INTRODUCCIÓN

Desde enero de 2020 estamos sufriendo una pandemia mundial que ha provocado más de 2 millones de muertes en todo el mundo. La infección por coronavirus, responsable del síndrome respiratorio grave (SARS-coV-2), ha afectado a casi 100 millones de personas desde entonces. Los casos confirmados se han diagnosticado gracias a diversos test de cribado, en la actualidad el Gold standard es el hisopo nasofaríngeo (HN) [¹]. Por el momento no se ha informado adecuadamente las posibles complicaciones de este frotis nasal, aunque estas existen. Una posible complicación de este test diagnostico es la fístula traumática de liquido cefalorraquídeo (LCR), la cual consiste en una disrupción entre aracnoides y duramadre a causa de un traumatismo. El compromiso traumático del revestimiento dural con fístula de LCR puede aumentar la probabilidad de que un paciente desarrolle meningitis con tasas de mortalidad posteriores del 10% si las infecciones o fístulas no se reconocen. En las fístulas de LCR postraumáticas, especialmente de la base anterior del cráneo, del 10 al 25% de los pacientes desarrollarán meningitis. El tratamiento de estas fístulas de LCR postraumáticas puede variar considerablemente en función de las lesiones intracraneales asociadas, el sitio de la fuga y la extensión del defecto [²]. El tratamiento de las fístulas de LCR traumáticas post test mediante HN es quirúrgico. En esta revisión sistemática se realiza una búsqueda en la literatura para investigar las estrategias diagnosticas y el manejo terapéutico de este tipo de complicación.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño del estudio

Se realizó una revisión sistemática de la literatura con análisis narrativo de datos, por medio de búsqueda en las bases de datos PubMed, Web of Science y Scopus de acuerdo con las pautas PRISMA. Se realizo una búsqueda de todos los reportes de casos publicados desde marzo de 2020 hasta noviembre de 2021 de fístula de LCR tras realizar prueba de test diagnostico de COVID-19 mediante HN. Dos investigadores independientes realizaron la búsqueda. La búsqueda inicial se realizo utilizando los términos MeSH: [(cerebrospinal fluid leak) OR (CSF leak)) AND Swab)) AND (PCR)) AND (COVID-19). La estrategia de búsqueda y selección de artículos se resumen en la [Figura 1]. Se excluyeron artículos de complicaciones menores de esta prueba o causas de fistula de LCR secundarias a otras causas traumáticas.

Figura 1.  Diagrama de flujo de búsqueda de literatura y la selección de estudios. Formato PRISMA. La búsqueda inicial arrojó 316 citas. Se incluyeron 11 artículos en la revisión, siguiendo a priori los criterios. Todos fueron reportes de casos clínicos retrospectivos. 

RESULTADOS

En total fueron revisados 11 pacientes a los que se le diagnosticó de fístula de LCR tras la realización de una prueba mediante HN. La edad media de los pacientes fue de 44,9 años (DE 10,5, Rango 34-67). El 72,72% fueron mujeres (8/11) y el 27,27% (3/11) fueron varones. En cuanto a los antecedentes personales, 3 pacientes presentaban obesidad, representando un 27,27% de la muestra. Un 18,18% (2/11) de los casos estaban diagnosticados de Hipertensión intracraneal idiopática (HII) previamente.

En 5 de los casos (45,45%) se descubrió la preexistencia de malformaciones anatómicas de la base del cráneo antes de la realización del HN. 3 pacientes padecían un encefalocele previo y 2 pacientes fueron diagnosticados de meningocele. Un sexto paciente sufría el síndrome de la silla turca vacía, como antecedente personal anatómico recalcable.

