INTRODUCCIÓN

La violencia doméstica contra la mujer (VDCM) es un tema que ha sido discutido en todo el mundo, y tiene una alta prevalencia y un gran impacto en los servicios de salud. En este estudio, la definición de VDCM que se utiliza es cualquier acción u omisión basada en el género que cause muerte, lesión, sufrimiento psíquico, sexual o psicológico y daño moral o patrimonial, tanto en el ámbito público como en el privado¹.

La VDCM se construye a partir de las relaciones entre hombres y mujeres y está permeadas por las desigualdades sociales y la jerarquización entre ellos². Por lo tanto, la violencia reproduce la construcción social de género que le atribuye el poder en la relación al hombre, Figura de proveedor viril, y a la mujer el lugar de objeto de sumisión³.

A nivel mundial, se estima que el 35% de las mujeres sufre violencia física o sexual⁴. Un estudio desarrollado en España indicó que las mujeres que tienen baja escolaridad y están desempleadas tienen mayor riesgo de sufrir violencia por parte de su pareja, y que la prevalencia de las mujeres que experimentan el problema es del 24,8%⁵.

En Brasil, una investigación realizada por el Foro Brasileño de Seguridad Pública reveló que 3 de cada 10 mujeres sufren violencia, eso significa que 16 millones de mujeres brasileñas sufren algún tipo de violencia, la mayoría experimenta violencia en el hogar (42%), y que los principales perpetradores identificados son los novios o cónyuges o parejas, con 23,8%⁶.

Para enfrentar y prevenir la VDCM es necesario que se esTablezca un diálogo entre diversos sectores de la sociedad y que se invierta en acciones políticas, sociales y económicas mediante la acción de los gobiernos, las instituciones que atienden a las mujeres y la sociedad en su conjunto⁷. En el sector salud, la Estrategia Salud de la Familia (ESF) se presenta como un campo de comunicación, organización y flujo de usuarios y permite una atención inicial a las mujeres en situación de violencia. Se destaca porque juega un papel fundamental en la Red de Atención a Mujeres en Situación de Violencia (RAMSV)⁸.

Por ende, los profesionales de la salud de la ESF están involucrados en el proceso de lucha contra la VDCM, sin embargo, esta actividad requiere que el profesional tenga una visión del mundo y realice prácticas de cuidado que aborden las cuestiones de género^9,10. Entre los profesionales de salud de la ESF, el Agente Comunitario de Salud (ACS) se destaca porque tiene la posibilidad de conocer la dinámica familiar, reside en la misma área, esTablece diálogo y confianza con la mujer y los familiares, y puede en muchos casos identifican las situaciones de VDCM a partir de la observación y esTablece un vínculo entre la familia y el equipo de la ESF⁹.

En este caso, se eligió como tema de investigación la dimensión práctica de las representaciones sociales de los ACS sobre la VDCM, esto implica reconocer las representaciones sociales (RS) como guía y definición conjunta de diferentes aspectos de la realidad cotidiana, con el fin de facilitar la interpretación, la toma de decisiones y una posición defensiva frente a ellas¹¹. De esta forma, trabajar las RS de los profesionales de la salud es reconocer que existe un saber que vincula el saber de sentido común y sus conexiones con la constitución de un saber técnico-profesional específico, centrado en los objetos que surgen de la práctica profesional cotidiana en el proceso de trabajo¹².

Se cree que revelar las prácticas de atención de los ACS a las mujeres en situación de violencia desde sus RS sobre la VDCM suscita reflexiones sobre el desarrollo de acciones que aborden las necesidades de estas mujeres en la ESF y la construcción de estrategias que mejoren la articulación entre este servicio de salud y otros sectores de la RAMSV.

Por lo tanto, este estudio tiene como objetivo comprender la dimensión práctica de las representaciones sociales de los ACS sobre la violencia doméstica contra la mujer.

METODOLOGÍA

Investigación cualitativa basada en la Teoría de las Representaciones Sociales (TRS), a través de la cual es posible comprender cómo los discursos, comunicaciones, imágenes y mensajes demuestran el pensamiento del otro sobre un tema determinado, representando lo que cada individuo experimentó sobre el tema en el medio social en el que está inserto¹³.

