Introducción
En el inicio de la pandemia, se consideraba que la mujer embarazada no tenía mayor riesgo de contraer la infección por SARS CoV-2(1), incluso algunos autores mencionan que este grupo de pacientes tiene menos riesgo de presentar enfermedad grave por el sistema específico de coagulación/fibrinólisis del embarazo sin enfermedad preexistente(2), situación controversial para otros autores que confirman el mayor riesgo de enfermedad grave(3), además existían muy pocos reportes al respecto, hasta febrero de este año solo se tenía un reporte de 9 casos escrito por Chen y Cols.(4) sin embargo al paso de los meses y a medida que fue aumentando el número de contagios en todo el mundo y la necesidad imperiosa de conocer la fisiopatología de la enfermedad, se fueron realizando un mayor número de autopsias, iniciando con los reportes de Italia(5), seguida por España, Argentina y Estados Unidos, la información ha ido cambiando, en todas direcciones. Durante el embarazo se experimentan cambios fisiológicos hematológicos, cardiovasculares, pulmonares e inmunológicos(6), que pueden favorecer el aumento en el riesgo de padecer infecciones respiratorias virales más graves(1,7,8,9), algunos de estos cambios son aumento en los factores de coagulación y del fibrinógeno, aumento del volumen plasmático y del gasto cardiaco, disminución de resistencia vascular sistémica, cambios hormonales diabetogénicos, y de mayor importancia cambios respiratorios como disminución de la expansión pulmonar y disminución de reserva espiratoria junto con disminución de la capacidad funcional residual, entre muchos otros cambios(9). Hasta la fecha los datos para evaluar la prevalencia y la gravedad de COVID-19 entre mujeres embarazadas y determinar si los signos y síntomas difieren entre mujeres embarazadas y no embarazadas son limitados(10), pero las enfermedades crónico-degenerativas, son reportadas con mayor frecuencia entre las mujeres embarazadas contagiadas con síntomas más severos que en las mujeres no embarazadas(3). La evaluación de complicaciones perinatales, no está aún muy clara, pero existen varios reportes al respecto(10-14).
Sintomatología y morbimortalidad relacionada con infección por SARSCoV-2 en mujeres embarazadas y neonatos
Según un informe de 39 estudios el más grande en número, donde se analizaron las infecciones por los diferentes coronavirus, la fiebre, tos, disnea y la fatiga fueron las características clínicas más comunes de las mujeres embarazadas infectadas por coronavirus con una prevalencia que varió del 30 al 67% en el SARS-CoV-2, del 50 al 78% en el MERSCoV y 80-97% en SARS-CoV. La prevalencia combinada de todos los síntomas clínicos fue del 26% con un IC del 95% (15,2 a 40,1)(15,30). La neumonía fue el síntoma clínico más diagnosticado entre las embarazadas en las tres infecciones por coronavirus; la presencia de neumonía con criterios de severidad se asocia con una alta tasa de mortalidad materna(11,13,14,16,17,26-30).
De los artículos elegibles, se reportó información sobre infecciones causadas por SARS-CoV-2 entre un total de 92, 683 embarazos. Dentro de las complicaciones en la mujer embarazada por orden de frecuencia fueron el ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) (18), aborto espontaneo, parto prematuro, preeclampsia, restricción de crecimiento fetal y muerte; en cuanto a las complicaciones perinatales en orden de frecuencia se encuentran el sufrimiento fetal, ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), muerte perinatal, asfixia neonatal y Apgar menor de 7 en los primeros 5 minutos(12,13,17,18,26-30).
