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Introducción
La empatía es crucial en la construcción de una relación de confianza. Se relaciona con una mayor satisfacción del médico y del paciente [1], y es un pilar del modelo de atención centrado en el paciente [2,3]. La empatía enmarcada en una relación de cuidado [4] justifica que el médico tenga una disposición hacia el paciente, que le permita tener en cuenta todo lo que sea necesario para lograr su bienestar [5].
De ahí que resulte necesario propiciar su aprendizaje tanto en grado como en posgrado. Sin embargo, la enseñanza de la empatía se incorpora de forma errática al currículo, y el material disponible acerca de las estrategias didácticas empleadas para su enseñanza y evaluación es escaso. Otras habilidades humanísticas sufren la misma suerte: profesionalismo, trabajo en equipo y comunicación, por nombrar sólo algunas. Desarrollar estrategias para su evaluación constituye uno de los grandes desafíos para el docente de medicina en particular y la investigación médica en general [6].
En la bibliografía de las ciencias de la salud y la educación, la empatía se define de las siguientes formas: sentimiento [7], herramienta [8], experiencia [9], disposición o modo de ser [10], o habilidad [11]. En este trabajo se considera a la empatía en la relación médico-paciente como un constructo multidimensional [1,12,13] que implica comprender la experiencia de quien consulta teniendo en cuenta su perspectiva, los sentimientos y emociones relacionados, y la capacidad de compartir lo sentido comunicando dicha comprensión con la intención de proveer alivio.
La Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia ofrece un curso de Pedagogía en Educación Superior en Salud para residentes de pediatría en el que se aborda la empatía en la relación médico-paciente. Se utiliza la estrategia pedagógica de cine-foro con la proyección de la película El doctor (A taste of his own medicine, 1991). El film se utiliza con el objeto de promover la discusión bajo una perspectiva compleja, facilitar la reflexión y aumentar la disposición hacia una actitud empática [14 15 16 17 18-19]. La actividad consta de un primer encuentro donde se proyecta el film y, a continuación, cada residente hace un ejercicio de escritura con una guía de preguntas. En un segundo encuentro se discuten las respuestas previamente evaluadas por el equipo docente y se refuerza el análisis de la empatía.
La disparidad de opiniones sobre el constructo empatía registrado en la literatura médica, sumado a la dificultad de evaluar un texto producido a partir de una reflexión, llevó a buscar una forma de evaluar que permitiera dar cuenta de la complejidad de ambas instancias. Si bien las rúbricas constituyen una aproximación interesante, apelan a evaluar el nivel de desempeño [20,21], dejando la valoración del contenido en manos del docente.
Entonces, ¿cómo evaluar una respuesta sobre un concepto abstracto, humanista, si hay tantas definiciones como autores que escriben sobre el tema? ¿Con qué puede el docente decidir cuán correcta es una respuesta cuando hay tanta dispersión en la definición del concepto? Partiendo del acuerdo sobre la necesidad de evaluar lo que se enseña, ¿de qué manera puede evaluarse? ¿Bajo qué paradigma?
De la elaboración y reflexión sobre estos interrogantes surge la necesidad de tener un instrumento de evaluación con coordenadas bien definidas que permita cierta movilidad o flexibilidad y que tenga capacidad discriminativa. La evaluación de la empatía y otros conceptos englobados dentro del humanismo médico requiere un paradigma evaluativo cualitativo.
Para evaluar las respuestas de los residentes se diseñó un instrumento de evaluación formativa que permite tener como centro al estudiante y generar un feedback relevante [22].
Los objetivos del trabajo son: generar el instrumento de evaluación y utilizarlo para evaluar las respuestas relacionadas con la empatía.
Sujetos y métodos
Este trabajo es de tipo cualitativo, que emplea una adaptación y combinación de análisis de contenido en sus variables de expresión, y temático [23], con análisis del discurso argumentativo [24]. Los dos apuntan a una lectura en primer plano para alcanzar un nivel más profundo del mensaje [22], y se enmarcan dentro del paradigma constructivista que busca comprender el sentido de la acción social desde la óptica del actor e incluyendo al investigador. El análisis de contenido favoreció la búsqueda de expresiones y temas clave. El análisis del discurso argumentativo desarrollado por Merlino [24] permitió identificar los esquemas o modelos argumentales. La elección de dichos métodos se basa en la idea de que comprender las prácticas discursivas favorece la generación de tipologías e hipótesis sobre las conductas específicas que desarrollarían los sujetos en una situación puntual [24].