La investigación fue realizada en 11 Unidades de Salud de la Familia (USF) en la ciudad de Jequié, Bahía, Brasil, según los siguientes criterios de inclusión: unidades en el área urbana con equipo doble o único y equipos completos según el protocolo del Ministerio de Salud durante el periodo de recolección de datos.

Participaron de la investigación los ACS de la USF, seleccionados por conveniencia. Después de contactar al enfermero supervisor, la investigadora solicitó una reunión con todos los ACS del equipo de la USF para invitarlos a participar del estudio y programar un día y hora para la recolección de datos. Fueron incluidos los ACS que se encontraran en cumplimiento de su actividad funcional y que hayan trabajado en la USF por más de seis meses, y fueron excluidos los ACS que estuvieran de vacaciones, licencia paga o en tratamiento de salud durante el período de recolección de datos. Asistieron al primer encuentro con la investigadora 107 ACS y 48 de ellos pusieron a disposición su número telefónico para ser contactados posteriormente.

La recolección de datos ocurrió de mayo a agosto de 2019, a través de una entrevista en profundidad guiada por un formulario que contenía aspectos sociodemográficos y uno con tres bloques de preguntas sobre el tema (la VDCM, formas y factores que llevan a la VDCM y prácticas de los ACS para las mujeres en situación de violencia doméstica). Las entrevistas fueron realizadas por la investigadora, en una sala disponible en la USF donde trabajan los ACS, de forma individual, utilizando una grabadora de audio y tuvieron una duración promedio de 50 minutos. La saturación teórica de las entrevistas se dio a partir de la entrevista 26, al observarse la repetición de contenidos y la ausencia de nueva información, por lo que se realizaron cuatro entrevistas más para garantizar que la percepción fuese correcta. Por ende, participaron del estudio 30 ACS de las 11 USF.

Las 30 entrevistas fueron transcritas y organizadas en el software open office 4.0.0, formando el corpus de análisis léxico que fue procesado en el software IRAMUTEQ (Interface de R pourles Analyses Multidimensionneles de Textes et de Questionnaires), 0.7 alpha2 en la interfaz del Método de clasificación jerárquica descendente (CJD) o método de Reinert. La CJD permite, a partir del corpus original, identificar y organizar los Segmentos de Texto (ST) en grupos de palabras estadísticamente significativas para cada entrevista. Se utiliza la prueba de chi-cuadrado para verificar la asociación del ST con una determinada clase, cuanto mayor sea el valor, mayor será la asociación¹⁴. Por lo tanto, el corpus de análisis quedó conformado por 30 líneas correspondientes a las entrevistas, procesadas y analizadas por el software en 39 segundos.

Todos los participantes fueron informados sobre los objetivos, la justificación, los riesgos y beneficios del estudio y firmaron el Término de Consentimiento Libre e Informado. El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Estadual del Sudoeste de Bahía, en cumplimiento de las Resoluciones n.º 466/2012 y n.º 510/2016 del Consejo Nacional de Salud. Para garantizar el anonimato de los participantes, los discursos fueron identificados por la palabra Participante más el número arábigo correspondiente al orden de las entrevistas.

RESULTADOS

De los 30 ACS participantes del estudio, solo uno era del sexo masculino, la edad osciló entre 32 y 57 años, predominó la franja etaria de 32 a 45 años con 17 participantes, 19 se autodeclararon morenos, 15 casados, 14 con estudios superiores completos y 24 con ingreso familiar promedio de 1 a 3 salarios mínimos.

El análisis léxico de las entrevistas mediante el software IRAMUTEQ obtuvo 3.058 ST, y de estos se analizaron 2.790, lo que representa un aprovechamiento del 91,24%. El corpus presentó 5.531 formas, con 106.739 apariciones, la lematización de palabras obtuvo un total de 3.207, 3.020 eran formas activas de palabras y 12 formas suplementarias. Luego del dimensionamiento y la clasificación en CJD se definieron los segmentos de texto en cinco clases distribuidas en dos ejes como se puede ver en la Figura 1.

Fuente: adaptado a partir de ^{Iramuteq, 2019}

Figura 1: Distribución de clases temáticas en ejes según la CJD, Jequié, BA, Brasil, 2019. 

