente herida, cuyo tiempo es crítico para tratamiento definitivo, no debe ser retrasado su transporte 13,14,18,19 y debe aplicarse una estabilización de la columna vertebral mínima y extracción rápida 13,18.
Las víctimas con señales de aumento de la PIC deben ser inmovilizadas en maca de vacío, sin collar cervical 18 permitiendo elevación de la parte superior del cuerpo a 30º 18.
La decisión final sobre la inmovilización de la víctima de trauma se toma después de haber recorrido los principios ABCDE y se ha aclarado si la evaluación de la víctima es adecuada 18. La evaluación no es adecuada si existen situaciones que desvían su atención como barreras lingüísticas, intoxicaciones, lesiones distractoras, estados de ansiedad, víctimas gravemente heridas o fallecidas en el accidente 18. En esto caso, la inmovilización completa de la víctima está indicada18.
En caso de evaluación adecuada de la víctima se deben recorrer factores asociados a un mayor riesgo de lesión de la columna 13,18.
Estos factores son: sensibilidad mediana de la columna cervical; edad de 65 años; sensibilidad o reducida función motora; las lesiones supraclaviculares; accidente de alta velocidad (> 100 km / h), vuelto, eyección del vehículo; carga axial a la cabeza, caída de ≥2 m; locomotora o colisión de bicicleta. En caso de estar presente uno de ellos, existe indicación para inmovilización completa 18. Si no está presente uno desde criterios, si la palpación de la columna no presenta dolor y no existe dolor a la rotación del cuello a 45º, no existe indicación para inmovilización de la víctima 14,18.
En las referencias empleadas en esta revisión, se recomiendan herramientas de apoyo a la decisión pre hospitalaria, como la National Emergency Radiography Utilization Study (NEXUS) y la Canadian C-Spine Rule Criteria (CCR) 13,14.
CONCLUSIÓN
Apreciando los resultados de esta revisión, es evidente la necesidad de abandonar el enfoque universal a la víctima de trauma y adoptar un enfoque individualizado, relacionado con el estado clínico de la víctima y con los mecanismos involucrados.
Hemos podido responder a las preguntas planteadas, aunque los datos obtenidos no han suprimido en su totalidad nuestras expectativas para este estudio. Por otro lado, se reveló una oportunidad de investigación y reflexión sobre la estabilización de la víctima de trauma en el cuidado pre hospitalario.
Los efectos perjudiciales relacionados con la estabilización de la columna que se han identificado, se asocian en gran mayoría a la colocación del collar cervical. Este aspecto nos parece extremadamente relevante por representar un procedimiento con énfasis en el abordaje de la vía aérea, en la estabilización universal de la víctima de trauma, lo que nos parece reforzar la necesidad de cambio.
Creemos que el hecho de haber reunido situaciones de trauma sin indicación para estabilización de la columna vertebral y, además, recomendaciones de apoyo a la decisión, podrá despertar la reflexión en los profesionales y contribuir a la mejora de los cuidados pre hospitalarios.
La escasez de estudios clínicos aleatorizados y controlados sobre esta temática, puede ser una de las razones para que no se valoricen los efectos perjudiciales descritos.
