CASO CLÍNICO

 

Sordera súbita profunda tras administración de vacuna triple vírica

Sudden deafness versus deep mmr vaccine

 

 

Maestre Naranjo, María Ascensión⁽¹⁾, Dietl Sagüés, Margarita⁽²⁾, Velasco Guijarro, Isabel⁽³⁾, Gomez Grego, Rocío⁽⁴⁾, Rodríguez de la Pinta, Luisa⁽⁵⁾ y García Berrocal, José Ramón⁽⁶⁾

⁽¹⁾ Médico Adjunto Servicio Prevención Hospital Puerta de Hierro Majadahonda
⁽²⁾ Médico Residente Servicio Prevención Hospital Puerta de Hierro Majadahonda
⁽³⁾ Enfermera Servicio Prevención Hospital Puerta de Hierro Majadahonda
⁽⁴⁾ Técnico Servicio Prevención Hospital Puerta de Hierro Majadahonda
⁽⁵⁾ Jefe Sección Servicio Prevención Hospital Puerta de Hierro Majadahonda
⁽⁶⁾ Médico Adjunto Servicio ORL Hospital Puerta de Hierro Majadahonda.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Trabajadora sanitaria sin protección frente al virus de la parotiditis a la que se administra la primera dosis de la vacuna triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis). Tres semanas después acude al servicio de Otorrinolaringología (ORL) por sensación de taponamiento súbito y tinnitus en oído izquierdo de varias horas de evolución, diagnosticándose sordera súbita. Es ingresada con tratamiento intravenoso de corticoides y, tras agotar posibilidades terapéuticas, es dada de alta sin recuperación de la audición.
Acude al Servicio de Prevención del hospital para notificar lo ocurrido. Desde este Servicio se intenta establecer el nexo causal entre la administración de la vacuna y la hipoacusia, informando y asesorando a la trabajadora de los trámites legales y administrativos en relación al caso.

Palabras clave: sordera súbita, vacuna triple vírica, efectos adversos.

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ABSTRACT

Health worker without protection against mumps to which the first dose is administered measles, mumps, and rubella vaccine Three weeks later presents to the Otolaryngology by plugging sudden feeling left ear and tinnitus in several hours of evolution diagnosed sudden deafness. It is entered treatment with intravenous corticosteroids and after exhausting therapeutic possibilities, it is discharged without recovery of hearing.
The Department of Prevention tries to establish the causal link between the administration of the vaccine and hearing loss informing and advising the working of the legal and administrative procedures relating to the case.

Key-words: sudden deafness, measles, mumps and rubella vaccine, adverse effects.

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Introducción

La parotiditis es una enfermedad infectocontagiosa que se transmite por gotitas (5µm) procedentes de la orofaringe y por contacto directo con la saliva de una persona infectada⁽¹⁾.

Cursa con tumefacción de la glándula parótida y en un 10% pueden verse afectadas las glándulas salivales submaxilares y sublinguales. Se acompaña de fiebre no muy elevada que se resuelve en tres o cuatro días, mientras que la tumefacción puede persistir entre siete y diez días⁽¹⁾.

Las complicaciones más frecuentes relacionadas con esta enfermedad son⁽²⁾: meningitis (15%) evolucionando a encefalitis (2-4/%), afectación de pares craneales, sordera estimada entre 0.5- 5/100.000 casos (en un estudio realizado en Japón donde la parotiditis es endémica aparece una incidencia más elevada⁽³⁾); el 5% de orquitis (especialmente en hombres en edad postpuberal; aproximadamente un 50% de las orquitis finalizan en atrofia testicular) y un 5% de ooforitis en mujeres en edad postpuberal⁽²⁾.

Otras manifestaciones clínicas son afectaciones de otras glándulas (páncreas, tiroides, mamas, próstata y glándulas de Bartholino), artralgia migratoria que afecta a grandes articulaciones, afectación cardiaca, nefritis intersticial y púrpura trombocitopénica⁽²⁾.

La mortalidad por parotiditis es 0,12/100.000 casos⁽²⁾.

No existe tratamiento específico para la infección por el virus de la parotiditis, siendo la inmunización la medida más eficaz.

A nivel poblacional se pueden desarrollar campañas de vacunación masiva para todas las personas susceptibles.

La vacuna frente a parotiditis se incluyó en el calendario vacunal en España en 1981, junto con la vacuna de sarampión y rubéola, a los 15 meses. Posteriormente, en 1995 se incorpora una segunda dosis de vacuna triple vírica entre los 11 y 13 años. En 1999 se adelanta la segunda dosis a los 3-6 años⁽⁴⁾.

Actualmente se administra una primera dosis a los 12-15 meses y la segunda a los 3-6 años. La cobertura de vacunación frente a parotiditis ha experimentado un aumento progresivo desde el año 1983 y está por encima del 90%, de forma generalizada en todas las Comunidades Autónomas⁽⁴⁾.

