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Introducción
Costa Rica, país localizado en Centroamérica, entre Panamá y Nicaragua, cuenta con una superficie de 51.100 km 2 y una población total de 5.003.402 habitantes el 30 de junio del 2018, un 49,6% mujeres y un 50,4% hombres. Su población se distribuye en un 26,2% en el área rural y un 72,8% en el área urbana. Presenta una tasa bruta de mortalidad de 4,7/1.000 hab., una tasa de mortalidad infantil de 7,96/1.000 nacimientos, una tasa global de fecundidad de 1,67, una tasa bruta de natalidad de 13,91/1.000 hab. y una esperanza de vida al nacimiento de 82,7 años en mujeres y 77,7 años en hombres. El porcentaje de población asegurada es del 85,8%; el de hogares pobres, del 20%, y el de hogares en pobreza extrema, del 5,7% [1]. En 2016 contaba con 2,1 médicos/ 1.000 hab., en comparación con una media de 3,3 médicos/1.000 hab. en los demás países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico. El gasto nacional en salud representa el 9,3% del producto interior bruto [2].
Desde 1941 cuenta con un sistema de salud que se ha desarrollado bajo la directriz de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). A partir de la década de los noventa se estructura por niveles: primer nivel, como puerta de ingreso al sistema de salud a través de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud, que dirigen hacia las clínicas de atención integral; siguen los hospitales regionales y, finalmente, los hospitales de tercer nivel. En educación superior cuenta con un total de 63 universidades, de las cuales cinco son estatales y el resto, privadas. Ocho universidades forman profesionales en medicina y cirugía: siete privadas y una estatal. Para el año 2015, la matrícula de estudiantes en educación superior era de 102.077 en universidades estatales y 105.931 en universidades privadas [3].
La educación médica se inicia en Costa Rica en el año 1843, con la creación de una cátedra en la Universidad de Santo Tomás, pero su vida académica fue efímera porque cerró en 1888. Como señala De la Cruz, quienes enseñaban en esa universidad eran médicos provenientes de los otros países centroamericanos, principalmente de Nicaragua y Guatemala, y en ella se logró la graduación de un único médico en 1877 [4]. En 1857, mediante decreto, se crea el Protomedicato de la República, que agrupaba a todos los profesionales del campo de las ciencias de la salud (médicos, odontólogos, farmacéuticos y obstetras), cuyo objetivo era evaluar a los profesionales provenientes del extranjero para garantizar los conocimientos, destrezas y habilidades con que contaban para el ejercicio de la medicina en el país, así como favorecer el progreso de la ciencia médica, la protección de la salud pública y la regulación de estas profesiones [5].
En 1895, el Protomedicato de la República pasó a ser la Facultad de Medicina, Cirugía y Farmacia de Costa Rica, con la función de dirigir y promover la enseñanza de estas ciencias, conferir títulos, conceder o denegar las incorporaciones, velar porque los miembros se ajustaran a las normativas y preceptos de la ciencia, y ejercer vigilancia sobre la salud pública e higiene [6]. Esta facultad finalizó sus acciones en el momento de la creación de la Universidad de Costa Rica (UCR) en 1940 y se transformó en el Colegio de Médicos y Cirujanos (CMyC). En 1959, la UCR crea la Escuela de Medicina y se inicia la formación de médicos de forma sostenida y permanente en el país, a través de un currículo con denotada influencia y apoyo docente de la Escuela de Medicina de Louisiana (Estados Unidos).
En la década de los setenta se autoriza la apertura de facultades de medicina privadas, siete en la actualidad más una estatal. Actualmente, el aporte de las ocho facultades alcanza una media de 700-800 nuevos profesionales al año.
La creación de carreras de medicina está regulada, en el ámbito público, por el Consejo Nacional de Rectores (CONARE), y en el ámbito privado, por el Consejo Nacional de Educación Superior Privada (CONESUP). La garantía de mínimos de calidad en la formación corresponde al Sistema Nacional de Calidad de la Educación Superior (SINAES).
Educación médica institucionalizada en Costa Rica
En 1994 se creó, con la participación de todas las escuelas de medicina, la Asociación de Facultades y Escuelas de Medicina (ACOFAMED), con el objetivo de articular iniciativas académicas y de gestión de ellas (Tabla I).
