INTRODUÇÃO

Ao longo dos anos, diversos acontecimentos despertaram grande preocupação com a Segurança do Paciente (SP) e a cultura de segurança, entretanto, o número de complicações, Eventos Adversos (EA) e mortes evitáveis permanecem alarmantes¹.

Em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), cerca de 20% dos pacientes podem passar por um EA, aproximadamente, 40% a 45% poderiam ter sido evitados^{2 3 4}.

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), a SP é definida como a “redução do risco de danos desnecessários associados aos cuidados de saúde a um mínimo aceitável”². A Cultura de Segurança do Paciente (CSP) é composta pelos seguintes itens: responsabilidade dos líderes para segurança, comunicação aberta, aprendizagem organizacional, abordagem não punitiva para o relato de EA, trabalho em equipe e crença compartilhada da importância da segurança^5,6.

A cultura de segurança tem por finalidade prevenir e diminuir os riscos aos pacientes e encorajar a notificação dos incidentes. A cultura negativa, punitiva e frágil que gera medos e vergonha aos profissionais não deve ser incorporada nas instituições^7,8.

O desafio mundial para diminuição dos EA está na mudança da cultura de segurança da instituição e no envolvimento e empenho dos profissionais e da gestão hospitalar. Ambiente e assistência insegura causam riscos desnecessários ao paciente, podendo resultar em tempo prolongado de internamento, lesões, dores, quedas, deficiências, disfunções e óbito. Também causam aumento dos custos para a instituição e má impressão do serviço, frustrações e desgaste dos profissionais, entre outros eventos^9,10.

A SP é considerada prioridade global, assim, estudos vêm sendo desenvolvidos na área, a fim de diminuir os EA, melhorar a cultura de segurança do paciente e a qualidade da assistência prestada. Portanto, é de suma importância produzir conhecimento aos profissionais e auxílio às instituições para reconhecimento das falhas e fragilidades do ambiente de trabalho¹⁰. Diante do exposto, surgiu a questão problema: qual a cultura de segurança do paciente sob a ótica dos profissionais de saúde atuantes em UTI? Logo, objetivou-se avaliar a cultura de segurança do paciente sob a ótica de profissionais atuantes em Unidades de Terapia Intensiva.

MATERIAL E MÉTODO

Trata-se de pesquisa descritiva-exploratória, transversal, com abordagem quantitativa, desenvolvida de modoon-line, por meio de formulário eletrônico composto por questionário adaptado transculturalmente e validado no Brasil, denominado questionárioHospital Surveyon Patient Safety Culture(HSOPSC), elaborado pelaAgency for Health Care Research and Quality(AHRQ)¹¹.

O questionário foi disponibilizado pelo link https://forms.gle/jyJt6UWiWyVvBtnQ6,pela plataforma do Google, no período de agosto a outubro de 2020, para os diretores de enfermagem e responsáveis técnicos das UTI dos hospitais pesquisados para disseminação entre os profissionais atuantes nesse setor.

O formulário abarca 12 dimensões da CSP e possibilita a avaliação dos pontos positivos e negativos da cultura, com questões fechadas e abertas. Foram critérios de inclusão: profissionais da saúde de qualquer idade, sexo e turno de trabalho, atuantes em UTI Adulto e Pediátricas do Noroeste e Sudoeste do Paraná, bem como do Oeste de Santa Catarina. Dentre os profissionais: médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, nutricionistas, fonoaudiólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e psicólogos. Como critério de exclusão, optou-se por não incluir profissionais de saúde que estavam de férias, licença ou que não aceitaram participar do estudo, além de outras classes profissionais, assim como os atuantes em outros setores.

A seleção da amostra foi por conveniência, mediante aceite do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), por meio eletrônico. Os dados foram tabulados e a análise descritiva destes submetida ao softwareStatistical Package for the Social Sciences(SPSS 25.0). As questões referentes às dimensões estudadas no instrumento foram exclusivamente conhecidas pelas pesquisadoras, visto que os participantes da pesquisa não foram identificados, sendo preservados os princípios éticos e legais, de acordo com a Resolução 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Paranaense - Unipar, conforme parecer 4.053.787.

RESULTADOS

Para melhor compreensão, os dados estão apresentados em Tabelas e descritos a partir da caracterização dos participantes. ATabela 1descreve o perfil dos participantes do estudo.

