Justificación

El cáncer de mama, se define como la proliferación acelerada e incontrolada de células del epitelio glandular. Estas, pueden diseminarse a través de la sangre o linfa y llegar a otras partes del cuerpo. Allí, pueden adherirse a los tejidos y crecer formando metástasis⁽¹⁾. Se trata de la neoplasia más frecuente en la mujer, tanto en España como a nivel mundial⁽²⁾.

Esta enfermedad es considerada un gran inconveniente para la salud pública, por afectar a los ámbitos físico, psíquico y social de la mujer. Además, perjudica la autoimagen y autoestima de las pacientes, debido a factores como depresión, angustia, miedo a la muerte o inseguridad⁽³⁾.

En el año 2018, la incidencia de cáncer de mama en España para ambos sexos fue del 12,1%, tratándose del segundo tipo más diagnosticado después del cáncer colorrectal (13,7%) ⁽⁴⁾. Sin embargo, la mortalidad del cáncer de mama en el 2018 fue tan solo de 6.421 pacientes (5,7%), considerándose el tipo de cáncer con mayor prevalencia a los 5 años⁽⁵⁾.

La influencia de factores como el hormonal, la edad, la menarquia temprana, la menopausia tardía, la nuliparidad o el primer parto a edad avanzada, la obesidad y la terapia hormonal sustitutiva o el tratamiento con anticonceptivos ha sido determinada como relevante en el riesgo de desarrollar una neoplasia de mama⁽⁶⁾.

La prueba de elección para el cribado de este cáncer es la mamografía, estando altamente probada su efectividad. Los resultados obtenidos a partir del metaanálisis de 8 ensayos clínicos aleatorizados, con 500.000 participantes, en Europa, Estados Unidos y Canadá, demostraron una reducción de la mortalidad por cáncer de mama en un 20 – 30% gracias al cribado mamográfico⁽⁷⁾.

El enfoque terapéutico actual para el cáncer de mama incluye cirugía, seguida de terapia hormonal y radioterapia. El tratamiento quirúrgico puede ser tanto conservador, manteniendo parte del tejido glandular de la mama; como no conservador o mastectomía, la cual supone la extracción total del tejido glandular, conservando o no el tejido de la piel⁽⁸⁾.

En la antigüedad, el cáncer de mama era tratado como un proceso local, por lo que la mastectomía era considerada la única opción terapéutica. Sin embargo, hacia el siglo XIX, pasa a apreciarse como una patología locorregional, para la que deberían realizarse grandes cirugías locorregionales. Es en el año 1890, cuando la mastectomía progresa como tratamiento del cáncer de mama debido a que Halsted y Meyer introdujeron la mastectomía radical como intervención pautada, con unas bases científicas⁽²⁾.

Hoy día, la mastectomía es uno de los tratamientos más frecuentes en las pacientes con cáncer de mama, suponiendo un proceso de adaptación y un gran impacto en la calidad de vida, especialmente en los ámbitos físico y psicológico⁽⁹⁾.

Objetivos

El fin principal de esta revisión sistemática es establecer los cuidados de salud apropiados para mujeres con cáncer de mama sometidas o en previsión de ser sometidas a una mastectomía, por parte de los profesionales de enfermería.

Protocolo y registro

El estudio consiste en una revisión sistemática creada con la finalidad de observar, evaluar y resumir ensayos clínicos aleatorizados (ECA). Estos deben haber llevado a cabo intervenciones sobre mujeres que padecen cáncer de mama y que o bien han sido mastectomizadas, o van a someterse a dicha cirugía en un periodo de tiempo cercano.

Los artículos seleccionados cumplían con los criterios de inclusión acordados en función del objetivo del estudio y también fue evaluada su calidad metodológica.

Para la elaboración de esta revisión sistemática se ha seguido el protocolo de revisión Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta – Analyses (PRISMA). Se trata de una lista de verificación con 27 apartados de los ítems que se deben incluir al realizar una revisión sistemática⁽¹⁰⁾.

Criterios de elegibilidad

En esta revisión solo se incluyen estudios con metodología de ECA.

La fecha de publicación de los artículos seleccionados es la comprendida entre los años 2015 y 2020. No hay restricciones en cuanto al idioma de publicación.

