Introducción

La reconstrucción de la extremidad inferior distal es un reto quirúrgico, especialmente en aquellos casos que presentan alto riesgo de complicaciones como diabetes o vasculopatía avanzada. Están descritos varios tipos de colgajos locales y regionales, como el colgajo sural o el extensor de los dedos, que presentan sus indicaciones, ventajas e inconvenientes.^{(1 2 3 4-5)}Sin embargo, el principal problema reside en la falta de fiabilidad de su vascularización, especialmente en aquellos pacientes que ya presentan vasculopatía de base o pérdida de calidad de tejido por patologías crónicas de base o por el elevado grosor del colgajo que crea defectos de contorno.

En los últimos años han surgido nuevas técnicas de reconstrucción mediante supermicrocirugía, la cual permite aportar tejidos a distancia con buena calidad, alejados del lecho a reconstruir y realizar anastomosis a perforantes pudiendo conservar así los vasos principales de la extremidad. Además, presenta buenos resultados estéticos y funcionales. Entre estos colgajos encontramos el SCIP (Superficial Circumflex Iliac Artery Perforator, Perforante de la Arteria Circunfleja Superficial), descrito en 2004 por Koshima y que se diferencia del colgajo inguinal, primer colgajo libre descrito en 1973, en que está basado únicamente en una perforante de la arteria circunfleja iliaca superficial (SCIA). Sus principales ventajas son un tiempo de elevación del colgajo más corto, una baja morbilidad en la zona donante y que se trata de un colgajo fino que además permite un adelgazamiento aún mayor, ya sea directo o mediante disección suprafascial. Como desventajas, su pedículo es corto, de 1.5-4 cm, y los vasos presentan un pequeño calibre: el diámetro de SCIA (Superficial Circunflex Iliac Artery) es de 0.8-2 mm, y sus perforantes del tercio medio y las venas superficiales son de 0.3-0.5 mm.^{(6 7 8-9)}

El objetivo de este estudio es presentar nuestra experiencia en la reconstrucción de la extremidad inferior distal mediante el colgajo SCIP libre, así como el manejo perioperatorio.

Material y método

Incluimos en este estudio todos los pacientes intervenidos en el Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona (Barcelona, España) para reconstrucción de miembro inferior distal (pierna y pie) mediante SCIP libre entre 2015 y 2017.

Recogimos los datos clínicos de los pacientes: edad, sexo, antecedentes patológicos de interés, el motivo de la reconstrucción, la técnica intraoperatoria, el tiempo de cirugía, las pruebas complementarias, la necesidad final de amputación, el resultado y las complicaciones postoperatorias.

Manejo y técnica quirúrgica

De forma preoperatoria solicitamos una prueba de imagen, preferiblemente angioTAC, para valorar el estado vascular e identificar y seleccionar las posibles perforantes que se emplearán en la reconstrucción. En aquellos casos en los que se objetivó una estenosis arterial significativa se realizó repermeabilización mediante angioplastia de forma preoperatoria para optimizar el flujo distal.

En el preoperatorio inmediato, marcamos las posibles perforantes tanto en la zona donante como en la receptora mediante doppler.

Durante la intervención trabajan 2 equipos: 1 o 2 cirujanos en la zona donante para elevar el colgajo y 1 o 2 en la zona receptora para el desbridamiento o exéresis tumoral y la búsqueda de perforantes mediante el uso de lupas o microscopio.

Al tratarse de vasos de pequeño calibre, como norma general primero identificamos las perforantes receptoras pulsátiles y las seccionamos para comprobar que presentan un flujo correcto, y en segundo lugar realizamos la autonomización del colgajo. Posteriormente llevamos a cabo la dilatación de los vasos y la infiltración tópica con heparina diluida. La anastomosis la realizamos término-terminal, a ser posible perforante-perforante, con 1 o 2 venas con monofilamento irreabsorbible de 10/0 - 11/0. Cerramos la zona donante de forma directa mediante puntos subcutáneos de vicryl 3/0 e intradérmica con monocryl 3/0.

Resultados

Durante el periodo señalado realizamos un total de 17 reconstrucciones de miembro inferior distal (pierna y pie) mediante SCIP libre: 10 úlceras en pie diabético, 3 melanomas, 3 traumatismos y 1 úlcera de origen vascular (Fig. 1). La edad media de los pacientes intervenidos fue de 58 años (rango 26-79 años). Cuatro de los pacientes incluidos fueron mujeres (23.5%) y 13 fueron hombres (76.4%). El tamaño medio de los colgajos fue de 9.5 x 5.9 cm (rango, 5-20 x 4-8 cm). En la Tabla I recogemos otros datos clínicos de interés.