Tabela 1:  Informações gerais sobre os profissionais de saúde. Brasil, 2020 

Fonte: dados da pesquisa, autores (2020)

Com relação aos aspectos relacionados ao ambiente de trabalho, considerando a unidade de atuação, os profissionais concordaram que as pessoas apoiavam umas às outras (68,1%), entretanto, discordaram sobre a suficiência de pessoal para dar conta da carga de trabalho (50%). Apontaram que os erros poderiam ser usados contra eles (73,6%), porém destacaram que a notificação dos erros motivou mudanças positivas (51,4%).

No que diz respeito à sobrecarga da unidade, 56,9% revelaram colaboração entre os profissionais. Destaca-se que quando um evento adverso é notificado, 70,8% dos profissionais concordaram que o foco recaia sobre a pessoa e não sobre o problema. Referente aos profissionais trabalharem em “situação de crise”, tentando fazer muito e muito rápido, 51,4% concordaram com essa afirmativa.

ATabela 2apresenta que 53,6% da população pesquisada concordavam que o supervisor/chefe elogiava e aceitava as sugestões de ações voltadas para o fortalecimento do cuidado seguro. Observou-se, ainda, que 41,6% afirmaram ser desagradável trabalhar com profissionais de outras unidades do hospital. Na maioria das vezes, os profissionais responderam que ocorriam problemas na troca de informações entre as unidades do hospital (47,2%).

Tabela 2:  Percepções dos profissionais sobre os aspectos relacionados ao ambiente de trabalho, considerando a unidade de atuação. Brasil, 2020 

Fonte: dados da pesquisa, autores (2020)

Tabela 3:  Percepções dos profissionais sobre o supervisor/chefe da unidade de trabalho do hospital. Brasil, 2020 

Fonte: dados da pesquisa, autores (2020)

ATabela 4representa os dados referentes ao manejo de eventos adversos, às mudanças implementadas e à comunicação entre profissionais atuantes em UTI. Quanto aos profissionais terem liberdade para falar sobre algo que poderia afetar negativamente o cuidado do paciente, sobressaiu-se a resposta raramente (62,5%).

Salienta-se que, em maioria, 54,2% dos profissionais eram sempre informados sobre os erros que aconteciam na unidade de trabalho. Entretanto, raramente os profissionais sentiam-se à vontade para questionar as decisões ou ações dos superiores (43,1%). Em relação aos últimos 12 meses, predominou a resposta “nenhuma notificação” preenchida e apresentada pelos profissionais participantes da pesquisa (55,6%).

Tabela 4:  Dados referentes ao manejo de eventos adversos, às mudanças implementadas e à comunicação entre profissionais atuantes em unidades de terapia intensiva. Brasil, 2020 

Fonte: dados da pesquisa, autores (2020)

No que se refere à avaliação de segurança do paciente feita pelos profissionais de saúde na unidade de trabalho, sobressaiu-se “muito boa” (50%), seguido de regular (33,3%), excelente (12,5%), muito ruim (11,4%) e ruim (2,8%), conformeGráfico 1.

Gráfico 1:  Nota de segurança do paciente, segundo as percepções dos profissionais das unidades pesquisadas. Brasil, 2020 

DISCUSSÃO

Dentre os 72 profissionais que participaram deste estudo, encontrou-se um perfil que aponta aspectos positivos e negativos relativos à cultura de segurança do paciente.

Neste estudo, duas dimensões obtiveram respostas positivas acima de 75%, classificadas como áreas de força para SP, conforme recomendado pela AHRQ. São consideradas neutras as respostas com percentual maior de 50%, inferior a 75%, e áreas com potencial melhoria as com respostas abaixo de 50%^1,12. Encontraram-se, neste estudo, resultados classificados como neutros e áreas com potencial de melhorias, prevalecendo as respostas “neutras”.

Das 12 dimensões contempladas no instrumento, duas alcançaram (75%) respostas favoráveis à cultura de segurança, evidenciando fragilidades no sistema organizacional que repercutem diretamente na qualidade do cuidado oferecido ao paciente. Como requisitosinequa non,a SP deve ser considerada prioridade em quaisquer ambientes de saúde, em especial na terapia intensiva, por ser considerado espaço que abriga pacientes graves que requerem intervenções de elevada complexidade e resolutividade, em curto espaço de tempo, à beira do leito¹³.