En los últimos 4 meses los criterios de ingreso a UCI son con 1 o más de los siguientes criterios: Presión sistólica < 90mmHg, Frecuencia respiratoria >25 y Estado mental alterado o empeorado(18). Los criterios para estadificación de gravedad de la infección por COVID-19 se encuentran en la Tabla 1(19)
Severidad | Signos y Síntomas | Factores de riesgo |
---|---|---|
Leve a moderada | Asintomática Fiebre moderada, tos moderada y rinorrea. | Sin comorbilidades Buen cumplimiento y fácil acceso a cuidados |
Moderada | Fiebre alta Disnea moderada Tos severa | Comorbilidades: Hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad renal, enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, HIV, medicamento inmunosupresor. Situaciones obstétricas: Preeclampsia, restricción de crecimiento fetal, labor pre término. Situaciones sociales: Pobre cumplimiento, accesibilidad limitada a cuidados. |
>Severa | Disnea Hipotensión Tos con expectoración sanguinolenta Sospecha de coinfección bacteriana Falla sistémica -renal, hepática, etc. Deshidratación Confusión, y disminución de respuesta. |
El estudio observacional más grande se realizó entre el 22 de enero y el 7 de junio, en EE.UU.(20), como parte de la vigilancia de COVID-19, los Centros de Control de Enfermedades (CDC) recibieron informes de 326,335 mujeres en edad reproductiva (15 a 44 años) que tuvieron resultados positivos en las pruebas para el SARS-CoV-2, el virus que causa el COVID19; las mujeres con embarazo confirmado y resuelto fueron 91,412 (28,0%) con infecciones confirmadas por laboratorio, pero sin seguimiento; entre ellas, 8,207 (9,0%) estaban embarazadas y fueron las que fueron estudiadas con seguimiento. Las mujeres embarazadas y no embarazadas sintomáticas con COVID-19 informaron frecuencias similares de tos (> 50%) y falta de aire (30%), pero las mujeres embarazadas informaron con menos frecuencia dolor de cabeza, dolores musculares, fiebre, escalofríos y diarrea(20-25). En otro de los estudios de EE.UU. en la ciudad de Nueva York, la enfermedad pulmonar crónica, la diabetes mellitus y las enfermedades cardiovasculares se notificaron con más frecuencia entre las mujeres embarazadas que entre las mujeres no embarazadas.(20,21,22,23) En esta revisión se encontraron diferentes comorbilidades que agravaron la infección entre las embarazadas infectadas por CoV-2, del total de mujeres embarazadas infectadas con CoV-2, la tasa de diabetes gestacional fue del 9,6%, mientras que la hipertensión se informó en el 8,5% de las mujeres embarazadas infectadas con CoV-2(20,21); cabe destacar que la mayoría de estas mujeres contaba con obesidad con un índice de masa corporal (IMC) ≥30 kg/m2 60,5%, además de las comorbilidades ya mencionadas(21). En conjunto de los estudios, los síntomas principales fueron fiebre, tos y fatiga en los casos leves, en los casos más severos mialgias, cefalea, y disnea(20-39)
Reportes epidemiológicos en México
Hasta el 18 de octubre se han registrado 19,423 casos de mujeres con embarazo/puerperio en seguimiento por infección por COVID-19(11,26)Fig. 1 y 2. EL 34.8% (n=6,761) han resultado positivas a COVID-19, de las cuales han fallecido 153, registrándose una letalidad de 2.22 % y una Razón de Mortalidad Materna (RMM) a la semana 41 de 9.5 x 100,000 Recién Nacidos Vivos (RNV)(24).
Los estados con mayor número de casos de mujeres embarazadas o puérperas con casos positivos a COVID-19 son Ciudad de México con 845, Estado de México con 459 y Tabasco con 454. A la misma fecha se tienen reportados 7,949 recién nacidos notificados en plataforma, de los cuales 17.4 % (n=1,387) son positivos a COVID-19(24,25). De acuerdo al trimestre de gestación las muertes reportadas durante el embarazo el 12.5% se presentó en el primer trimestre, el 14.5% en el segundo trimestre, 38.8% en el tercer trimestre, y en el puerperio 34.2% Fig. 3(24).
Objetivo
Describir las complicaciones y sintomatología principal relacionadas con infección por Covid-19 en mujeres embarazadas y neonatos a nivel mundial y número de casos reportados en México.