Los criterios de inclusión exigidos para los artículos son: mujeres que han padecido o padecen en la actualidad cáncer de mama y han sido sometidas o van a someterse a una mastectomía, independientemente de su etnia o edad.

Por otro lado, los criterios de exclusión son: artículos de revisión, estudios de observación de corte transversal o descriptivo, comentarios, protocolos y resúmenes.

Fuentes de información

La búsqueda bibliográfica de ECA se realizó en tres bases de datos electrónicas, aplicando en todas ellas los criterios de inclusión mencionados previamente.

La última búsqueda se llevó a cabo el 19 de marzo de 2020.

Búsqueda

La estrategia de búsqueda llevada a cabo, incluyó la obtención de términos MeSH - Medical Subject Headings - o Encabezados de Temas Médicos.

Esto se hizo mediante un vocabulario estructurado y multilingüe creado por BRIEME, los Descriptores en Ciencias de la Salud (DeCS). Su finalidad es crear un lenguaje único para la indización de artículos de revistas científicas, libros y otros materiales, así como para ser usado en la búsqueda y recuperación de literatura científica en las fuentes de información disponibles en la Biblioteca Virtual en Salud (BVS)⁽¹¹⁾.

Los términos MeSH empleados fueron “mastectomy”, “nursing care” y “clinical trial”; el operador boleano empleado fue “and”.

Proceso de extracción de datos

Todos los artículos encontrados en la búsqueda inicial fueron transferidos al software Mendeley Desktop (versión 1.19.4), utilizando también la extensión para la barra de herramientas del navegador Mendeley Web Importer.

Todos los artículos exportados al software fueron organizados por carpetas, en función de la base de datos de la cual se habían obtenido. Después, se procedió a la eliminación de todos los duplicados, obteniéndose así una nueva lista sin los mismos.

Selección de los estudios

Se efectuó una primera lectura de título y abstract a través del software, realizándose así un primer cribado. A continuación, se llevó a cabo una lectura exhaustiva de los artículos no eliminados con el fin de seleccionar aquellos que se incluirían en la revisión.

Lista de datos

Los datos buscados en los artículos fueron: calidad metodológica, etapa en la que se encuentran las pacientes seleccionadas (pre o post mastectomía), tipo de intervención descrita y resultados sobre las mujeres de dicha intervención.

Riesgo de sesgo en los estudios individuales

Para evaluar la calidad metodológica de los artículos seleccionados se ha utilizado la escala PEDro. Esta pretende identificar los ensayos clínicos aleatorios con suficiente validez interna y externa, así como información estadística para hacer que sus resultados sean interpretables. Consta de 10 ítems, a los cuales se les asigna 1 punto si presentan indicadores de calidad, o 0 puntos si no es así⁽¹²⁾.

En la Figura 1 aparece el proceso de selección de artículos incluidos en esta revisión sistemática.

Figura 1. Diagrama de selección de los estudios incluidos en la revisión sistemática. 

Riesgo de sesgo en los estudios

Como se indicó en el apartado de metodología, se realizó un análisis de los artículos seleccionados con el fin de valorar su calidad científica. Para ello se utilizó la escala PEDro, que consta de 11 apartados, aunque su puntuación es sobre 10. Valores entre 9 y 10 se consideran de una excelente calidad; si la puntuación es entre 6 y 8, buena calidad; entre 4 y 5, de regular calidad; y, por último, por debajo de 4 significa mala calidad.

En la tabla 3 queda reflejada la evaluación de cada uno de los artículos.

Tabla 3. Resultados escala PEDro. 

Resumen de la evidencia

Los resultados formulados manifiestan el efecto beneficioso de las diversas intervenciones realizadas, en pacientes con cáncer de mama antes o después de someterse a una mastectomía.

Casi la totalidad de los artículos seleccionados presentaban una buena calidad metodológica, con una puntuación entre 8 y 6 sobre 10. Sin embargo, el artículo de Quinlan – Woodward et al.⁽¹³⁾ fue valorado con una calidad metodológica regular, con puntuación de 5/10, siendo esta la más baja.