Sabe-se que relações de respeito e apoio entre profissionais e colegas de equipe diminuem os conflitos e melhoram a comunicação, contribuindo para qualidade do cuidado prestado. Condições que favorecem a promoção da cultura de SP, visto que diminuem as crenças e os julgamentos e melhoram a boa relação entre a equipe de saúde^14,15. Compreende-se que a carência de profissionais compromete a segurança do paciente, visto que o cuidado feito dessa forma, buscando quantidade e não qualidade, deixa o profissional de saúde sobrecarregado, estressado e desatento, propiciando o desenvolvimento de EA^8,9.

O trabalho em conjunto reflete na responsabilidade compartilhada do cuidado, experiência e conhecimento diferenciados, união entre a equipe, diminuição de conflitos e aumento da produtividade. Com ambiente de trabalho agradável e boa comunicação entre a equipe, benefícios serão proporcionados à SP¹⁶.

Estudo realizado na Região Sul do Brasil, com profissionais da UTI, sugere ampliação do quantitativo dos profissionais, com redução da carga de trabalho e da escala semanal. Desse modo, reflete-se que nessas unidades, os profissionais possuem carga horária exacerbada e trabalham exaustivamente, devido aos procedimentos complexos, pacientes graves e com risco de morte⁵.

As boas práticas de SP dependem de uma série de fatores, dentre estas, citam-se carga de trabalho e escala de horários compatível com as recomendações legais e capacidade da equipe. Precisa-se atentar que muitos trabalhadores, em decorrência de baixa remuneração, acabam realizando duplas jornadas de trabalho, aumentando sobremaneira as chances de erro. Evidências corroboram que, longos períodos na assistência, podem acarretar aumento de erros e EA, devido à sobrecarga de trabalho, mais que um vínculo empregatício, ao cansaço e desgaste^17,18.

A saúde do trabalhador e a SP são impactadas pela terceirização, pois um profissional que não esteja bem psicológica e fisicamente, não prestará cuidado totalmente seguro aos pacientes atendidos. A terceirização influencia na implantação de um modelo neoliberal e na precariedade das relações de trabalho^19,20.

Existem recomendações dos profissionais da equipe de saúde para melhorar a SP, dentre estas, destacam-se realizar capacitações periódicas, elaborar e implementar protocolos, treinar funcionários novos, elaborar manuais sobre SP, corrigir práticas inadequadas do serviço, ampliar quantitativo de profissionais, reduzir carga horária semanal, evitar plantões inferiores a 6h e superiores a 12h, minimizar a rotatividade de profissionais, melhorar a remuneração dos profissionais, promover a igualdade dos direitos e deveres entre a equipe e implementar normativas que regulem o comportamento dos profissionais no ambiente de trabalho⁵.

Os profissionais das unidades pesquisadas concordaram que os erros podem ser usados contra eles (73,6%). Os profissionais de saúde discordaram sobre a dimensão “é apenas por acaso que erros mais graves não acontecem” (45,9%), corroborando outra pesquisa que apontou discordância de 38,6%. Isso pode ser justificado pela falta de atenção, sobrecarga de trabalho e estresse de uma UTI. Salienta-se a importância da realização de EC/permanente e utilização de protocolos²¹.

Quando ocorria a notificação de um EA, os profissionais concordaram que o foco recaia sobre a pessoa e não sobre o problema ou sistema (70,8%). Confirmando, assim, dados de outra pesquisa, a qual mostrou que 82,46% dos profissionais acreditavam que quando ocorre um erro, o foco recai sobre a pessoa que errou¹. Com uma cultura de segurança negativa e punitiva na instituição, aumentam-se as chances de ocorrência e subnotificação de EA, interferindo negativamente na cultura de trabalho em equipe^22,23.

Outro aspecto a ser considerado é o fato de que 73,6% dos profissionais se preocupavam que os erros fossem registrados nas fichas funcionais. Nas instituições de saúde, ainda prevalece a cultura de segurança punitiva, no qual os profissionais são responsabilizados pelos erros cometidos, impactando, desta forma, na subnotificação EA e evidenciando o medo de os profissionais relatarem as próprias falhas^23,24.

Do mesmo modo, 50% dos profissionais concordaram em ter problemas na SP do local de trabalho. Entretanto, acreditavam que os procedimentos e sistemas eram adequados para prevenir a ocorrência de erros (62,5%).

