INTRODUÇÃO

A Oxigenação Extracorporal por Membrana (ECMO) é considerada como um suporte cardiopulmonar mecânico utilizado para cuidar a insuficiência respiratória grave, insuficiência cardíaca ou ambos¹. A presente técnica inicialmente encontrava-se desenvolvida exclusivamente para ser utilizada durante a cirurgia cardíaca, contudo, nos tempos atuais o uso da mesma foi estendido às salas de cuidados intensivos. Isto deve-se ao facto da ECMO ser atualmente utilizada como técnica de resgate, ou seja, pode ser exercida em casos extremos de ARDS (Síndrome de Dificuldade Respiratória Aguda) refratária às técnicas convencionais de ventilação, ou na prática de ECMO durante uma paragem cardiorrespiratória (PCR), que se denomina de Ressuscitação Cardiopulmonar Extracorporal (EPCR), pois determinados estudos demonstram que a mesma comparativamente com a ressuscitação cardiopulmonar convencional, tem resultados mais eficazes. Segundo o documento redigido pela ELSO (Extracorporeal Life Support Organization)^2)(3)(4, 28% das ECPR's em adultos são eficazes, no entanto o mesmo documento salienta que a ECPR esta associada a uma melhor taxa de sobrevida, por meio de alguns fatores modificáveis e não modificáveis como a ressuscitação pré-ECPR adequada, a implementação eficiente do suporte extracorporal e a seleção adequada do doente ^{2)(3)(4)(5)(6}.

A técnica de ECMO, consiste na extração do sangue do corpo por meio de cânulas colocadas em veias centrais através de uma bomba mecânica, esta mesma, designada de oxigenador, uma vez que realiza as trocas gasosas do sangue que por ele intersecta, obtendo o dióxido de carbono e adicionando oxigénio, após esta troca o sangue é devolvido novamente ao corpo através de cânulas inseridas em artérias ou veias centrais, dependendo da modalidade de ECMO¹⁾⁽⁸.

É o paciente e as suas necessidades fisiológicas que delimitam se a ECMO irá realizar um suporte cardiopulmonar, onde se beneficia uma canulação venoarterial (extração do sangue através de uma veia, por norma femoral, e o retorno no sangue dá-se através de uma artéria, por norma, também, a artéria femoral). Caso o suporte necessário seja apenas pulmonar, opta-se por uma ECMO venovenosa, pois neste caso a técnica é utilizada como se fosse um pulmão artificial, onde o coração do paciente realiza a circulação do sangue, contudo a oxigenação do sangue é realizada externamente através do oxigenador, permitindo que os pulmões repousem ⁴⁾⁽⁹⁾ .

É de evidenciar, que como todas as técnicas invasivas a ECMO também apresenta eventos adversos, como a presença e ou formação de coágulos, a presença de embolia gasosa, e ou falência do oxigenador aquando da realização da técnica. Relacionam-se ainda, complicações clínicas às interações do sangue com as superfícies artificiais do circuito e as mudanças de padrão de fluxo sanguíneo, além de um maior número de complicações ao uso de ECMO devido a tempo prolongado. Todavia, é de salientar que os dados referidos pela literatura, revelam que todos estes eventos adversos tem um fator redutor na sua incidência, gravidade e consequências das complicações mecânicas, que é, a presença da equipa especializada em ECMO, composta por médicos e enfermeiros, com a devida experiência e treino que detêm, uma vez que são estes que prestam diariamente cuidados ao paciente com ECMO. Esta experiência faz com que a antevisão do erro seja mais minuciosa e os cuidados dirigidos tanto às necessidades do paciente como da técnica ^{4)(5)(10)(11)(12).} Na presença destas considerações iniciais descritas, emergiu a seguinte questão problema, Qual a abordagem dos enfermeiros face à pessoa em situação critica submetida a ECMO? O presente estudo, através de uma análise de conteúdo, através da metodologia de Scoping Review com base nos princípios preconizados pelo Joanna Briggs Institute, tem como objetivo mapear a evidência científica disponível referente à abordagem dos enfermeiros face à pessoa em situação critica submetida a ECMO.