El síntoma principal referido fue la rinorrea unilateral clara persistente, con el antecedente temporal de haber sido expuesto a un test nasal mediante hisopo. En la totalidad de los casos publicados hasta el momento el test realizado fue PCR. Además, 5 pacientes (45,45%) presentaron sabor metálico faringeo y otros 5 (45,45%), referían cefalea moderada-severa en el momento del diagnostico. Un paciente acudió a urgencias presentando rinorrea desde la realización de test PCR, cefalea y, además, rigidez de nuca. Del total de artículos revisados, 4 pacientes (36,36%) desarrollaron meningitis como complicación de la fístula traumática de LCR tras test PCR. Estos 4 casos coincidían con pacientes que presentaban cefalea como síntoma principal.

El diagnostico se realizó con TC en 4 de ellos 36,36% (4/11), con RMN en 2 pacientes 18,18% (2/11), y con TC y RMN complementarios en un 45,45% (5/11). La ubicación del defecto óseo más frecuentemente encontrada fue a nivel de la lámina cribosa, en un 63,63% (7/11). En segundo lugar, el seno esfenoidal fue la localización más frecuente, encontrándose en un 36,36% de los casos (4/11). La lateralidad fue principalmente derecha 63,63% (7/11), siendo en 36,36% (4/11) izquierda.

Un 72,72% (8/11) fue sometido a cirugía para tratar la fístula traumática de LCR. En todos ellos se llevó a cabo un abordaje endoscópico y una técnica quirúrgica «multicapa». Se usó para cerrar el defecto óseo tanto materiales autólogos como heterólogos combinados. Pese a esta cirugía, en 2 pacientes, 25% (2/8), la fístula persistió.

Un 27,27% (3/11) no requirió intervención quirúrgica. En estos pacientes el tratamiento médico y la observación estrecha fue suficiente para autolimitar la rinorrea. Además, se verificó mediante prueba de imagen el cierre de la fístula [Tabla 1].

DISCUSIÓN

La enfermedad por la COVID-19 ha supuesto una pandemia mundial que ha afectado a millones de personas. La necesidad de controlar la enfermedad ha provocado una búsqueda incesante de métodos diagnósticos rápidos y eficaces.

El diagnóstico actual de infección aguda por SARS-CoV-2 se basa en pruebas que detectan ARN o antígenos virales [³]. La detección de la COVID-19 se hace habitualmente mediante pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR).

En la actualidad, existen seis tipos de muestras aprobadas por el Centro para el control de enfermedades (CDC) para la detección de la COVID-19. La prueba recomendada y más comúnmente utilizada es el HN. El uso de test mediante HN ha aumentado drásticamente desde el comienzo de la pandemia. Este tipo de obtención de muestra se ha utilizado en el pasado, generalmente por personal experimentado, en pacientes hospitalizados principalmente para diagnosticas infecciones virales de las vías respiratorias superiores [⁴].

Un estudio reciente de cohorte demostró que el HN es generalmente seguro. Los efectos adversos asociados son poco frecuentes y en su mayoría leves [⁵]. Sin embargo, debemos tener presente que estos posibles efectos pueden ocurrir, especialmente cuando el personal no está correctamente instruido, no existe colaboración por parte del paciente o existen enfermedades previas predisponentes. Las complicaciones registradas hasta el momento de este tipo de test son: rotura del hisopo en la nariz, epistaxis y la fístula de LCR.

A pesar de que las contraindicaciones del test mediante HN son muy escasas, existen una serie de advertencias que se deben tener en cuenta a la hora de recoger este tipo de muestra nasofaríngea. En pacientes con epistaxis frecuentes, diagnosticados de telangiectasia hemorrágica hereditaria o con coagulopatías y antecedentes de sangrados nasales severos previos, se debe evitar realizar test nasales por el riesgo de propiciar un nuevo sangrado. Además, si el paciente presenta antecedentes de traumatismos craneoencefálicos, nasales o ha sido intervenido quirúrgicamente del área nasosinusal o craneal recientemente, debemos prestar especial atención, siendo exhaustivamente rigurosos a la hora de seguir las pautas correctas para su realización. Si el paciente presenta una obstrucción nasal severa, el proceso de recogida de muestra mediante HN puede ser complicado, así como peligroso. Las desviaciones septales pueden desplazar el hisopo hacia sitios no deseados como es el caso del techo de la fosa nasal. En niños, la complejidad es mayor debido a la falta de colaboración [⁶].