Os profissionais concordaram, em maioria, que o supervisor/chefe considerava as sugestões para melhoria da SP, bem como encontrado em estudo qualitativo realizado em Goiânia, no qual o gerente ouvia, discutia as sugestões oferecidas pela equipe. É de suma importância que ocorra diálogo entre o supervisor e a equipe que está diretamente em contato com os pacientes, de modo a perceber falhas e fragilidades. Assim, consegue-se intervir no problema, a fim de alcançar a qualidade no atendimento aos pacientes^25-27.

Da mesma forma, encontrou-se em pesquisa realizada em quatro UTIN tipo II de quatro hospitais públicos de Florianópolis, no qual 75% dos profissionais também discordaram, no quesito “pular etapas” quando a pressão aumenta¹². Isso é considerado um ponto positivo para a SP, pois quando o trabalho é feito rápido, “pulando etapas”, é mais propícia a ocorrência de erros pela cobrança existente do supervisor¹⁵.

Referente à direção do hospital propiciar clima de trabalho que promove a SP, 66,7% dos profissionais concordaram. A liderança eficaz tem papel fundamental na promoção do aprendizado e de uma cultura positiva na unidade, saber ouvir e coordenar com amorosidade faz com o desempenho das equipes seja proativo em favor da SP. Da mesma forma, a gestão hospitalar tem papel fundamental, pois dela depende toda estrutura física, de materiais e humana, requisitos prioritários para implementação de uma cultura de segurança positiva^26,28.

O processo de cuidado não era comprometido, segundo as respostas dos profissionais (37,5%), quando um paciente era transferido de uma unidade para outra, porém, 36,1% dos profissionais concordaram que o cuidado era prejudicado. Em estudo realizado em hospital universitário público do Rio de Janeiro, essa dimensão obteve avaliação positiva dos profissionais (36,61%). Destaca-se esse ponto pela falta de comunicação aberta entre as equipes de diferentes setores e salienta-se a EC como importante estratégia para melhora na troca de informações²⁶.

Quanto às ações da direção do hospital, os profissionais concordaram que a direção demonstrava que a SP era prioridade principal (59,7%). Entretanto, em outro estudo, encontrou-se que 89,84% dos participantes discordaram que a SP seria uma prioridade da direção. A SP deve ser trabalhada por todos da instituição, porém depende fundamentalmente da forma com que a direção e os gestores conduzem a política institucional, desde a contratação de pessoal, política de aperfeiçoamento profissional, escolha de produtos e materiais, enfim, infinidade de condições interferem diretamente na segurança do paciente¹.

Os profissionais relataram ser comum a perda de informações durante a passagem de plantão (57%), ser desagradável trabalhar com profissionais de outras unidades (41,6%) e ocorrer com frequência problemas na troca de informações entre as unidades (47,2%). Dados semelhantes foram encontrados em pesquisa realizada em hospital universitário no Rio de Janeiro, a qual evidenciou baixo percentual de respostas positivas nas três dimensões, 40,71%, 46% e 37,23%, respectivamente²⁶. A troca de plantão é um dos momentos propícios para os EA ocorrerem, visto que, nesse período, informações sobre o cuidado aos pacientes são perdidas. Percebe-se como a comunicação ainda é falha nos serviços, bem como mudanças na rotina do serviço são mal vistas e interpretadas como problemáticas. Do mesmo modo, é fundamental que a troca de plantão ocorra em local sem ruídos, para evitar informações mal compreendidas²⁸.

Parte considerável dos profissionais concordava que “a direção do hospital só parece interessada na SP quando ocorre algum EA”. Frente a este dado, verificou-se na literatura que 52% dos profissionais afirmaram que a direção somente se interessava quando ocorria um EA. Isso pode ser explicado pelo fato de a SP ainda ser deixada de lado em algumas instituições, e somente dada melhor atenção quando algum um erro ocorre e coloca a vida de pacientes em risco¹².

Quanto às unidades de o hospital trabalharem bem em conjunto para prestar o melhor cuidado aos pacientes, os profissionais concordaram (59,7%). Em relação às mudanças de plantão ou turno serem problemáticas para os pacientes, 55,5% dos profissionais discordaram. Porém, em outro estudo feito no Paraná, evidenciou-se que 60,3% dos profissionais consideravam as mudanças de plantão problemáticas para os pacientes¹⁴, como também percentual de respostas negativas quanto ao trabalho em conjunto entre as unidades em um estudo de Florianópolis (42%)⁽¹².

