Introducción

La complejidad de la tarea llevada a cabo en los dispositivos de la red pública de salud mental requiere del diseño de métodos fiables que permitan evaluar la calidad de la asistencia ofrecida. La información generada a través de la práctica asistencial puede concretarse en una serie de indicadores, de entre los cuales ha destacado tradicionalmente la satisfacción de los usuarios como principal medidor de resultados¹ y legitimador de las prestaciones ofrecidas². Este indicador, por sí solo, presenta una serie de limitaciones como son la baja variabilidad de los resultados, la heterogeneidad de los instrumentos de medida, la confusión terminológica y la baja repercusión en la organización de la asistencia³.

En el ámbito de la salud mental, evaluar la satisfacción de los usuarios presenta una ventaja adicional ya que ésta nos remite a la calidad del vínculo terapéutico construido con el equipo profesional. La calidad de la relación establecida entre usuarios y profesionales se ha venido señalando como uno de los factores de buena evolución en la terapia, independientemente de la técnica específica empleada⁴. A pesar de conocida la importancia de este vínculo terapéutico y la necesidad de que también los profesionales se encuentren en condiciones favorables para su construcción conjunta, es poco habitual que se evalúen de forma sistemática indicadores relativos al equipo profesional. Dos indicadores relevantes en este sentido serían el grado de Satisfacción de los integrantes de los equipos con las condiciones en las que desempeñan su labor, así como la presencia de Desgaste Profesional o Síndrome de Burnout en dichos profesionales.

La Satisfacción profesional, por un lado, refleja las actitudes, sentimientos, estados de ánimo y comportamientos que los miembros de los equipos presentan en relación a su actividad laboral⁵. Desde hace tiempo se ha venido señalando la existencia de una relación causal entre la satisfacción profesional y la calidad de la asistencia sanitaria⁶. La evaluación de la satisfacción profesional se asume hoy como un elemento relevante dentro del ámbito de la prevención de riesgos psicosociales y, si bien existen metodologías destinadas a unificar y formalizar su estudio⁷, la literatura disponible ofrece un panorama dominado por las evaluaciones puntuales, no sistematizadas y basadas en instrumentos heterogéneos.

Un segundo indicador, también relacionado con la satisfacción de los profesionales, lo constituye el desgaste profesional o Síndrome de Burnout⁸. Este fue definido inicialmente como el agotamiento resultante de atender una demanda excesiva de energía o recursos⁹. En la actualidad el desgaste profesional se entiende como un proceso de adaptación que puede darse principalmente entre los profesionales que trabajan con personas¹⁰. Ante la exposición reiterada a demandas de tipo emocional, especialmente cuando existe una discrepancia entre las exigencias del trabajo y los recursos disponibles para llevar a cabo la tarea, los profesionales pueden presentar agotamiento emocional, cambios actitudinales y sentimientos de baja realización personal e incompetencia.

Dentro de la red de salud mental, se ha observado que los niveles de desgaste profesional están significativamente presentes en dispositivos de orientación comunitaria como los Centros o Unidades de Salud Mental¹¹, lo cual se relaciona con la naturaleza compleja de su tarea, su vocación de asistencia integral y los retos que ello supone para el equipo profesional.

La detección de datos compatibles con el desgaste profesional en los profesionales puede revelar la presencia de factores que contribuyan a la insatisfacción dentro del equipo profesional, más allá de la exigente naturaleza de su propia tarea. Además, la menor disponibilidad emocional, el desarrollo de actitudes defensivas o despersonalizadas y la aparición de sentimientos de inseguridad a nivel profesional pueden deteriorar progresivamente la calidad de la asistencia ofrecida. Esto es especialmente relevante en los equipos multiprofesionales propios de la red de salud mental, ya que la capacidad de diagnosticar y tratar de sus integrantes depende de un estado emocional óptimo.

En última instancia la satisfacción de los usuarios ante la atención recibida podría reflejar de forma indirecta el grado de satisfacción y/o desgaste presente en los equipos.

El objetivo del presente estudio es llevar a cabo una evaluación transversal de los niveles de satisfacción de los usuarios de un Centro de Salud Mental, así como de la satisfacción y niveles de desgaste profesional (Burnout) de su plantilla. A partir de los resultados de dicho estudio nos plantearemos posibles relaciones entre ambos indicadores, con el fin de apuntar posibles intervenciones organizativas que resulten en una mejora de la calidad asistencial.