El objeto de estudio fueron las respuestas escritas por los residentes a partir de las preguntas: 'Elige una escena que represente la empatía, justifica tu elección y define la empatía a partir de los elementos de la escena'. Se incluyeron los 23 textos producidos por los residentes de cuatro cohortes del curso (2011, 2012, 2013 y 2014). No se descartó ningún texto.
Se excluyeron las frases en las que se utilizaba la palabra empatía como adjetivo por considerar que no significaba un aporte a la definición, por ejemplo: 'es una relación empática', 'una acogida empática', etc.
Se diseñó un instrumento de evaluación con bases en metodologías de investigación cualitativa y se lo denominó IQual-e. Se describe la construcción del instrumento en pasos (Tabla I) para facilitar su aplicación. Todos los pasos que implicaron análisis, ya sea de la bibliografía o de los textos, fueron hechos de forma independiente por las autoras. Luego se compararon los resultados y se lograron acuerdos por consenso.
Tabla I Descripción del IQual-e en pasos.
| Paso 1. Definición operativa de empatía | Búsqueda bibliográfica |
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| Armado de la definición operativa de empatía | |
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| Paso 2. Análisis por frases | Separación en frases |
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| Análisis y generación de categorías: dimensiones de la empatía y pertinencia conceptual | |
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| Paso 3. Análisis global de la respuesta | Análisis de la secuencia |
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| Evaluación de la justificación de la escena elegida | |
Paso I: definición operativa de empatía
Búsqueda bibliográfica
Se usaron los términos 'empatía' y 'relación médico-paciente' mediante las bases de datos Clinical Key, PubMed, Scielo y Google Scholar, y en los idiomas español, inglés y portugués. Se consultó el blog www.doctutor.es y se revisaron textos clásicos de comunicación y entrevista clínica de autores de habla hispana.
Armado de la definición operativa de empatía
Se la representó en pasos secuenciales, como un ciclo [1,3,7,10,11,25,26], para hacerla más operativa. La definición a la que se llegó fue:
–Generación de clima de confianza: actitud de escucha e interés auténtico hacia el paciente.
–Comprensión: capacidad cognitiva de captar la perspectiva del otro.
–Comunicación de la comprensión: de manera verbal o no verbal con la intención de producir alivio en el otro [27].
–Respuesta afectiva hacia otro, que puede incluir el compartir el estado emocional con él.
–Regulación de las emociones y discriminación sobre lo sentido y pensado como perteneciente a la otra persona y no a uno mismo.
Si bien la generación del clima de confianza puede citarse al inicio del acto empático y la regulación de emociones al final, las autoras creen que son acciones necesarias a lo largo de todo el proceso.
Paso II: análisis por frases
Separación de cada respuesta en frases
Se consideró la frase como unidad mínima del discurso, representativa de éste y portadora de significación completa [25,28,29].
Análisis y generación de categorías
Emergieron las categorías 'dimensión de la empatía' y 'pertinencia conceptual'.
Categoría 'dimensión de la empatía'
Si bien emoción, sentimiento, pensamiento, actitud y conducta forman parte de un proceso continuo complejo e interrelacionado [30], cada una de estas funciones puede ser definida por separado. Al respecto, los autores consultados mostraron tres grandes tendencias sobre la empatía: concebida con elementos afectivos y cognitivos por igual [8,12,18,25, 31 32-33], un concepto de la empatía más cognitivo [34,38] y otro más afectivo [39 40-41].
La empatía co…mo actitud o conducta fue citada, pero de manera secundaria a las anteriormente nombradas. De cara al trabajo no se adoptó ningún enfoque de manera sistemática, porque la intención no era construir una definición unívoca de empatía, sino proponer una metodología de análisis de los conceptos expresados por los residentes, de manera que las diferencias conceptuales entre los autores fueron utilizadas para armar las subcategorías. Las subcategorías que emergieron fueron: cognitiva, afectiva o emocional, comunicacional [26] (tanto verbal como no verbal) y actitudinal (Tabla II).
Tabla II Descripción y subcategorías de la categoría 'dimensión', con sus respectivos indicadores de contenido.
| Definición | Indicadores de contenido | |
|---|---|---|
| Cognitiva | Comprender la perspectiva del paciente y su sentir. Captar la individualidad del otro | 'Comprender, entender, adoptar la perspectiva, ponerse en…, imaginar' |
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| Afectiva | Experimentar el sentir del paciente | Sentimientos y emociones. 'Sentir como, se alegró por…' |
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| Actitudinal | Disposición del médico hacia el paciente o su familia | 'Escucha, disponibilidad, que da espacio, se preocupa por…' |
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| Comunicacional | Manifestación de la comprensión del médico hacia el paciente | Conductas verbales y no verbales |
Entre comillas se representan las palabras y frases textuales. Los otros indicadores de contenido resumen las palabras de los residentes.