Tabla I. Datos clínicos de los pacientes incluidos en el estudio. 

^*IMC=Índice de masa corporal

En todos los casos llevamos a cabo angioTAC de forma preoperatoria objetivando estenosis significativa u obliteración completa en al menos 1 vaso de la extremidad afectada en 10 pacientes (el 100% de los pacientes con úlceras diabéticas) (Fig. 2). De todos ellos, 6 presentaban afectación de los 3 vasos principales de la pierna (peronea, tibial anterior y posterior) y a 7 pacientes se les realizó angioplastia preoperatoria.

El tiempo medio de microcirugía fue de 230 min (160-310 min).

Como complicaciones postquirúrgicas se produjeron 5 casos de congestión venosa tardía (a partir del 5º día de postoperatorio) que requirieron tratamiento quirúrgico: en todos ellos se produjo necrosis cutánea parcial o total con buen aspecto del plano subcutáneo del colgajo, por lo que practicamos cobertura con autoinjerto de piel parcial laminar con correcta viabilidad y funcionalidad final.

En todos los casos logramos la conservación de la extremidad y todos iniciaron rehabilitación de forma precoz (Fig. 3-7). Antes del alta hospitalaria todos los pacientes fueron valorados por el Servicio de Rehabi- litación del hospital y se programó una visita en consultas externas 1 mes después de la intervención quirúrgica. El tiempo medio de inicio de la deambulación fué de 3 semanas (rango de 2-7 semanas).

Discusión

La reconstrucción de miembro inferior distal puede resultar un reto para el cirujano a la hora de elegir el colgajo que mejor se adapte a las necesidades de cada caso, por lo que será necesario analizar las ventajas e inconvenientes de cada colgajo en cada paciente.

El SCIP puede ser una buena opción reconstructiva, con una escasa morbilidad y una rápida recuperación de la zona donante y que puede llegar a evitar la necesidad de amputación de la extremidad.^(7,8,10)Además, es un colgajo muy versátil que permite la incorporación de otros tejidos con relativa facilidad (fascia, tejido óseo, nervio, ganglios linfáticos,) por lo que se amplía el rango de situaciones en las que puede ser de utilidad.^(11,12)Sin embargo, hay que tener en cuenta que su disección y anastomosis pueden ser técnicamente complicadas, puesto que el calibre de los vasos es pequeño y el pedículo presenta una escasa longitud.

Al compararlo con otras opciones microquirúrgicas, como el colgajo ALT (Anterolateral Thigh,anterolateral de muslo), presenta la ventaja de ser un colgajo más delgado con mejor capacidad de adaptación a la zona a reconstruir, especialmente en el dorso del pie,^{(12 13-14)}la menor presencia de pelo y ocasiona una cicatriz más estética en la zona donante.

Si lo comparamos con el colgajo radial, las principales ventajas radican en la menor morbilidad en la zona donante y la conservación de la arteria. Sin embargo, una vez más hay que tener en cuenta la menor longitud y calibre del pedículo.

Por otro lado, es importante seleccionar los vasos receptores. En los últimos años ha aparecido un nuevo concepto que defiende la realización de la anastomosis a vasos más distales en lugar de a los troncos principales de la pierna. En 1959 Goldenberg describió una mayor alteración en los vasos distales en los pacientes diabéticos, sobre todo oclusiones arteriolares, que parecían ser la causa de la mayor incidencia de úlceras isquémicas distales en estos pacientes.⁽¹⁵⁾Sin embargo, estudios posteriores han fracasado en la demostración de dicha oclusión arteriolar o de la proliferación endotelial. A nivel capilar sí se ha documentado un engrosamiento en la membrana basal capilar, pero tampoco oclusión capilar.⁽¹⁶⁾En otros estudios también se ha encontrado una mayor incidencia de alteraciones ateroscleróticas en las arterias tibiales y peroneas en los pacientes diabéticos, con mucha menor afectación de las estructuras vasculares distales.^{(17 18-19)}

Por tanto, es posible que se consiga un mejor resultado si la anastomosis del colgajo se realiza a vasos más distales, surgiendo así la reconstrucción de extremidad inferior a través de perforantes.^{(20 21 22 23 24-25)}Por este motivo los vasos receptores de primera elección por parte de los autores son las perforantes distales, en caso de que haya disponibilidad de estos. Aunque de forma poco frecuente, especialmente en pacientes que presentan inflamación de tejidos blandos de forma crónica e importante fibrosis, no se consigue localizar perforantes distales pulsátiles de forma intraoperatoria. En estos casos, optamos por realizar la anastomosis a la arteria pedia y, en tercer lugar, a troncos principales.