Material y Métodos

El presente estudio se llevó a cabo en el Centro de Salud Mental de Usera, Madrid, entre los meses de marzo y abril de 2017. Se llevó a cabo la de recogida de datos cuantitativos por medio de cuestionarios autoaplicados. Para el análisis de resultados se llevó un análisis descriptivo de frecuencias de distribución por medio del programa estadístico SPSS® en su versión 17.

Resultados

1. Satisfacción de los usuarios

De un total de 223 cuestionarios entregados se cumplimentaron el 40%, lo cual supuso un total de 89 informes de satisfacción percibida por parte de los usuarios. En su mayoría fueron contestados por los propios pacientes (86%), y fueron significativamente más cumplimentados por mujeres (68,5%). Otros datos demográficos se detallan en la Tabla 1.

Tabla 1. Satisfacción de los usuarios. Composición de la muestra. 

Las puntuaciones de satisfacción, de media, fueron de 4,18 sobre 5 en cuanto a aspectos estructurales del centro, destacando los aspectos de comunicación (4,33), ubicación (4,3), señalización (4,3), instalaciones (4,3) y limpieza (4,2), siendo el mobiliario del centro el aspecto más deficitario (3,8 sobre 5).

Al valorar el área administrativa el valor medio de satisfacción fue de 4,15 sobre 5. El trato del personal administrativo (4,42) y la capacidad de resolver gestiones (4,39) fueron los aspectos más valorados, seguidos de la facilitación de trámites (4,32) y el contacto con el centro (4,17). Los aspectos más deficitarios fueron el conocimiento de las normas del centro (3,77) y la percepción de utilidad de las mismas (3,88).

La valoración de los diferentes profesionales arrojó así mismo puntuaciones superiores a 4 (bien) en todas casi todas las áreas. Todos los elementos de calidad asistencial se consideraron presentes por más del 90% de los usuarios encuestados. Los detalles se desglosan en la Tabla 2.

Tabla 2. Resultados satisfacción de usuarios (área asistencial). 

Por último, la valoración global fue puntuada como muy buena (5) por el 50,6% de la muestra, y buena (4) por el 37,1% de los encuestados. Ningún usuario valoró la asistencia como mala (2) o muy mala (1).

3. Desgaste profesional

Las dimensiones valoradas a través del Inventario de Maslach arrojaron valores de agotamiento emocional (media: 2,65) y despersonalización (media: 1,95) alto y medio-alto, respectivamente, al compararlos con datos normativos en población trabajadora española. La percepción de la propia eficacia profesional se mostró medio-baja (media: 4,25) en comparación con la población de referencia.

El 68% de los profesionales refirió vivencias de agotamiento emocional medio-alto, alto o muy alto en relación con la población de referencia. Sólo un tercio de la muestra presentó valores en la media o inferiores. En cuanto a despersonalización en el trato ofrecido a los usuarios y compañeros el 72% presentó valores medio-altos y altos en comparación con los valores normativos. Un 4,5% presentó valores muy altos, mientras que el 22,7 presentó valores medio-bajos o bajos de despersonalización. La percepción de la propia eficacia a nivel profesional fue elevada (valores medio-altos o altos) en un 32% del equipo, siendo los valores bajo y medio-bajo, los más prevalentes (Figura 1).

Figura 1. Resultados MBI (inventario de burnout de Maslach). Distribución de los valores correspondientes a dimensiones del MBI en el conjunto del equipo multiprofesional (N=22). El área bajo la curva representa el número de profesionales para cada percentil, según la dimensión valorada. 

Discusión

Los datos obtenidos por medio del presente estudio indican la coexistencia de una elevada satisfacción por parte de los usuarios con elevados índices de insatisfacción profesional y una prevalencia considerable de desgaste profesional entre los miembros del equipo.