Se considera la actitud como el conjunto de creencias que generan una predisposición para reaccionar en presencia de los pacientes de una forma determinada [27], la cual incluye una instancia moral en relación con la motivación para prestar atención a la experiencia del paciente [18]. Para analizar las frases anotadas por los alumnos se utilizó el método de análisis de contenido temático y se adaptó el método de análisis de contenido de expresión. Para el análisis temático, cada dimensión de la empatía se consideró … un tema; el análisis de expresión implicó buscar verbos, ideas, expresiones y secuencias lógicas [23].
Categoría 'pertinencia conceptual'
Se construyó a partir de contrastar las frases de los alumnos, la definición operativa y las distintas definiciones propuestas por los autores consultados. Dicha evaluación se realizó mediante el análisis de contenido de expresión. Quedaron definidas tres subcategorías: elementos propios, relacionados y no relacionados. Las especificidades de cada subcategoría se modificaron conforme se realizó el análisis (Tabla III).
Tabla III Descripción y subcategorías de la categoría 'pertinencia conceptual', con sus respectivos indicadores de contenido.
| Definición | Indicadores de contenido | |
|---|---|---|
| Elementos propios | Características de la empatía sobre las que hay acuerdo entre los autores | Captar la perspectiva y sentir del paciente y comunicar la comprensión. Intención de aliviar |
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| Elementos relacionados | Características que algunos autores relacionan con la empatía y otros no | Simpatía, compasión |
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| Características que pudiendo ser necesarias para ser empático son universales de la relación médico-paciente en general | Valores positivos de la relación médico-paciente: respeto, generosidad, solidaridad | |
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| Elementos no relacionados | Señalamientos que no forman parte de la definición de empatía de ninguno de los autores consultados | Explicar, hacer un regalo al paciente |
Si bien hay acuerdo en muchos aspectos sobre la empatía, las mayores diferencias en torno a la definición rondaron los siguientes puntos: la simpatía, la compasión y la frase 'ponerse en los zapatos del otro'. Muchos autores identifican esta frase con la empatía y otros recomiendan usarla con cuidado, porque podría implicar suplantar el sentir y pensar del paciente [9]. La simpatía se define como la reacción emocional por parte del individuo que observa las experiencias de otros y se contagia de esas emociones o hace suyo el estado emocional del otro [7,37,42]. Mientras que unos autores la diferencian de la empatía [32,33,39 40 41-42], otros la consideran un componente esencial de ésta, e incluso hacen alusión al equilibrio entre la empatía y la simpatía [8,37,40]. Lo mismo sucede con la compasión. Algunos autores la incluyen en la definición de empatía [25,32,40,43] y otros piensan que es una disposición básica diferenciada que debe ejercerse por los profesionales de la salud independientemente de la empatía [18,44,45].
Paso III: análisis global de las respuestas
El análisis global de las respuestas consideró dos modalidades: la valoración de la secuencia y la evaluación de la justificación de la escena elegida.
Valoración de la secuencia
Se tuvo en cuenta el orden de las frases de las respuestas de los residentes. Se generaron tres categorías: adecuada, tácita y alterada a partir de la comparación de las justificaciones escritas por los residentes y la secuencia de la definición operativa.
Evaluación de la justificación de la escena elegida
En este punto se evaluó la aplicación del concepto de empatía, ya que los residentes debían elegir una escena percibida como empática y justificar la elección de forma teórica. Para este punto, se compararon las respuestas relacionándolas con la escena empática elegida por el residente. Se trabajó sólo sobre las justificaciones de las respuestas que incluyeron escenas valoradas por las autoras como empáticas.
Se utilizaron las subcategorías de la pertinencia conceptual para evaluar las justificaciones frase por frase y se generaron tres categorías:
Resultados
Se muestran los resultados a partir de cada una de las categorías mencionadas.
La dimensión cognitiva estuvo presente en frases como: 'comprender al otro como persona, con su complejidad y sus sufrimientos', 'entendiendo el dolor del otro no sólo se aproxima a la realidad del paciente en cuanto a su enfermedad, sino que se entera de cómo está afectando sus realidades más cercanas', 'capacidad de comprender el estado psicológico y emocional del otro'.
La dimensión afectiva o emocional apareció en expresiones como: 'sufre con los pacientes', 'experimenta el sufrimiento como paciente y eso lo habilita para reconocer el sufrimiento del otro', 'hay una participación afectiva en la realidad que afecta a su paciente', 'demuestra compasión y preocupación'.