MATERIAIS E MÉTODOS

Trata-se de uma Scoping Review, que se encontra organizada tendo por base a estrutura proposta por Joana Briggs Institute in Methodology for The Joanna Briggs Institute Scoping Reviews" ¹³. Tendo por pressuposto, que a síntese de evidências sobre a forma de revisão sistemática está no centro da prática baseada em evidência, existem diferentes objetivos e questões de revisão que exigem por si só o desenvolvimento de novas abordagens que são projetadas para a sintetização da mais efetiva e rigorosa evidência, sendo a Scoping Review um destes tipos de abordagem¹⁴. Este modelo de revisão assume como principais objetivos mapear as evidências existentes subjacentes a uma área de pesquisa, identificar lacunas na evidência existente, constituir um exercício preliminar que justifique e informe a realização de uma revisão sistemática da literatura, sendo que a maior e mais significativa particularidade desta metodologia não é apenas analisar a qualidade metodológica dos estudos incluídos, mas sim mapear a evidência científica existente nos mesmos¹³⁾⁽¹⁴.

Definiu-se a questão de investigação seguindo o esquema de referência PCC - População, Conceito e Contexto. A população foi constituída por pessoas em situação critica, com idade igual ou superior a 18 anos; Conceito são os cuidados de enfermagem na ECMO; Contexto, não se aplica à nossa revisão.

A definição de critérios de inclusão teve como finalidade orientar a pesquisa e selecionar a literatura em função dos resultados pretendidos e da questão formulada (Tabela 1). Deste modo, os critérios de inclusão foram: artigos publicados no período de 2009 a 2019, adultos em situação critica, ou seja, com idade compreendida entre os 18 e os 64, Idioma Português e Inglês, texto integral e gratuitos.

Foram excluídos estudos publicados em outros idiomas ou com intervenções não realizadas com a participação de enfermeiros. O recorte temporal de dez anos, teve como objetivo conhecer a evidência científica mais recente. O processo de busca e seleção foi realizado por dois pesquisadores independentes. Dúvidas ou inconsistências foram discutidas e estabeleceram-se consensos.

Tabela 1 -  Critérios de Inclusão 

A estratégia de pesquisa incluída no presente estudo abrange estudos publicados e foi constituída por uma pesquisa em três passos. Inicialmente foi elaborada uma pesquisa, usando a EBSCO host - Research Databases. Seleccionou-se na última as bases de dados CINAHL complete, MEDLINE complete, Cochrane Central Register Of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register, Seguiu-se uma pesquisa de palavras de texto nos títulos, resumos e dos descritores (nursing interventions; extracorporeal membrane oxygenation, critical patient) Posteriormente, foi realizada uma segunda busca, usando todas as palavras-chave e descritores identificados (previamente), nas bases de dados selecionadas. Por fim, foram analisadas algumas das referências bibliográficas dos artigos identificados para identificar estudos adicionais. A pesquisa foi realizada em Junho de 2019 através dos termos de busca, os operadores booleanos ("AND") e os componentes da estratégia PCC.

Os resultados foram avaliados e selecionados quanto à sua pertinência para inclusão, com base na informação disponibilizada no título e resumo. Posteriormente, os artigos selecionados foram alvo de uma leitura integral que precede e sua integração na amostra final selecionada. A classificação do nível de evidência e grau de recomendação baseada no New Joanna Brigs Institute (JBI) permitiu fazer um julgamento preliminar da qualidade metodológica e rigor da evidência¹⁷⁾⁽¹⁸.

Obteve-se 2 estudos de nível 2.d (Pré-teste - pós-teste ou estudo de grupo controle histórico / retrospectivo)⁴⁾⁽¹⁰ e 3 estudos nível 4.a (Revisão sistemática de estudos descritivos),como se evidencia na Tabela 2 ^4)(6)(9.