Tabla I. Universidades con escuelas de medicina en Costa Rica y año de creación.
| Fundación de la universidad | Fundación de la escuela | Grado | Posgrado (especia-lidades médicas) a | Centro de simulación | |
|---|---|---|---|---|---|
| Universidad de Costa Rica | 1941 | 1959 | Sí | Sí | No |
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| Universidad de Ciencias Medicas | 1999 | 1999 | Sí | Sí | Sí |
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| Universidad Hispanoamericana | 1981 | SD | Sí | No | Sí |
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| Universidad de Iberoamérica | 1995 | 1995 | Sí | No | Sí |
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| Universidad Latina de Costa Rica | 1979 | SD | Sí | No | Sí |
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| Universidad Federada San Judas Tadeo | 1992 | 1999 | Sí | No | No |
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| Universidad Internacional de las Américas | 1986 | SD | Sí | No | Sí |
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| Universidad Autónoma de Centroamérica | 1976 | 1978 | Sí | No | SD |
aProgramas de especialidades médicas. SD: sin determinar
Sistema de ingreso universitario
El ingreso a la licenciatura de medicina, en las diversas instituciones, tiene como requisitos contar con el título de terminación de la educación secundaria, el registro académico de los dos últimos años de secundaria, y en algunas de ellas se tienen pruebas de aptitud o de conocimientos básicos. En ninguna se hacen pruebas específicas para el ingreso a la carrera, las evaluaciones que se realizan son una prueba de admisión para el ingreso a la universidad. Con excepción de una, ninguna ha establecido un cupo de admisión.
Las carreras tienen una extensión que oscila entre 4 y 5 años (8 a 10 semestres), excepto la de la UCR, que es de 12 semestres. El total de cursos oscila entre 43 y 62, y el total de créditos, entre 158 y 258. Los créditos están definidos en relación con el trabajo académico estudiantil que se realiza semanalmente, durante un período de 15 semanas [7].
Criterios de graduación
Todas las carreras requieren que se haya aprobado el total de cursos que integra el plan de estudios, además de un trabajo comunal universitario, con una duración de 150-300 horas de trabajo, en un determinado proyecto de acción social, y un trabajo final de graduación o pruebas de grado o presentación de tesis. Se otorgan varios títulos según los niveles de avance en la carrera: el primero es el de Bachillerato en Ciencias Médicas, seguido de la Licenciatura en Medicina y Cirugía y, además, un Doctorado Profesional. Por parte del CMyC, para tener la licencia y ejercer se requiere el título de nivel de licenciatura.
Currículos de medicina en Costa Rica
La formación en el nivel de licenciatura atiende las mismas áreas que internacionalmente se han definido, en razón a que el CONESUP, ente oficial adscrito al Ministerio de Educación Pública, indica que las carreras de grado impartidas por los entes privados deben ser semejantes o equiparables a las de las universidades estatales [8].
Así, contienen una primera parte del ámbito sociohumanístico, ciencias básicas y ciencias biomédicas, seguida por el campo especifico profesional, con cursos y prácticas clínicas, las cuales finalizan en un último año, denominado internado o de prácticas supervisadas, realizadas en los principales ámbitos de ejercicio de la medicina y definidas como esenciales: pediatría, medicina interna, cirugía general, medicina familiar y comunitaria, ginecología y obstetricia. También cubre la formación en el ámbito de la salud pública, la atención primaria, humanidades y promoción de la salud, con formación en investigación, prevención y rehabilitación.
El currículo está centrado en el estudiante y, en lo fundamental, no modifica la fórmula recomendada por el modelo de Abraham Flexner [9]. El peso de la formación del médico en los planes de estudio se distribuye en la obtención de conocimientos, destrezas, habilidades y capacidades para resolver problemas de las patologías humanas, en la educación del paciente y en la medicina preventiva [10].
El enfoque en la mayoría de ellas se centra en la enfermedad. En pocos programas se visualiza un enfoque más integral, con aspectos educativos y preventivos, con cursos de formación en medicina preventiva, familiar y comunitaria, lo que se fortalece en el ámbito clínico. En su mayoría utilizan instalaciones hospitalarias públicas y privadas, localizadas tanto en el área urbana como rural. Es un aspecto esencial para el logro de una formación integral y apegada a la realidad del país y del conocimiento del sistema de salud propio.
En todas ellas existe un año de realización de pasantías o prácticas supervisadas, denominadas ‘internado’, que cubren en su mayoría los campos de medicina interna, cirugía general, ginecología, obstetricia y pediatría, y medicina comunitaria, y algunas incluyen salud pública y psiquiatría. Estos cursos se ofertan en los hospitales públicos y en los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud.
El ingreso a estos cursos requiere la aprobación de una evaluación general de los conocimientos que hasta ese momento tienen los estudiantes y se realiza en el ámbito nacional por el ente externo específico de la CCSS, con el objetivo de garantizar la calidad de atención de sus pacientes por parte de los estudiantes. La base de reactivos es mediante el International Foundations of Medicine (IFOM). Esta evaluación debe alcanzar las calificaciones mínimas definidas para acceder a los campos clínicos del sistema nacional de prestación de salud y de esta forma realizar los cursos de ‘internado’.