La dimensión comunicacional se manifestó en frases como: 'le muestra que está preocupado por él', 'se acerca, se lo dice, se lo hace sentir', 'habla con su paciente y le explica el procedimiento a realizar', 'muestra al paciente que comprende'. Otro elemento citado fue la reciprocidad: 'el paciente y la familia muestran satisfacción', 'hay una relación bidireccional', 'reciprocidad de gestos afectivos'. Por último, la dimensión actitudinal emergió en frases como: 'actúa en relación con la comprensión', 'está ahí disponible para lo que pueda necesitar'.
En la categoría 'pertinencia conceptual' se identificaron las tres subcategorías. En la subcategoría de 'elementos propios' de la empatía, los residentes señalaron los siguientes conceptos y frases: escucha activa, compasión, simpatía, 'comprensión del universo emocional de la persona', 'se pone en la situación de su paciente', 'identificación mental y afectiva' o 'percibe lo que el paciente puede sentir'.
En la subcategoría de 'elementos relacionados' se encontraron frases como 'alivio y la tranquilidad del paciente', 'esperanza de que todo salga bien' y los siguientes aspectos: cordialidad, amabilidad, respeto y apoyo, estos dos últimos considerados equivalentes empáticos. La 'preocupación personalizada' fue también una actitud relacionada con la empatía.
La subcategoría de 'elementos no relacionados' aportó diversas ideas que se analizaron mediante una adaptación del análisis del discurso argumentativo. Las frases se agruparon a modo de inferencias acerca de la empatía:
– Buscar la satisfacción del paciente. Se expresa en frases como: 'le permite hacer realidad el deseo del paciente', 'este acto calma al paciente', 'le regala algo que deseaba el paciente'.
– Hacer participar al paciente. Es visible en frases como: 'toma en cuenta al paciente y su familia en la toma de decisiones', 'incluye al paciente en las decisiones', 'lo hace sentir importante en sus decisiones'.
– Dejar que el paciente hable o pregunte. Se identifica en las siguientes frases: 'permite que hagan preguntas', 'se tomaba la molestia de explicarles', 'permitió a la esposa expresar sus dudas'.
– Expresión de valores positivos, como amor, honestidad, generosidad, sacrificio, dedicación, etc.; y expresiones como 'experimenta un sentimiento de amor por el paciente', 'incluso tomó de su tiempo libre para agilizar el procedimiento', 'está siempre pendiente…'.
– Pensar que la condición de paciente los hace sentir y pensar a todos por igual. Esto implicaba saber lo que los pacientes necesitan por el solo hecho de ser pacientes, y se expresó en frases como: 'transmite seguridad y tranquilidad que desea cualquier paciente', 'lo que todo paciente necesita'.
El análisis de la secuencia mostró los siguientes resultados: en la subcategoría de 'secuencia adecuada' se agruparon frases que mostraron concordancia secuencial. Se consideró como válido que el paso de la generación del clima apareciera al final de la secuencia debido a que la generación del clima de confianza es transversal al acto empático. En la subcategoría de 'secuencia tácita', aunque faltaron los primeros pasos, se dieron por sobreentendidos. Un ejemplo de esto es: el médico percibió 'esas preocupaciones' o 'reconoce que hay toda una familia llena de preocupaciones'. Aquí el residente da por sentado que hubo un primer tiempo donde el médico sentó las bases para comprender al paciente, pero no redactó esa instancia inicial. Finalmente, la subcategoría de 'secuencia alterada' agrupó las frases en las que las justificaciones se centraron en los actos del médico relacionados con explicar, informar, hablar, alentar; nombrando parcialmente los otros pasos, pero de forma desordenada.
La justificación de la escena elegida mostró distinto grado de aplicación del concepto sobre empatía, de modo que emergieron las siguientes subcategorías: explicación pertinente, explicación confusa y explicación errónea. Este último tipo de explicación resultó de especial interés porque permitió ver creencias erróneas en torno a la empatía: adopción de criterios universales hacia todos los pacientes, satisfacción de los deseos del paciente, que el médico sea afectuoso o ejerza valores positivos y que utilice su poder para permitir la expresión del paciente o hacerlo partícipe de la toma de decisiones.
Discusión
El IQual-e brinda coordenadas con las dimensiones, discrimina con la pertinencia conceptual y la secuencia, y evalúa la aplicación conceptual con la justificación de la escena elegida. La categoría dimensión habla de la forma en que el alumno concibe la empatía. La pertinencia conceptual y la secuencia hablan de la claridad del concepto. La evaluación de la justificación de la escena elegida valora la aplicación.