A pesar de la alta cobertura de vacunación con triple vírica, la circulación del virus de la parotiditis no se ha interrumpido y siguen produciéndose picos epidémicos cada cierto tiempo

En Estados Unidos en 2006 se registró un brote de parotiditis multiestatal, en el cual se reportaron más de 6.500 casos. Entre 2009 y 2010 ocurrieron dos grandes brotes, uno que duró varios años y afectó a más de 3.000 personas (estudiantes de la escuela secundaria superior que formaban parte de una comunidad religiosa ligada a la ciudad de Nueva York) y otro que afectó a unas 500 personas, en el territorio estadounidense de Guam. Entre el 2011 y el 2013, hubo varios brotes de parotiditis reportados en campus universitarios en California, Virginia y Maryland, sin embargo, todos se propagaron de manera limitada⁽⁵⁾.

En nuestro país, entre los años 2005 a 2007 se produce un aumento en la incidencia de parotiditis con una elevada proporción de casos en vacunados. En 2004 aumentó la incidencia en Ceuta, Melilla y Baleares, prolongándose durante 2005. En 2005 se produce el brote en Galicia y durante 2006-2007 se generaliza a todas las Comunidades Autónomas, y a muchos países de nuestro entorno⁽⁶⁾.

La eficacia de la vacuna Jeryl Lynn frente a parotiditis estimada en los ensayos clínicos controlados pre-comercialización es del 95%, mientras que en los estudios de efectividad post-licencia oscila entre 62%-85%. Por otra parte diversos estudios han sugerido la pérdida de inmunidad con el tiempo desde la vacunación, aunque esto no se ha demostrado⁽⁴⁾.

En mayo de 2012 se produce un aumento de casos de parotiditis epidémica en Asturias⁽⁷⁾. En la Comunidad de Madrid en 2013 se observa un pico epidémico de parotiditis que alcanza cifras de incidencia similares a las detectadas en el último pico ocurrido en el año 2007⁽⁸⁾.

Estos brotes epidémicos reflejan que la efectividad vacunal no es suficiente para interrumpir la circulación del virus.

La principal recomendación para prevenir los casos y brotes de parotiditis es mantener una alta cobertura de vacunación con dos dosis de vacuna triple vírica que contengan la cepa Jeryl Lynn o RIT 4385.

La eficacia e inmunogenicidad de los componentes de la vacuna triple vírica es semejante a la obtenida con los preparados monovalentes aislados. Su tolerancia resulta excelente y solo son esperables las mismas reacciones adversas que las debidas a cada una de las vacunas por separado, siendo poco frecuentes⁽⁹⁾.

Se puede estimar que la vacunación frente a parotiditis evitó el desarrollo de dos millones de meningitis, 38.000 encefalitis, 650 sorderas, 330.000 orquitis y 90.000 atrofias testiculares⁽²⁾.

El beneficio obtenido tras el programa de vacunación es muy superior a las complicaciones y efectos indeseables post-vacunales. El número de efectos indeseables tras la vacunación es muy bajo en relación a los beneficios obtenidos

Hay descritos casos de afectación auditiva y vestibular como complicación tras la vacunación^{(9, 10, 11,12,13)}.

 

Caso clínico

Mujer de 48 años de edad, trabajadora sanitaria, sin antecedentes personales de interés, sin protección frente al virus de la parotiditis, a la que se administra una primera dosis de vacuna triple vírica. Tres semanas después acude al servicio de ORL, por presentar sensación de taponamiento súbito y tinnitus en oído izquierdo de varias horas de evolución.

En la exploración física, otoscopia normal y audiometría patológica (Figura 1).

 

 

Ingresa con el diagnóstico de sordera súbita en oído izquierdo y se inicia tratamiento corticoideo intravenoso y reposo. Tras audiometría similar a la previa se le administra una inyección de corticoides intratimpánicos. A los cinco días se da el alta hospitalaria con pauta descendente de corticoides, sin mejoría de audición (Figura 2). Tras una 2^a y 3^a inyecciones intratimpánicas se realiza nueva audiometría. Al no presentar mejoría, se procede a nuevo ingreso para tratamiento con corticoides a dosis altas y suplementación vitamínica. En la Resonancia Magnética no se detectan procesos expansivos en conductos auditivos internos, laberintos membranosos y cisternas de los ángulos pontocerebelosos, encontrándose un patrón ventrículoencefálico dentro de la normalidad.

 

 

Se procede al alta hospitalaria con diagnóstico de sordera súbita de oído izquierdo sin recuperación auditiva.

No existen más casos notificados en nuestro hospital en la época que se produce el evento adverso, el lote no mostraba defectos en su composición.

La notificación por parte del Servicio de Otorrinolaringología (ORL) se retrasa por varios motivos: la paciente no relaciona la vacunación con la sordera debido al tiempo transcurrido entre la administración de la vacuna y el efecto adverso. La intensidad de la hipoacusia dirigió toda la atención para intentar revertirla y solo tras el fracaso, una vez efectuados todos los abordajes terapéuticos al alcance, se intento buscar una etiología desencadenante de la misma al objeto de administrar otra alternativa de tratamiento

Durante el proceso la trabajadora se encuentra en incapacidad temporal por enfermedad común.

El Servicio de ORL contacta con el Servicio de Prevención de Riesgos Laborales (SPRL) para notificar la incidencia, dos meses después del inicio de la sintomatología.

