Introducción:

La historia clínica es un registro para el seguimiento de la asistencia brindada por los profesionales de la salud, el cual tiene implicaciones legales y profesionales y es considerado la piedra angular del sistema de información hospitalario. Este ha de reunir una serie de características o requerimientos en cuanto a contenido, orden, normalización documental y legibilidad, los cuales en la práctica de la enfermería permiten relacionar los conocimientos científicos y la práctica clínica.

Objetivo:

Medir la calidad de los registros de enfermería de la Unidad de Terapia Intensiva - Neonatal de una institución pública de la Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Método:

Estudio observacional, analítico y transversal. Se analizaron 396 clínicos de enfermería, seleccionados por medio de muestreo aleatorio. Se utilizó una grilla de cotejo para identificar el cumplimiento de los requisitos de calidad del registro determinados según los requisitos legales e institucionales.

Resultados:

Se halló un cumplimiento general de los criterios de calidad del 71.95% promedio (cumplimiento mínimo), siendo las áreas de prioritaria intervención el registro de los diagnósticos de enfermería y la respuesta ante los cuidados enfermeros. El turno y el nivel formativo mostró relación con mejores índices generales en las distintas dimensiones.

Conclusiones:

Se espera que los resultados del presente estudio puedan aportar a la identificación de áreas de intervención para mejorar el registro de los cuidados y actividades realizadas por los profesionales enfermeros, a la vez, que se busca aumentar los recursos para el abordaje de la temática.

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