La Figura 1 muestra las clases organizadas a partir del dendrograma de la CJD y debe leerse de izquierda a derecha. El corpus se dividió en dos subgrupos (eje 1 y 2), el eje 1 se subdividió en otro subeje 1.1 formando las clases 5 y 2 y la clase 1, esta división expresa que las clases 5, 2 y 1 tienen una relación de contenidos, sin embargo, las clases 5 y 2 tienen mayor proximidad porque están estructuradas en el mismo subeje. El eje 2 generó las clases 4 y 3 que, aunque forman parte del mismo eje, tienen contenidos que las diferencian y justifican la separación en clases diferentes.

Este estudio se centrará en la presentación y discusión del eje 2 “Entre las prácticas y concepciones de los ACS sobre la atención a la mujer en situación de violencia doméstica” formado por la clase 4 “Prácticas de atención de los ACS a la mujer en situación de violencia doméstica” y la clase 3 “Servicios y profesionales en el contexto de la red de atención a mujeres en situación de violencia”.

El contenido general del eje 2 permitió comprender la dimensión práctica de las RS de los ACS sobre la VDCM, dado que reveló principalmente el proceso asistencial de dichos profesionales para las mujeres en situación de violencia y las convicciones sobre los servicios y profesionales de la RAMSV.

DISCUSIÓN

Según el imaginario social de los ACS, se observa que la atención a las mujeres en situación de violencia tiene una dimensión técnica, una dimensión relacional y una dimensión de orientación, pero también hay una dimensión gerencial que supone una práctica de interacción y compartir acciones entre profesionales, para tratar de favorecer la atención integral de estas mujeres.

La visita domiciliaria es una oportunidad para que el profesional de salud observe las condiciones de vida de la mujer, como lesiones en el cuerpo, ambiente domiciliario, relación con los familiares e información complementaria para identificar la situación de violencia doméstica¹⁵. Durante las visitas domiciliarias, los profesionales llevan a cabo prácticas como la comunicación y la escucha activa, que potencian el vínculo y les permiten dar orientaciones que pueden contribuir a aliviar y tranquilizar a las mujeres en situación de violencia¹⁶.

Por ende, los ACS, a partir de su proceso de trabajo, desarrollan estrategias de identificación e intervención en materia de VDCM. Las visitas domiciliarias fortalecen su presencia en el ámbito doméstico, espacio donde pueden construir una relación de vínculo y confianza con las mujeres, asumiendo un papel de articulador y mediador social⁹. Las orientaciones tienen como objetivo ayudar y despertar en las mujeres el conocimiento sobre sus derechos, la protección, el aprecio como ser humano y su fortalecimiento para que tengan una vida sin violencia¹⁶.

En el contexto de la VDCM, el espacio doméstico es un ejemplo de dominación patriarcal, la desigualdad entre los sexos no es algo natural, está planteada por la tradición cultural, las estructuras de poder, por los agentes que intervienen en el entramado de las relaciones sociales y se puede superar con el empoderamiento de estas mujeres, esto significa atribuirles poder a las mujeres, elevando, por ejemplo, su autoestima².

En las RS se observa que los ACS tienen una actitud crítica e intentan minimizar la angustia y las dudas de las mujeres a través de la orientación. De esa forma, asumen el rol de actores principales para identificar y luchar contra la VDCM⁷. Sin embargo, investigaciones realizadas sobre las prácticas de atención de los ACS a mujeres de las áreas rurales en situación de violencia demostraron que dichos profesionales de la salud se sienten impotentes para resolver los casos de VDCM, y que necesitan del profesional de enfermería para orientarlos sobre cómo actuar⁹.

La proximidad entre los servicios de salud y la comunidad se convierte en un importante instrumento que permite una atención más eficaz, que se fortalece al esTablecer vínculos formando una red que permite una mirada más focalizada en las situaciones de VDCM¹⁷. De esta forma, la práctica asistencial diaria que llevan a cabo los ACS favorece la construcción de una relación basada en el vínculo, y, en la mayoría de los casos, es el primer profesional al que las mujeres le manifiestan que sufren violencia y termina siendo uno de los principales contactos que tienen estas mujeres con el campo de la salud y con otros servicios de atención^9,17.

El enfermero tiene un papel único en la asistencia a la mujer en situación de violencia doméstica, en la USF es este profesional el responsable de apoyar a los técnicos de enfermería y ACS, para resolver los casos, además de integrar el equipo, elaborando actividades de capacitación para la identificación y derivación de las usuarias que sufren violencia, entre otras cosas¹⁸.