Una posible complicación grave, aunque también infrecuente es la fístula de LCR secundaria a la obtención del frotis nasal con el hisopo. La causa de aparición de dicha fístula suele ser la disrupción de la aracnoides y la duramadre, frecuentemente asociada a un defecto óseo [⁷]. Las fístulas de LCR, sobretodo cuando son de bajo flujo, pueden pasar inicialmente desapercibidas y, por tanto, no reparadas rápidamente, favoreciendo la aparición de meningitis, hematoma subdural y síndrome de hipotensión endocraneal, que pueden agravar los escenarios clínicos [⁸].

En la actualidad existen en la literatura 11 casos publicados que reporten esta complicación del test mediante HN [²,⁹-¹⁸]. En diciembre de 2020, Sullivan et al. publicaron el primer caso que describía una fístula de LCR tras test PCR con frotis nasal. En este artículo se reporta la historia clínica de una mujer con antecedente personal de cirugía endoscópica por poliposis e hipertensión intracraneal que desarrolla una rinorrea clara persistente derecha tras un frotis nasal de screening COVID-19 prequirúrgico para intervenirse de una hernia. Se disponía de un TC previo de 2017 que mostraba la preexistencia de un encefalocele a nivel de la base de cráneo anterior [⁹]. Padecer cualquier defecto a nivel de la base del cráneo o de la anatomía nasosinusal, congénita o adquirida, aumenta el riesgo de provocar una fístula de LCR realizando un test mediante HN [⁶,¹¹,¹⁴]. Además, la hipertensión intracraneal idiopática se considera un predisponente a la hora de desarrollar meningoceles o incluso fístulas de LCR espontáneas [¹⁹].

En cambio, el segundo caso reportado en la literatura sobre fístula de LCR iatrogénica tras test PCR también presenta una mujer de mediana edad (38 años) pero sin ningún antecedente médico-quirúrgico de interés [⁴].

La rinorrea persistente y clara unilateral que presentaban todos los casos de esta revisión sistemática puede ser confundida en un primer momento con rinitis alérgica y tratarse erróneamente con sprays nasales [¹⁰,¹¹,¹³]. Knížek et al. concluyeron que es importante, ante una rinorrea unilateral persistente en un paciente con un antecedente temporal evidente de test nasal, considerar la presencia de una fístula de LCR [¹⁰].

El compromiso traumático del revestimiento dural con fístula de LCR puede aumentar la probabilidad de que un paciente desarrolle meningitis con tasas de mortalidad posteriores del 10% si las infecciones o fístulas no se reconocen. En las fístulas de LCR postraumáticas, especialmente de la base anterior del cráneo, del 10 al 25% de los pacientes desarrollarán meningitis [²]. Holmes et al., Mistry et al. y Asiri et al., informaron sobre el peligroso desarrollo de meningitis en tres pacientes con fístula de LCR tras ser expuestos a test PCR para detectar la COVID-19 [¹¹,¹⁶,¹⁷]. Los síntomas que presentaban estos pacientes como cefalea, rigidez de nuca y vómitos, pusieron en alerta al personal sanitario a la hora de diagnosticar esta infección potencialmente mortal. Holmes et al. describieron el caso de una mujer de 54 años con un meningocele congénito no conocido previamente que desarrolla una meningitis tras someterse a un test con HN [¹¹]. Recalcaron la importancia de pensar en posibles meningoceles congénitos ante una fístula de LCR traumática iatrogénica, como puede ser tras test nasal, apoyado más aún si el paciente presenta otras anomalías genéticas. Además, se deben descartar encefaloceles espontáneos si el paciente sufre hipertensión intracraneal idiopática, obesidad, hipertensión o si se trata de mujeres multíparas [¹¹].