Para a avaliação da qualidade metodológica foi utilizado o instrumento da JBI "Checklist for Diagnostic Test Accuracy Studies"¹⁹. Dois revisores independentes realizaram a avaliação crítica, extração e síntese dos dados. A leitura, bem como a avaliação da qualidade metodológica dos estudos, foi realizada para garantir a avaliação crítica durante o processo de seleção dos artigos. Perante algumas discordâncias entre os pesquisadores foi pedida a avaliação de um terceiro avaliador. Todos os estudos apresentaram elevada qualidade pelo que não foi excluído nenhum após esta avaliação.

Ainda, procedeu-se à avaliação e interpretação dos estudos incluídos, onde se efetuou uma análise crítica, evidenciando os principais resultados que dão resposta aos cuidados de enfermagem à pessoa em situação critica submetida a ECMO, como se encontra representado na Tabela 2. Em seguida apresentamos os resultados na relação com a sua interpretação/ discussão. Por fim, procedeu-se a uma síntese dos conhecimentos sobre o agir do enfermeiro nos cuidados de enfermagem à pessoa em situação critica submetida a ECMO.

RESULTADOS

Tal como apresentado na Figura 1, a pesquisa identificou 23 estudos da concordância entre os vários conceitos chave, como anteriormente demonstrámos. Destes, 1 foi excluído por ser duplicado e pelos limitadores de pesquisa. Dos restantes 22, foram rejeitados 5 após leitura do título uma vez que não se tratavam de estudos de investigação ou abordavam apenas a técnica de ECMO. Destes 17 selecionados, após leitura integral do texto, apenas 5 demonstraram ser pertinentes, por estarem relacionados com programas / intervenções de enfermagem. Foram então excluídos 12 artigos, após a avaliação da qualidade metodológica e por não cumprirem todos os critérios de inclusão definidos. Os restantes 5 estudos foram incluídos na revisão.

Figura 1 -  Fluxograma do processo de seleção dos estudos 

A presente síntese de dados foi realizada, segundo instrumento adaptado do proposto pelo manual metodológico para Revisões Scoping Do Joanna Briggs Instituite¹³.

Na Tabela 2 apresentam-se os resultados quanto ao ano de publicação, desenho de investigação, população do estudo e nível de evidência. A investigação encontra-se dispersa em termos temporais, e os estudos apresentados são essencialmente de natureza qualitativa. No que se refere às populações são maioritariamente sobre grupos de indivíduos que estiveram submetidos ao estudo, adultos, e que tiveram em algum momento sob a técnica de ECMO.

Tabela 2 -  Estudos Incluídos por ano de publicação, desenho de investigação, população do estudo e nível de evidência 

Na Tabela 3, apresenta-se os estudos incluídos quanto ao objetivo do estudo e as principais conclusões retiradas do estudo.

Tabela 3 -  Estudos incluídos por objetivo do estudo e as principais conclusões. 

DISCUSSÃO

Os resultados desta revisão evidenciam a abordagem dos enfermeiros face à pessoa em situação critica submetida a ECMO.

O número de estudos incluídos constitui uma amostra reduzida mas coerente com o enquadramento proposto. Tratam-se de estudos maioritariamente de natureza qualitativa que exibem resultados transversais a vários contextos da prática, realizados maioritariamente no continente americano o que demonstra a pouca variedade geográfica.

Os achados revelam que esta técnica constitui uma técnica de alta complexidade que acarreta elevados custos, pois necessita de diversas infraestruturas nomeadamente, material, laboratório, tecnologia e profissionais habilitados⁴.

A abordagem do enfermeiro à pessoa em situação critica submetida a ECMO, é considerada como determinante, sendo este profissional essencial ao processo. Ao enfermeiro compete uma presença continua junto da pessoa no sentido de monitorizar, vigiar e prevenir complicações^4)(5)(9, bem como a gestão e coordenação dos cuidados¹⁰

A monitorização relaciona-se com duas vertentes: (i) a monitorização da técnica de ECMO, que corresponde aos cuidados às cânulas, débito de oxigenador, rotações do oxigenador, pressões do oxigenador, temperatura do circuito, índice de coagulação, avaliação gasométrica no oxigenador; (ii) a monitorização da pessoa propriamente dita, que se relaciona com a avaliação de parâmetros vitais e glicémia capilar, do sistema neurológico, da diurese e perdas hemáticas, dos posicionamentos bem como dos parâmetros ventilatórios e gasométricos^4)(5)(6)(10. Paralelamente, o apoio e cuidado à família da pessoa submetida esta técnica é relevante neste processo de cuidado^4)(5)(6)(10.