En el SPRL se procede a establecer el nexo causal entre la administración de la primera dosis de vacuna triple vírica y la sordera súbita, ya que no existen antecedentes previos que pudieran justificar esta patología.

Se revisa la literatura médica para identificar casos de afectación auditiva y vestibular como complicación tras la vacunación, encontrando referencias bibliográficas, al respecto, estableciendo el nexo causal^{(9, 10,11,12,13)}.

En cumplimiento de las obligaciones en farmacovigilancia, se tramita el formulario de recogida de efectos adversos remitiéndolo al Departamento de Pharmacovigilance del laboratorio implicado.

Se solicita determinación de contingencia al Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), ya que la incapacidad temporal ha sido por enfermedad común, y surgen dudas sobre si se considera enfermedad profesional o accidente de trabajo.

Podría considerarse la contingencia como Enfermedad Profesional por varios motivos:

1) El RD 664/97de protección de los trabajadores con riesgo de exposición a agentes biológicos incluye el virus de la parotiditis en el grupo 2.

2) La recomendación y administración de la vacunación tiene una clara relación con su actividad laboral.

3) Hay casos en la bibliografía que relacionan la vacuna de virus vivos atenuados (triple vírica) con hipoacusia neurosensorial.

Por otro lado podría considerarse accidente de trabajo, porque la administración de la vacuna se realiza como profilaxis para evitar una parotiditis en una trabajadora sanitaria no protegida frente a este virus, ante la posible exposición al virus, situación distinta de la de infectarse por estar en contacto con un caso de parotiditis.

Parece poco probable que se trate de una enfermedad común, notificándose finalmente como accidente de trabajo, según la Ley General de Seguridad Social y recaída del mismo con carácter retroactivo.

Según el equipo de Valoración de Incapacidades de la Dirección Provincial del INSS, se considera a la trabajadora como afecta de lesión permanente no invalidante por accidente de trabajo: hipoacusia que afecta zona conversacional en un oído, con una cuantía de 2.420 euros según la Orden ESS/66/2013 de 28 de enero.

Se procede a la valoración y seguimiento clínico de la trabajadora, una vez reincorporada a su puesto de trabajo.

La trabajadora presenta un trastorno adaptativo depresivo-ansioso reactivo a su situación estresante, identificable con la sordera súbita, iniciando tratamiento médico y psicoterapia para resolución del cuadro.

Tras realizar examen de vigilancia de la salud en el SPRL se emite informe de aptitud sin ninguna limitación para su profesión habitual.

Se procede a la valoración de una discapacidad por la Consejería de Asuntos Sociales emitiendo una discapacidad de un 33%.

 

Resultados

1. Se establece la relación entre sordera súbita unilateral del oído izquierdo tras la administración de la vacuna triple vírica.

2. Se procede a la determinación de contingencias por el INSS como accidente de trabajo.

3. Valoración de lesión permanente no invalidante.

4. Trastorno adaptativo en relación con la lesión.

5. Discapacidad de un 33%

6. Apta para su puesto de trabajo como Auxiliar de Enfermería.

 

Discusión

En nuestro país la vacunación de los trabajadores sanitarios es voluntaria, según queda reflejado en el RD 664/1997, de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo.

Dentro del personal sanitario existen diferencias en el grado de aceptación de la vacunación. Es preciso concienciarlos sobre la conveniencia de vacunación frente a agentes infecciosos que sean susceptibles de vacunación y de los beneficios derivados para sí mismos, para sus pacientes y para el resto de la población.

En nuestro servicio seguimos las pautas del ACIP referente a la clasificación de vacunas muy recomendables, dirigidas a la prevención de infecciones con especial riesgo en sanitarios, así como aquellos estudios que consideran más adecuado el cribado serológico previo a la administración de las vacunas.

A pesar de que existen múltiples recomendaciones en otras evaluaciones, que serían susceptibles de discusión para valoración y aplicación según las necesidades de cada Servicio.

 

Conclusión

Los SPRL del ámbito sanitario deben garantizar la protección de los trabajadores frente a enfermedades inmunoprevenibles, por lo que es fundamental conocer el estado inmunitario de los trabajadores sanitarios y en función del mismo actuar en consecuencia.

Para cualquier infección, la probabilidad de sufrir complicaciones siempre es mucho mayor en el caso de sufrir la enfermedad por contagio que en el caso de la vacunación.

Es importante que los facultativos del resto de Servicios del hospital relacionen la afectación que pueda presentar un trabajador del hospital con un posible efecto de una vacunación reciente, y lo pongan en conocimiento del SPRL.

 

Agradecimientos

Agradecemos a la Unidad Médica de la Dirección Provincial del INSS de Madrid su ayuda técnica en este caso clínico.

 

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Dirección para correspondencia:
María Ascensión Maestre Naranjo
Servicio de Prevención de Riesgos Laborales
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
C/ Manuel de Falla n^o 1.
28222 Majadahonda (Madrid)
Email: mariaascension.maestre@salud.madrid.org

Fecha de recepción: 8 de marzo de 2016
Fecha de aceptación: 20 de junio de 2016