La evaluación de la satisfacción de los usuarios con los servicios ofrecidos por el centro arroja resultados equiparables a los descritos en la literatura en torno a la evaluación de la calidad, esto es, puntuaciones que indican elevada satisfacción con escasa variabilidad entre sujetos. Las áreas menos valoradas por los usuarios, pese a todo, serían las relativas al mobiliario del centro, el conocimiento de las normas de funcionamiento interno y la percepción de utilidad de las mismas. Al evaluar la calidad de la asistencia recibida el 90% de los elementos relevantes se consideraron presentes, con especial satisfacción con la atención ofrecida por las psicólogas clínicas. Creemos relevante señalar la baja tasa de cumplimentación (40%) que supone una limitación en nuestro estudio, por cuanto resta representatividad a los resultados obtenidos. A pesar de que las tasas de cumplimentación voluntaria tienden a ser bajas en la mayoría de estudios similares nos preguntamos si, a pesar del carácter anónimo de los cuestionarios, la reticencia a cumplimentarlos pudiera tratarse de una forma de expresar la insatisfacción o la ambivalencia sin el temor a que esto suponga un perjuicio de la asistencia futura.

El equipo profesional del centro, compuesto principalmente por mujeres, se mostró diverso en cuanto a experiencia laboral, antigüedad en el puesto y versatilidad de sus integrantes. Este hecho probablemente confiera una mayor riqueza vivencial al equipo, si bien no está claro que se den las condiciones para que ésta sea plenamente aprovechada. Al mismo tiempo esta diversidad podría justificar la disparidad en algunas de las áreas evaluadas que tendieron a presentar valores extremos, poco representativos del conjunto y que podrían variar a medida que se renueve la plantilla.

Las áreas referidas como de mayor satisfacción global fueron la asistencia directa al usuario, las relaciones con el equipo y la formación continuada. Las áreas percibidas como generadoras de mayor desgaste fueron la labor documental y administrativa, la atención al usuario y las relaciones con la institución. Estos datos sugieren en una primera lectura que los profesionales, en su mayoría clínicos, obtienen su principal satisfacción laboral a partir de la tarea para la que se han formado: la asistencia al usuario. La percepción de elevada satisfacción y desgaste en torno a esta misma tarea pensamos que refleja bien la naturaleza del encuentro clínico, siendo que en la implicación emocional con personas dolientes convergen tanto la base de la relación terapéutica como el riesgo de desgaste. Existen, no obstante, matices que aportar a esta lectura. Nuestra experiencia atendiendo profesionales sanitarios que presentan diferentes grados de desgaste profesional nos recuerda que no resulta sencillo para los profesionales reconocer, ya sea abierta o íntimamente, el desagrado hacia la actividad asistencial cuando éste hace aparición. Esto tiene que ver con el papel tan relevante que suele tener la faceta laboral en la identidad de los profesionales sanitarios, lo cual puede invitar a plantear métodos de evaluación alternativos o complementarios al autorregistro.

Otras áreas profesionales y requerimientos evaluados en nuestro estudio parecen ser vividos, atendiendo a lo previamente expuesto, como impedimentos para el desempeño de la actividad asistencial; distractores más o menos justificados para cada profesional según la cultura de la institución y la adhesión individual a la misma.

Los niveles de insatisfacción de los profesionales parecen derivar, fundamentalmente, de la percepción de que las condiciones de las que disponen para llevar a cabo la tarea asistencial no facilitan o incluso dificultan su desempeño. Los factores más relevantes en este sentido tenían que ver con la percepción de falta de tiempo, el deseo de un mayor control de las agendas, las deficiencias de mobiliario y la percepción de no poder estar aprovechando de forma plena sus conocimientos o habilidades específicas. Existía además la percepción de que determinadas labores consumían un porcentaje excesivo de tiempo diario: atención de situaciones no programadas (psiquiatras y trabajadoras sociales), realización de informes (psicólogas).

Las relaciones con el resto de integrantes del equipo, si bien valoradas positivamente como un elemento de satisfacción laboral, se señalaron frecuentemente como un déficit debido a las dificultades para llevar a cabo una coordinación efectiva. Serian además motivo de insatisfacción la sensación de que no se evalúa ni incentiva el desempeño individual, y de que el trato administrado a los diferentes miembros del equipo podría ser más equitativo.

Las relaciones con la institución supondrían el área de mayor insatisfacción tan solo superada por las limitaciones materiales de tiempo y medios. Si bien existía la sensación mayoritaria de que la coordinación del centro tenía en cuenta las circunstancias personales y era capaz de recibir las opiniones de los profesionales, al evaluar las relaciones con el marco institucional amplio del Área de Gestión en la que se integra el Centro de Salud Mental prevalecía la percepción de que los profesionales no pueden participar en la organización de la asistencia, en la toma de decisiones de tipo estratégico ni en la evaluación ascendente de los mandos intermedios y responsables jerárquicamente superiores. A pesar de la existencia de cauces oficiales para la elevación de propuestas y la existencia espacios de encuentro periódicos (sesiones clínicas de área, comités asistenciales), se consideró la coordinación con el resto de dispositivos del área muy mejorable.