No âmbito da vigilância e manutenção da técnica sobressai os cuidados com o circuito, particularmente, no que diz respeito ao local de inserção das cânulas, assim como a integridade das próprias cânulas⁴⁾⁽⁶.

Relacionado com a gestão dos cuidados emerge a importância das checklists para a padronização do cuidado e o controlo diário de todas as intervenções supramencionadas¹. Estas intervenções contribuem para a uniformização, boas práticas e melhoria dos cuidados à pessoa critica submetida a ECMO⁴⁾⁽⁹.

Os profissionais de enfermagem que prestam cuidados a esta pessoa devem ser peritos⁶⁾⁽¹⁰. Contudo, os autores defendem que para o alcance da peritagem na sua plenitude, é necessário que o enfermeiro consiga adquirir formação adequada à técnica, bem como experiência supervisionada para que fique capacitado para identificar as necessidades e consequentemente planear as intervenções específicas de forma individualizada⁶⁾⁽¹⁰. É através desta metodologia de aquisição de competências que o profissional irá tomar consciência das suas fragilidades na prestação de cuidados da pessoa critica submetida a ECMO. A formação continua, a discussão temática na equipa multidisciplinar, o treino do procedimento com profissionais com maior experiência e a implementação de protocolos baseados em evidência científica são ferramentas determinantes para uma abordagem eficaz, segura e de qualidade aos doentes submetidos a ECMO ⁽⁹⁾⁽¹⁰.

Para além do referido anteriormente, a literatura é consensual quanto à importância da comunicação para o sucesso da técnica. A este respeito evidencia-se a comunicação inter-equipas, nomeadamente com o médico assistente acerca do estado da pessoa, planeamento dos cuidados ^(6)(9)(10.

Esta temática relativamente recente na literatura em Enfermagem constitui-se emergente nos cuidados em saúde pela sua crescente implementação em contexto do doente critico⁷.

As limitações do estudo referem-se ao facto de a maioria dos resultados obtidos na pesquisa se centrarem em experiências médicas e a literatura de enfermagem ser escassa.

A escassez da literatura mostra-nos a importância de continuar a realizar investigação primária neste âmbito.

CONCLUSÃO

Este estudo possibilitou conhecer a evidência científica, no que concerne à abordagem do enfermeiro à pessoa em situação critica submetida a ECMO. De acordo com os estudos analisados, verificamos que a ECMO é considerada uma técnica cada vez mais presente nos cuidados à pessoa em situação critica com necessidade de suporte cardiopulmonar mecânico em situações de insuficiência respiratória grave, insuficiência cardíaca ou em ambas. É da responsabilidade do enfermeiro monitorizar, vigiar e gerir todos os cuidados prestados à pessoa em situação critica submetida a ECMO, de forma a antecipar complicações.

A equipa de enfermagem é quem se encontra na posição privilegiada, de vigiar, intervir e antecipar complicações quer relacionadas com a técnica, quer sejam relacionadas com a adaptação da pessoa. Foram identificados benefícios na implementação de protocolos, uma vez que auxiliam o enfermeiro na padronização dos cuidados garantindo uma intervenção segura, correta e direcionada.

Para o sucesso desta técnica torna-se fundamental, atender a uma comunicação efetiva dentro da equipa multidisciplinar bem como, a formação das equipas. Tais aspetos têm influência decisiva na prática, conduzindo a uma abordagem mais rápida, assertiva e confiante uma vez que uma comunicação ajustada e a obtenção de conhecimentos práticos e científicos atualizados garantem cuidados de qualidade.

A necessidade de investigar sobre esta temática assume relevância pela necessidade de uma prática baseada na evidência. Deverá assim continuar a ser pauta de discussão e debate na comunidade científica.