No existe una evaluación médica estandarizada para todos los licenciados en medicina al momento de su inscripción en el colegio profesional, requisito necesario para poder ejercer. Aunque tanto el CMyC como las universidades lo han pretendido, los aspectos legales aún no lo han posibilitado, de tal manera que se evalúan únicamente los médicos titulados en el extranjero por parte de la UCR, mediante el examen general básico clínico en el momento de solicitar el reconocimiento y equiparación de su título de licenciatura en medicina y cirugía [11]. También hay una evaluación en el momento de la admisión a un programa de especialidades médicas ofertadas por la UCR.
Sistema de acreditación
La calidad de la formación en medicina actualmente se realiza a través de la agencia de acreditación oficialmente establecida, el SINAES, constituida en 1999 y respaldada por la Ley 8.256 del año 2002. Esta agencia evalúa y acredita únicamente programas, no instituciones.
Su modelo básico es el CIPP (contexto, insumo, proceso y producto), que se fundamenta en la premisa que la evaluación tiene como función mejorar los procesos educativos. Analiza 171 criterios y posee 34 estándares de calidad de cumplimiento obligatorios (Tabla II).
Tabla II. Dimensiones, criterios, estándares e indicadores del modelo de acreditación del Sistema Nacional de Acreditación de Educación Superior.
| Criterios ( n =171) | Estándares ( n =34) | Indicadores ( n =348) | Etapas | |
|---|---|---|---|---|
| Admisibilidad | 12 | 0 | 19 | 1. Información y motivación 2. Autoevaluación e informe 3. Evaluación externa 4. Acreditación y mejora continua |
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| ||||
| Relación con el contexto | 10 | 3 | 20 | |
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| Recursos | 55 | 13 | 123 | |
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| ||||
| Proceso educativo | 67 | 10 | 137 | |
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| ||||
| Resultados | 17 | 8 | 45 | |
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| ||||
| Sostenibilidad | 10 | 0 | 4 | |
Proceso de autoevaluación conducente a la acreditación
Las convocatorias se realizan dos veces al año. Comprende cuatro etapas: la primera, o etapa inicial, es de información. La segunda etapa corresponde a la autoevaluación e informe y tiene como referentes necesarios, exigidos y obligatorios los criterios y estándares establecidos por el Consejo Nacional de Acreditación, previamente consensuados con las instituciones adheridas de educación superior, e internacionalmente reconocidos y aceptados. La tercera etapa corresponde a la evaluación externa por pares internacionales, cuya visita se extiende durante una semana. La cuarta etapa es de acreditación y mejora continua. El proceso es voluntario y estrictamente confidencial. El público recibirá información sobre las instituciones que hayan sido acreditadas [12].
Los resultados del proceso se comunican de tres formas, según corresponda:
– Acreditación de la carrera, que se otorga hasta por cuatro años.
– No acreditación de la carrera.
– Proceso diferido hasta por 18 meses, tiempo en el cual se aportan más elementos para determinar la decisión final del consejo del SINAES.
Actualmente, siete carreras han cumplimentado los estándares de calidad definidos por el SINAES [13].
El modelo de autoevaluación con miras a la acreditación se puede aplicar tanto a las carreras de grado como a las de posgrado, pero los programas de posgrado no se han sometido a este modelo.
Servicio social obligatorio
Los médicos recién graduados deben realizar un servicio social obligatorio, durante un año, en comunidades rurales determinadas por el Ministerio de Salud, toda vez que es un requisito establecido por la Ley de Servicio Social Obligatorio para Profesionales en Ciencias de la Salud [14]. Estas plazas de servicio social se obtienen mediante un sorteo y aquellos médicos que no logran obtener una plaza se incorporan automáticamente al CMyC y entonces pueden ejercer la profesión en un hospital público o privado, o bien pueden optar por un programa de especialización en alguna de las cerca de 56 especialidades que se ofertan anualmente en el país.
Estudios de posgrado en especialidades médicas
La formación de especialistas se inició en el Hospital San Juan de Dios, en la década de los cincuenta, con los primeros ‘médicos residentes’, más como una solución a la demanda asistencial que como un programa de formación académica; luego se extendieron a los otros hospitales de tercer nivel. En sus inicios no tenían relación alguna con la institución. El CMyC incorporaba a los especialistas tomando en consideración la calidad y tiempo de estudios en el exterior, o el tiempo dedicado a una misma disciplina hospitalaria, todo ello debidamente documentado. El mínimo de experiencia en el campo para ser certificado como especialista era de cinco años, previa certificación del centro respectivo. Así se iniciaron las especialidades básicas y, alrededor de cada una de ellas, la respectiva asociación médica, que era una forma de consolidar el grupo de asociados y dar cuerpo a cada especialidad [15].