Uno de los problemas más importantes que hemos encontrado en las reconstrucciones mediante el colgajo SCIP libre en miembro inferior distal ha sido la congestión venosa: en total, 5 casos de 17 (29.4%) requirieron injerto de piel. Debemos tener en cuenta que manejamos vasos de calibre reducido que son muy sensibles al vasoespasmo si no se realiza una técnica cuidadosa, especialmente durante la disección de los vasos receptores en pacientes diabéticos y vasculópatas. Basándonos en nuestra experiencia, consideramos conveniente realizar 2 anastomosis venosas siempre que sea posible y modificar cuidadosamente los cambios posturales de la extremidad durante los primeros días del postoperatorio debido a la baja capacidad de adaptación del colgajo a los cambios hemodinámicos. En el caso de que el colgajo presente anastomosis permeables pero palidez cutánea, se indica descenso de la extremidad 10-20º. Si a pesar de ello persiste la clínica, se indica nuevo descenso de 10-20º más. Por el contrario, si el colgajo inicia signos de edema o congestión venosa se indica elevación del miembro 30º con revaloración clínica a la hora. Según nuestra experiencia, el edema y la congestión venosa del colgajo son más frecuentes que la isquemia y son especialmente habituales entre el segundo y el quinto día de postoperatorio. Por este motivo es importante la observación clínica cercana del paciente durante la primera semana.

Otro aspecto a destacar es la importancia de un manejo multidisciplinario para conseguir un resultado óptimo y funcional en estos pacientes, especialmente en aquellos que presentan factores de riesgo como vasculopatía y diabetes.⁽²⁶⁾En nuestro hospital existe un estrecho contacto entre los Servicios de Cirugía Plástica, Cirugía Vascular, Traumatología, Infecciosas, Endocrinología, Radiología y Rehabilitación, que de forma conjunta valoran los casos complejos de reconstrucción de miembro inferior tanto en el diagnóstico como en la toma de decisiones de tratamiento conservador o quirúrgico y en el seguimiento de los pacientes. La colaboración entre los equipos es fundamental para conseguir una optimización preoperatoria que mejore la vascularización distal de la extremidad, el estado general del paciente, una reconstrucción que permita ser funcional y una rehabilitación precoz, que harán posible la mejora en su calidad de vida .

Conclusiones

En nuestra serie de casos, la reconstrucción microquirúrgica de extremidad inferior distal mediante el colgajo SCIP fue una buena opción, tanto estética como funcional, que evitó la necesidad de amputación con escasas complicaciones.

Las complicaciones quirúrgicas más frecuentes que encontramos estuvieron relacionadas con el edema y la congestión venosa, especialmente durante los primeros 5 días de postoperatorio.

Basándonos en nuestra experiencia inicial, recomendamos realizar un angioTAC y una valoración preoperatoria de optimización de la vascularización regional, 2 anastomosis venosas siempre que sea posible y un manejo multidisciplinario.

Figura 1. Disección del colgajo SCIP en zona donante. Se observa el fino grosor del colgajo que permite mejores resultados en el contorno de la extremidad inferior distal reconstruida, especialmente, en el dorso de pie. 

Figura 2. Imagen de reconstrucción 3D de TAC con contraste endovenoso de paciente con úlcera diabética izquierda que muestra estenosis significativas y críticas en arteria y troncos principales, con colateralidad arterial distal efectiva y menor afectación ateromatosa de la arteria pedia. 

Figuras 3 y 4. Mujer de 75 años diagnosticada de melanoma plantar de pie izquierdo, Breslow 1.3 mm de 2 x 1.5 cm. Exéresis con márgenes de 2 cm y cobertura mediante SCIP libre anastomosado a perforantes plantares (1 arteria, 1 vena). Imagen intraoperatoria y resultado a los 3 meses de la intervención. 

Figuras 5-8. Varón de 40 años fumador que sufre traumatismo accidental con pérdida de sustancia de dorso de pie y exposición de tendones extensores. Tras el desbridamiento, se realiza cobertura mediante SCIP libre con anastomosis de 1 arteria y 2 venas (arteria y vena perforantes y vena superficial accesoria). Imágenes intraoperatorias y resultado a los 4 meses de la intervención.