La puntuación más alta fue de un 8/10 para los artículos de Darwito et al.⁽¹⁴⁾ , Ho et al.⁽¹⁵⁾ , Vos et al.⁽¹⁶⁾ y Campbell et al.⁽¹⁷⁾

La mayoría de los artículos (n=5) han sido publicados en los dos últimos años (2018 – 2019).

Uno de ellos va dirigido a mujeres con cáncer de mama que están en espera de someterse a una mastectomía, pero aún no se ha llevado a cabo la intervención quirúrgica. Darwito et al.⁽¹⁴⁾ demostró que la suplementación con ácidos grasos omega – 3 en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama localmente avanzado, tratadas con quimioterapia neoadyuvante con ciclofosfamida – doxorrubicina – 5fluorouracilo y en previsión de mastectomía, aumentó tanto la supervivencia libre de progresión como la supervivencia general. A las participantes se les realizó un seguimiento exhaustivo, con visitas mensuales durante los seis primeros meses y cada seis meses tras finalizar la terapia. En cada visita se realizó un examen clínico, junto con ecografía de mama y/o mamografía, ecografía abdominal, radiografía de tórax y una exploración ósea.

El resto de artículos (n=7) se enfocan en mujeres que ya han sido mastectomizadas. Ho et al.⁽¹⁵⁾ se centraron en el riesgo de desarrollar dermatitis por radiación aguda de las mujeres que reciben radioterapia postmastectomía. Su estudio, demuestra una reducción significativa en la descamación húmeda con el uso de una crema con esteroides (mometasona fuorato) en este tipo de pacientes.

Vos et al.⁽¹⁶⁾ concluyeron que la eliminación temprana del drenaje postmastectomía (un día después de la cirugía) mejoraba la calidad de vida de las pacientes, reduciendo sus limitaciones tanto en actividades básicas de la vida diaria como en su vida social. Además, la atención domiciliaria del equipo de enfermería se vio disminuida puesto que los pacientes no requerían dicho servicio.

El estudio de Zhou et al.⁽¹⁸⁾ determinó que la intervención con ejercicios progresivos de las extremidades superiores y el entrenamiento de la relajación muscular, supuso una estrategia eficaz para la rehabilitación temprana. Esto se vio reflejado mediante la escala Constant – Murley, que evalúa las categorías dolor, actividades de la vida diaria, rango de movimiento y fuerza; y en la puntuación de la evaluación funcional de la terapia de cáncer de mama (FACT-Bv4.0).

Campbell et al.⁽¹⁷⁾ estipularon que la infiltración de bupivacaína (anestésico local) no reduce significativamente el dolor en el período postoperatorio de pacientes sometidas a una cirugía mamaria, tanto conservadora como radical. Sin embargo, sí que afirmaron que el uso de opioides, especialmente las primeras 48 horas tras la intervención, se vio disminuido.

Zhou et al.⁽¹⁹⁾ concretaron que la musicoterapia y el entrenamiento progresivo de relajación muscular tenían efectos positivos en las mujeres tras una mastectomía radical, mejorando los valores de ansiedad y depresión. Además, el grupo intervención, redujo la duración de su estancia hospitalaria frente al grupo control.

Zhou et al.⁽²⁰⁾ establecen mediante su estudio que el entrenamiento de ajuste cíclico supone una intervención prometedora para la rehabilitación psicológica en mujeres sometidas a cirugía de mama, reduciendo la puntuación de ansiedad y depresión.

El estudio de Quinlan – Woodward et al.⁽¹³⁾ respalda la reducción del dolor, las náuseas y la ansiedad en mujeres que reciben acupuntura postmastectomía. También confirma la posibilidad de llevar a cabo esta intervención en estancias hospitalarias cortas y recomienda realizar más investigaciones en torno a este ámbito.

Limitaciones y líneas futuras de investigación

En cuanto a las limitaciones encontradas, cabe destacar la escasez de ECA centrados en los cuidados de pacientes mastectomizadas publicados. A pesar de la incidencia del cáncer de mama, así como de la propia mastectomía, las intervenciones llevadas a cabo en estas pacientes han sido poco analizadas, especialmente desde el punto de vista enfermero.

Por tanto, como futura línea de investigación, debería profundizarse más en los cuidados a mujeres mastectomizadas ofrecidos por los profesionales de enfermería.