En la década de los años setenta, se establece un convenio entre la UCR y la CCSS para que estos programas sean diseñados y aprobados por la UCR, tengan como unidad base la escuela de medicina, sean impartidos por docentes universitarios, regulados por las normas universitarias y, a la vez, ejecutados en los hospitales pertenecientes a la CCSS [6]. Se inician con las especialidades de medicina interna, cirugía, pediatría, psiquiatría, anatomía patológica, ginecología, obstetricia y medicina legal [16]. Todas tenían una duración de tres años, a excepción de cirugía general, cuya duración era de cuatro años [17]. Se fueron ampliando de forma tal que actualmente se cuenta con un programa de más de 56 especialidades médicas, que se abre anualmente y se han establecido convenios para que las universidades privadas también realicen la formación en el ámbito de las especialidades médicas. La duración de cada especialidad tiene un mínimo de cuatro años y existen algunas de cinco años [18].
El número de plazas para realizar estos estudios ha aumentado desde sus inicios en la década de los setenta, que tenían una media de 100 plazas y actualmente cuentan con 309. Estos programas han contribuido al incremento de los profesionales especializados. Así, según el CMyC, a marzo de 2019 se cuenta con 8.082 médicos generales activos y 5.796 médicos especialistas activos [19]. Ello representa una relación de médico general de 15,98 por 10.000 habitantes, y de médico especialista, de 11,46 por 10.000 habitantes. En general, se tienen 27,44 médicos activos por cada 10.000 habitantes.
Simulación
La simulación se utilizó por primera vez en la Universidad de Ciencias Médicas en el año 2008 y desde entonces se ha extendido a las otras instituciones de educación superior privadas y públicas. Esta estrategia ha venido a mejorar la adquisición de destrezas y habilidades para los estudiantes del grado; su utilización en el posgrado es aún escasa.
Extensión
La actualización y la formación continua profesional ha sido también un aspecto que se ha desarrollado. Así, el CMyC, desde 1931, organiza anualmente el Congreso Médico Nacional, cuya sede se alterna entre el área rural y el área central del país. De esta forma se celebra un año en el ámbito de los hospitales regionales, y al año siguiente, a nivel central. Con el objetivo de lograr la participación del mayor número posible de médicos del país, se declara de interés institucional y la CCSS otorga los permisos requeridos para que el máximo de sus funcionarios médicos asista y actualice sus conocimientos.
Se cuenta con el sistema de recertificación médica, regido por el CMyC, el cual es voluntario y permite la actualización continua de los diferentes grupos de médicos generales y de especialistas.
Las diferentes organizaciones médicas por especialidad ofrecen anualmente simposios y congresos con el objetivo de actualizar a sus miembros y a médicos generales en los últimos avances de la especialidad. De igual forma, las universidades realizan cursos o talleres de actualización. Todas estas actividades tienen como objetivo la actualización de la ciencia médica.
Las universidades brindan cursos y talleres de formación y capacitación en aspectos propios de la docencia médica, dirigidos a los profesores de la carrera, así como programas de posgrado (maestrías o doctorados académicos) en el ámbito de la educación, pedagogía, currículo y evaluación.
Proyección y conclusiones
La formación del recurso médico es una responsabilidad de las instituciones de educación superior con el fin de garantizar el derecho a la salud de todos sus habitantes.
En nuestro caso, el reto es la formación de un recurso con calidad que ejerza su profesión dentro de un modelo de atención pública que se ha venido consolidando en los últimos 30 años y que tiene una cobertura para la población de un 95%, pero que además afronte el cambio de la pirámide poblacional, con un aumento de la población mayor de 65 años A corto plazo, el 25% de la población serán los adultos mayores, por lo que se requieren planes para afrontar este reto, no solo en la atención de las patologías propias de estas personas, sino en la prevención de ellas y en la mejora de la calidad de vida de este grupo.
En la docencia de grado y posgrado, la utilización a mayor escala de las tecnologías informáticas y la simulación debe ser más frecuente y esencial, para el logro de profesionales de mayor calidad y con una gran capacidad de resolución de procesos, inmersos en el campo de la investigación educativa, que permitirá innovar en este ámbito, y participando activamente en redes internacionales de educación médica.