A nivel formativo se tuvo la percepción de que se facilitaba la formación continuada, si bien con limitaciones y sin que considerar que exista una política común explícita en cuanto a la independencia de la misma o la presencia de conflictos intereses en el Área de Gestión, especialmente en lo referido a las relaciones con la industria farmacéutica y la visita médica. La investigación se valoró fundamentalmente como un aspecto que despierta interés, pero alejado de la realidad laboral diaria, con una escasa producción científica congruente con la ausencia de tiempos específicamente destinados a favorecerla. La docencia con personal en formación en consulta, si bien fue unánimemente valorada como algo deseable, se encontraba limitada a unos pocos profesionales.

La evaluación específica sugería que la mayoría de profesionales del equipo presentaba, puntuaciones significativamente alteradas en una o dos de las tres dimensiones del desgaste profesional. A pesar de ello fueron minoría los integrantes del equipo que cumplieron criterios compatibles con la descripción de Síndrome de Desgaste Profesional (niveles altos en las tres dimensiones). Si bien ello escapaba a los objetivos de nuestro estudio, podría ser objeto de futuras investigaciones el identificar variables personales que puedan estar relacionadas con este mayor desgaste, tales como categoría profesional, antigüedad, estabilidad laboral, etc.

No obstante es ampliamente conocido el peso de las variables institucionales en el proceso del desgaste profesional. La demanda emocional propia del encuentro clínico en condiciones de insuficiencia de medios sería la primera fuente de desgaste, mientras que los elementos de insatisfacción profesional previamente señalados supondrían una frustración diaria de las elevadas expectativas con las que suelen afrontar su labor los miembros de tipo comunitario.

La dificultad para construir una relación de equipo efectiva, basada en la coordinación, el intercambio de experiencias vitales y la elaboración de la angustia pensamos, junto con otros autores^13,14,15,16 que contribuye al desgaste profesional. Sabemos que los factores de tipo institucional y organizativo influyen notablemente en la satisfacción de los profesionales sanitarios, especialmente cuando deben trabajar en el seno de equipos de tipo multidisciplinar. Cuando el equipo profesional se encuentra adecuadamente organizado y orientado a la tarea éste constituye un factor protector frente al desgaste profesional y el estrés laboral. Cuando no resulta factible el apoyo en el equipo los profesionales tienden a presentar niveles mayores de ansiedad, desgaste emocional y menor satisfacción profesional.

Conclusiones

Nuestra hipótesis inicial de que la satisfacción profesional podría constituir un indicador de calidad asistencial medida como satisfacción de los usuarios no parecería sustentarse a la vista de los datos obtenidos. La elevada satisfacción de los usuarios es congruente con la literatura previa, si bien sería recomendable mejorar las tasas de cumplimentación a fin de poder darle mayor validez. La insatisfacción laboral se manifiesta como una realidad muy prevalente en el equipo al analizar áreas concretas, aunque la valoración global del propio desempeño es moderadamente satisfactoria para la mayoría de profesionales. El área profesional que reportaría mayores niveles de satisfacción sería la atención clínica a los usuarios, si bien se trata ésta de una tarea vinculada a un importante riesgo de desgaste, favorecido por las circunstancias organizativas e institucionales. La sobrecarga asistencial en ausencia de una estructura de apoyo, el equipo, lo suficientemente sólida como para mitigar y elaborar las angustias propias de la labor asistencial estarían contribuyendo a la insatisfacción y el desgaste emocional. A la luz de los datos obtenidos la paradoja entre usuarios satisfechos y profesionales quemados podría interpretarse como producto del sobreesfuerzo de los profesionales. Los elevados niveles de desgaste profesional podrían ser el precio a pagar por la preservación del vínculo terapéutico en condiciones de sobrecarga y carencia de medios. Si bien esta puede parecer una opción válida en el medio plazo es de esperar que su persistencia acabe desembocando en un deterioro paulatino de la calidad de la asistencia, de la salud de los profesionales y de las relaciones dentro del equipo.