A comunicação é um elemento fundamental na troca de plantão, informações corretas devem ser repassadas sobre a continuidade do cuidado, diminuindo, assim, as chances de um cuidado inseguro¹⁸. Mostra-se, ainda, a percepção de cultura desfavorável à SP nas unidades de cuidados intermediários, pelo baixo percentual de respostas positivas.

Isso demonstra comunicação falha entre a equipe. Em pesquisa que avaliou a SP em hospitais públicos e privados no Peru, a avaliação positiva foi de somente 35% dos profissionais quanto ao grau de comunicação aberta, bem como se os profissionais pensavam que poderiam questionar os superiores, ao ver algo que poderia afetar o paciente negativamente²⁴.

Frente a esse dado, demonstra-se que mudanças devem ser realizadas nos serviços de saúde, a fim de que os profissionais possam falar livremente sobre possíveis falhas no cuidado, em especial aquelas que podem afetar negativamente a SP. Devem ser livres para notificar os erros, quando cometidos, sem medo de punições. Assim, é possível intervir onde o cuidado está inseguro⁸.

Destaca-se que nos últimos 12 meses, a maioria não realizou notificação de EA (55,6%). Estudo realizado em Belo Horizonte demonstrou valor ainda maior quanto a essa afirmação, sendo que 75,4% dos profissionais não realizaram notificação nos últimos 12 meses, sendo o enfermeiro o profissional quem mais realizava as notificações²². Acredita-se que a sobrecarga de trabalho nas UTI e o dimensionamento inadequado das equipes de saúde possam influenciar na falta de tempo para realizar as notificações corretamente. Também, o desinteresse e o medo das punições advindas da notificação de erros não demonstraram realmente o real problema encontrado¹⁵.

Sabe-se que os erros, quando cometidos, são subnotificados, o que sugere que a maioria dos erros que não afetam o paciente ou são percebidos antes de acontecerem, sejam provavelmente não notificados¹⁶, o que não foi demonstrado neste estudo.

Considera-se ainda que a ampliação de conhecimentos e a formação dos profissionais contribuem para a melhora da SP. Algumas estratégias também são utilizadas nos serviços de saúde, como a Educação Permanente em Saúde (EPS) e o treinamento dos profissionais, contribuindo para a implantação de uma cultura de segurança positiva e o reconhecimento e identificação dos erros²⁹.

A classificação da SP, segundo as percepções dos profissionais de saúde, foi “muito boa” (50%). Em estudo realizado em 2019 na UTIN prevaleceu a nota “regular” (48%). Encontrou-se na literatura que os enfermeiros, por constituírem a chefia de enfermagem, são os profissionais que mais consideram a segurança do paciente como “fraca”. Desta forma, acredita-se que outras categorias desconhecem o processo e possuem percepções diferentes acerca da segurança²². Salienta-se que cada instituição tem uma cultura diferenciada, sob a perspectiva dos profissionais, sendo discussão,feedback se ECS/permanente ideais para identificação das fragilidades do serviço¹.

CONCLUSÕES

O estudo identificou que duas categorias atingiram respostas favoráveis quanto à cultura de segurança em UTI. Evidenciaram-se aspectos da cultura de segurança com necessidade de intervenções, considerando os níveis avaliativos desejados. Os resultados apontaram condições para orientação em relação à identificação de problemas na SP das instituições pesquisadas e possíveis estratégias a serem realizadas.

Gestores dos serviços de saúde, assim como os profissionais que estão em contato direto com os pacientes, devem estar envolvidos diretamente na busca por condições que favoreçam a SP como prioridade para o desenvolvimento de uma assistência mais segura.

Como limitação do estudo, considerou-se o tamanho da amostra, fato que pode estar relacionado ao período pandêmico, em que os profissionais se encontram com elevada carga de trabalho nas UTI e pouca disponibilidade para responderem aos questionários. Por fim, sugere-se o desenvolvimento de novas pesquisas na área, com diferentes instrumentos, para que gestores e profissionais dos serviços de saúde possam desenvolver ações que viabilizem uma assistência de qualidade.