Los resultados de la aplicación del IQual-e a los textos de los residentes reflejan la multidimensionalidad del constructo empatía y la discusión actual acerca del término, resultado esperable, dado que los residentes forman parte de la comunidad médica. Si bien el programa de formación de la residencia incluye espacios como el de cine-foro para el trabajo de aspectos conceptuales de la relación médico-paciente, a la luz de los resultados es menester profundizar en su enseñanza. Sobre todo si se tiene en cuenta que sólo se ha trabajado la empatía desde su percepción y descripción, y no desde la acción empática en el encuentro con el paciente.
La confusión conceptual puede atribuirse a causas relacionadas con una formación deficiente sobre empatía en particular y comunicación y profesionalismo en general. Esto justifica la confusión con otras 'calidades' [41] o con 'características humanas' e idealizadas del médico [11], o pensar que ser empático es 'satisfacer al paciente' [46]. Las frases 'transmite seguridad y tranquilidad que desea cualquier paciente' o 'lo que todo paciente necesita' dejan traslucir otro tipo de confusión que podría equipararse a la teoría de la inferencia por analogía, que consiste en la extrapolación de los significados, expectativas y formas de interpretar la salud y la enfermedad del profesional hacia el paciente (tomado como un colectivo) [9]. El hecho de que algunos residentes eligieran la escena empática, pero no fueran capaces de justificarla, refuerza la idea de una concepción coloquial del constructo empatía.
El hecho de que a lo largo de la formación no se favorezca la reflexión del modelo médico puede llevar a confundir al acto empático con una actitud médica paternalista bondadosa y humana [10,47]. En esta línea entrarían los equívocos en relación con incluir al paciente en la toma de decisiones [48].
La película elegida pudo haber influido para que el concepto de empatía se confundiera con respeto, dada la evolución del protagonista, que pasa de ser inicialmente irrespetuoso para terminar desarrollando una actitud empática y respetuosa al final del film. La elección de la escena pudo haberse hecho para cumplir, de manera mecánica, poco reflexiva o profunda, sin una real evaluación de la situación.
Finalmente, el concepto de empatía es complejo y no unívoco, por lo que los aciertos y contradicciones registrados en las producciones de los residentes pueden ser también parte de un proceso dinámico de construcción social del término [12].
La generación de un método cualitativo para la evaluación formativa de contenidos aporta estructura al acto evaluativo y disminuye la variabilidad interevaluador [49]. La evaluación de cada frase en particular resalta las partes, mientras que el análisis global pone de manifiesto la complejidad y el interjuego entre las partes y el todo [20]. El análisis por separado de la percepción y la cognición (que se observa en la evaluación de la justificación), encarado desde el punto de vista del docente, puede servir pa…ra adecuar intervenciones pedagógicas. El análisis del discurso argumentativo permitió identificar modelos mentales acerca de la empatía que pueden servir de guía para el desarrollo de estrategias didácticas.
El trabajo aporta detalle de la actividad de cine-foro y su posterior evaluación, y contribuye a saldar el déficit en la descripción de dicha estrategia pedagógica [50].
Reflexiones sobre el IQual-e
El IQual-e es un instrumento que puede adaptarse para evaluar el contenido de reflexiones sobre un constructo sobre el cual haya posiciones encontradas o multiplicidad de interpretaciones. La confección de este tipo de instrumento requiere tiempo fuera del aula y reuniones del equipo docente.
Como las categorías generadas conforman una interfaz entre dos reflexiones, la del alumno y la del experto, cada vez que se utiliza se actualiza, y constituye una herramienta ideal para cursos que se sostienen a lo largo del tiempo o se repiten. Puede usarse como complemento de una rúbrica, para evaluar cualquier tipo de texto reflexivo, desde preguntas abiertas, ensayos o disertaciones en narraciones reflexivas o portafolios.
Para las autoras, conocer si el residente cree que la empatía se piensa o se siente no tiene que ver con la intención de corregir una posición u otra. Lo importante es que amplíe su mirada y se favorezca el deslizamiento entre la posibilidad de recrear afectiva o cognitivamente la experiencia del paciente.
Trabajar la empatía requiere que quienes forman parte del equipo docente generen acuerdos en torno a su definición, aspecto clave, porque la concepción del docente determina cómo abordará y evaluará el tema. Las autoras piensan que no es necesaria una absoluta coincidencia, el contacto de los estudiantes con distintas propuestas de empatía facilitará que realicen sus propias elecciones y se enriquezcan con las distintas visiones del constructo.