Además, un estudio realizado en el Reino Unido, Inglaterra, con mujeres en situación de violencia doméstica demostró que reconocen la importancia del papel de las enfermeras que trabajan en la atención primaria de la salud (APS) para el apoyo, planificación de derivaciones a servicios de ayuda y orientación sobre la seguridad de estas mujeres¹⁹.

Por lo tanto, para los ACS, es fundamental crear estrategias cuyo objetivo sea modificar las situaciones de VDCM para superar la fragmentación del proceso de trabajo y fortalecer las relaciones con el enfermero y lograr propósitos comunes.

Mientras tanto, los datos generados por la notificación contribuyen a que se tomen acciones y estimulan políticas públicas de lucha contra la violencia y, al denunciar los casos de VDCM, los profesionales de la salud demuestran compromiso y comprensión de la magnitud del problema. Muchos profesionales de la salud reconocen que la notificación es una herramienta para garantizar los derechos y la protección de las mujeres en situación de violencia, sin embargo, les resulta difícil denunciar los casos por falta de preparación, miedo a las amenazas e inseguridad por falta de habilidades para lidiar con las diferentes repercusiones de este contexto²⁰.

Los profesionales de la salud de la USF perciben que las intervenciones en la red básica de salud no siempre dan resultados y la derivación a otros servicios es necesaria para la continuidad de la atención a la mujer¹⁶. Cabe destacar que, en 2014, en el ámbito del Sistema Único de Salud (SUS), la mitad de los casos atendidos de mujeres que sufrieron violencia tuvo algún tipo de derivación, fundamentalmente a las comisarías generales, la DEAM, el Ministerio Público y el Centro de Referencia Especializado en Asistencia Social (CREAS)²¹.

La articulación entre los servicios de atención a las mujeres en situación de violencia debe estar permeada por el diálogo y el contacto con los profesionales de forma colectiva, e incluir las definiciones institucionales sobre los roles que cada uno puede desempeñar en la red²². La desarticulación de la RAMSV genera insatisfacción entre los profesionales y perjudica la continuidad de la atención, ya que la VDCM puede requerir la atención de diversos sectores para que las acciones sean efectivas²³.

El contenido representacional de los ACS sobre las dificultades de trabajar en la RAMSV se correlaciona con los diferentes saberes construidos por el grupo, tanto a partir del saber cosificado sobre como luchar contra la VDCM, como del saber técnico-profesional que rige las proposiciones teóricas y también experimentales que surgen en el ejercicio diario de las prácticas profesionales¹².

La sensibilidad de los profesionales de la salud para actuar con base en la perspectiva biopsicosocial del proceso salud-enfermedad es fundamental, dada la complejidad que tiene la VDCM¹⁰. El compromiso del profesional de la salud de acudir a otros profesionales de los servicios de la red cuando es necesarios refleja que espera apoyo, ayuda y continuidad en la atención para que la mujer pueda construir una perspectiva de vida sin violencia¹⁶.

Los contenidos representacionales de los ACS fomentan la articulación de acciones entre los equipos, a fin de permitir la integración de saberes profesionales ante la necesidad de atención que tienen las mujeres en situación de violencia. Por lo tanto, es necesario que la acción multidisciplinaria se base en una práctica en la que los profesionales de diferentes servicios trabajen juntos.

Considerando la necesidad de apoyo psicológico y/o social que tienen las mujeres que sufren violencia, la mayoría de las que son atendidas en la ESF debería contar con el apoyo del psicólogo y/o trabajador social que integra el Centro de Atención a la Salud de la Familia (Núcleo de Atenção à Saúde da Família, NASF). Basándose en un abordaje interdisciplinario y en acciones de apoyo matricial, los profesionales del NASF fortalecen las prácticas de atención a la salud en la ESF, a través de la planificación, la educación permanente y la promoción de la salud²⁴, incluyendo la lucha contra la VDCM.

Por lo tanto, la atención a las mujeres en situación de violencia está permeada por la reconstrucción colectiva a través de los diferentes saberes que representan los diferentes servicios. El proceso de interacción entre los diversos sectores que componen la red sólo se consolidará a través del conocimiento mutuo, esto implica información sobre sus atribuciones, ubicación, referencia y contrarreferencia²².