Rajah et al. reportaron el caso de una paciente de edad avanzada con una fístula traumática iatrogénica (post test nasal PCR) a nivel de la pared lateral del seno esfenoidal [¹²]. A pesar de que el sitio más común de localización de fístulas de LCR traumáticas e iatrogénicas es la región del techo etmoidal o la lámina cribiforme [²⁰], tras la realización de un frotis nasal el seno esfenoidal también puede verse afectado, ocupando el segundo lugar más frecuente en nuestra revisión [¹²,¹⁴,¹⁷,¹⁸].

En cuanto al tratamiento de las fístulas de LCR traumáticas tras test mediante HN, se recomienda habitualmente someter al paciente a una intervención quirúrgica para cerrar la fístula. Las fístulas de LCR, pequeñas y de bajo gasto, pueden reconstruirse de manera endoscópica mediante una gran variedad de técnicas. En las que se usan colgajos libres, la tasa de éxito que se logra es mayor de 95% [¹⁵]. Sin embargo, cuando se aplican estas técnicas en defectos grandes que implican alto gasto, el resultado continúa siendo poco satisfactorio. Esta situación ha dado lugar a la necesidad de desarrollar colgajos pediculados vascularizados [²¹]. Sin embargo, Alberola et al. [¹³] describieron el cuadro clínico de un paciente diagnosticado de meningitis tras sufrir una fístula de LCR post test PCR que se recupera exitosamente con tratamiento médico, no requiriendo cirugía. Algunos autores consideran que la inflamación y tejido de granulación provocado por la infección meníngea puede facilitar el cierre de la fístula de LCR sin necesidad de un abordaje quirúrgico [22]. En otro artículo analizado en esta revisión tampoco fue necesario intervenir al paciente, cediendo la rinorrea de forma espontánea y cerrando la fístula de LCR con reposo y tratamiento antibiótico [¹⁷]. Ovenden et al. publica el caso antes de que la paciente fuese intervenida quirúrgicamente, pero comenta la intención de resolverla mediante cirugía [¹⁵].

A pesar de que la RMN se ha considerado el gold standard para el diagnostico de fístulas de LCR [¹³], en esta revisión podemos observar que la prueba principalmente realizada es el TC, aunque en algunos casos se complemente con RMN [Tabla 1]. La RMN ponderada en T2 es de gran utilidad a la hora de localizar la fístula de LCR. El TC nos ayuda a detectar defectos óseos a nivel de la base craneal, sugiriendo la ubicación de la fístula. Además, existen signos indirectos como son; dilatación perineural del nervio óptico bilateral, un aplanamiento posterior del globo ocular y edema de papila (mediante exploración oftalmoneurológica), que nos ayudan a predecir una tensión intracraneal elevada [¹⁸].

La detección de proteína beta-traza en exudado nasal, es recomendable para el diagnostico de este tipo de fístulas, aunque no tiene por qué ser obligatoria [¹⁸].

CONCLUSIONES

La prueba de hisopo nasal (HN) para diagnóstico de la COVID-19 tiene pocas complicaciones asociadas. A pesar de esto, debemos considerar la posibilidad de aparición de una fístula de LCR tras realizar un test con HN cuando observemos rinorrea clara unilateral persistente de sabor metálico o salado. Es imprescindible descartar este diagnostico ante estos signos y síntomas, especialmente en pacientes con malformaciones previas a nivel de la base de cráneo.

Es importante que el personal sanitario que realice el test esté adecuadamente instruido y conozca la anatomía nasal para evitar complicaciones. Además, se informará siempre al paciente sobre los síntomas de alarma por los que deberá consultar a su médico.

En pacientes con alteraciones previas de la base del cráneo, distorsión de la anatomía nasal o cirugías previas nasosinusales puede ser recomendable utilizar en ellos otro tipo de pruebas disponibles para diagnosticar la COVID-19.