Al igual que en el presente estudio, una investigación realizada con ACS en la ciudad de Palmas, Tocantins, demostró que dichos profesionales no saben cómo actuar ante la VDCM ni cómo manejarse en la RAMSV para atender a las mujeres en situación de violencia y que es necesario que se dicten cursos de actualización sobre el tema²⁵.

En el escenario internacional, también existe una falta de capacitación de los profesionales de la salud en cuanto a la VDCM. En una investigación desarrollada en Turquía con médicos de la familia y enfermeros, se identificó que estos profesionales dijeron que carecían del conocimiento necesario para enfrentar situaciones de violencia de pareja y demostraron que no están capacitados para realizar las notificaciones y derivaciones de los casos²⁶.

La falta de preparación para enfrentar la VDCM genera dificultades para identificar los casos y para saber cómo intervenir en dichas situaciones, la falta de conocimiento sobre el trabajo coordinado dentro de la red puede generar el aislamiento de las mujeres y dificultar la ruta crítica, es decir, la mujer puede ser derivada a servicios que no darán respuesta a su demanda. Por ende, es necesario adoptar prácticas para actualizar el conocimiento sobre el problema, discutir los casos y comprender el organigrama de los servicios que integran la RAMSV para promover cambios efectivos en la atención a las mujeres en situación de violencia doméstica²⁷.

CONSIDERACIONES FINALES

Este estudio posibilitó comprender la dimensión práctica de las RS de los ACS sobre la VDCM e incorporar cómo abordar los conocimientos reafirmados, el sentido común y los conocimientos técnico-profesionales para poder orientarlos sobre qué conductas deben adoptar frente al problema.

Los ACS plantearon en su imaginario social que la visita domiciliaria es una práctica asistencial y una estrategia para abordar la VDCM, apropiándose de la dimensión técnica. Por lo tanto, durante las visitas domiciliarias, los ACS utilizan la dimensión relacional basada en la escucha activa y en el vínculo como herramientas fundamentales que favorecen la calidad de su atención, y la dimensión de la orientación utilizada como forma de intercambio de información con las mujeres sobre la VDCM y fomentar su autonomía. Reflexionaron también sobre la importancia de la denuncia de los casos de VDCM y la derivación a los servicios que forman parte de la RAMSV, al incorporar a su pensamiento social la dimensión gerencial de las prácticas de atención a las mujeres en situación de violencia.

En general, las prácticas asistenciales de los ACS ante la VDCM cuentan con el apoyo del enfermero de la USF para los diferentes intercambios de conocimiento y experiencias sobre el problema, y se considera a este profesional como el responsable de la dirección de sus acciones.

Los ACS también presentaron sus concepciones sobre los servicios y profesionales que integran la RAMSV al revelar las falencias del trabajo en red. Los resultados mostraron la desarticulación que existe entre los servicios de salud y otros servicios especializados que integran la RAMSV, dificultades que tiene el equipo de salud de la familia para desarrollar algunas prácticas de cuidado debido a la ausencia de psicólogos y asistentes sociales para apoyar los aspectos psicosociales de las mujeres y la falta de capacitación profesional en materia de VDCM y trabajo en red. También se destaca que el municipio donde se realizó el estudio no cuenta con equipos del Centro de Atención a la Salud de la Familia (NASF) que puedan reducir esa falencia.

Por lo tanto, se considera que los ACS son profesionales importantes para la prevención, identificación y lucha contra la VDNA y necesitan apoyo multidisciplinario e intersectorial para satisfacer las demandas de las mujeres en situación de violencia. Se considera que el estudio genera beneficios para los profesionales de la RAMSV, para la docencia y la investigación en salud y enfermería, dado que aporta evidencias sobre las concepciones y prácticas asistenciales de los ACS a las mujeres en situación de violencia y sobre las falencias que se encontraron en la conducta profesional en el contexto de la red de atención. Por ende, es evidente que es necesario apropiarse del tema de la VDCM a través de espacios de reflexión para los ACS, los profesionales de diferentes áreas, los gestores y las universidades, con el fin de resignificar las prácticas profesionales en el contexto de la ESF y de la RAMSV.