Metodología
Se realizó una revisión sistemática en fuentes de internet, se revisaron 52 artículos, de los cuales 12, no fueron de utilidad para la finalidad del estudio, de los 40 restantes, 36 contaban con estadísticas, y 4 reportes de 1 caso; se utilizaron páginas como Cochrane, MEDLINE, PubMed, NCBI, Scielo y Google Scholar. Además de información de páginas oficiales de la OMS, Secretaria de Salud de México, Federación Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecología, A.C. (FEMECOG) y de 4 libros acerca de Coronavirus, 2020.
El periodo incluido para la determinación de la morbimortalidad materno fetal general y sintomatología principal fue de diciembre de 2019 a julio 2020; en cuanto a la epidemiología en México se revisaron fuentes actualizadas de octubre de 2020. Solo se incluyeron artículos publicados con datos completamente accesibles sobre mujeres embarazadas infectadas con SARS-CoV-2. Aquellos artículos no disponibles en versión texto completo fueron excluidos de la revisión. Se extrajeron datos sobre manifestaciones clínicas, resultados maternos y perinatales, así como epidemiología de casos reportados en México.
Resultados
Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron fiebre, tos, disnea y mialgia con una prevalencia que varió de 30 a 97%, mientras que la linfocitopenia y la proteína C reactiva fueron los hallazgos de laboratorio anormales más frecuentes (55 a 100%)(4,6,12,30,34,35,37,40). La neumonía fue el síntoma clínico más diagnosticado de la infección por COVID-19 con una prevalencia que varió entre el 71 y el 89%(12,30,38). La neumonía bilateral (57,9%) y la opacidad en vidrio deslustrado (65,8%) fueron las imágenes de TC más frecuentes(10,16,30,34). En cuanto al resultado materno, la tasa de parto prematuro <37 semanas de gestación fue del 14,3%, preeclampsia (5,9%), aborto espontáneo (14,5%), rotura prematura de membranas pretérmino (9,2%) y restricción del crecimiento fetal (2.8%). Del total de mujeres embarazadas infectadas con coronavirus, el 56,9% se resolvió embarazo por cesárea, el 31,3% ingresó a la UCI, mientras que el 2,7% murió. Entre los resultados perinatales, se calificó el sufrimiento fetal (26,5%) y la asfixia neonatal (1,4%). Solo el 1.2% de los recién nacidos tuvieron una puntuación de Apgar <7 a los 5 min. El recién nacido ingresado en la UCIN fue de un 11,3%, mientras que la tasa de muerte perinatal fue del 2,2%(4). En la revisión actual, ninguno de los estudios informó la transmisión de CoV-2 de la madre al feto en el útero durante el período de estudio(1,4,17,26,39-41). Sin embargo, algunos estudios con un grupo reducido de pacientes han planteado la posibilidad de transmisión vertical, pero se necesitan pruebas más definitivas antes de que los primeros hallazgos basados en observaciones incompletas y estudios serológicos con resultados inciertos puedan utilizarse para asesorar a las mujeres embarazadas sobre el riesgo de infección congénita por el SARS-CoV-2(34). La letalidad de COVID-19 en la embarazada en México es de 2.22%, y el mayor riesgo de muerte en pacientes infectadas se encuentra en el tercer trimestre y puerperio. (24)
La OMS en su guía de manejo clínico de la infección por COVID-19 sugiere que, dado que la transmisión puede ser asintomática, las pacientes embarazadas que hayan podido tener contacto con el virus deben ser monitorizadas cuidadosamente y se han de tomar las mismas medidas de precaución y protección infecciosa que con el resto de la población.(42).
Durante la gestación no se han implementado protocolos especiales para la atención del embarazo, excepto las consultas por telemedicina, sin embargo, si se ha hecho para la asistencia del nacimiento y la lactancia(1,8,19,27,33,34).
Las principales causas de defunción en la mujer embarazada reportadas fueron: COVID-19 (18.5%), enfermedad hipertensiva, edema y proteinuria en el embarazo, parto y puerperio (16.7%); hemorragia obstétrica (16.5%); probable COVID-19 (6.2%); Aborto (5.5%). Cabe resaltar que las causas indirectas no infecciosas representaron el 18.3% del total de las defunciones y que el grupo de edad con mayor número de muertes maternas es el de 30 a 34 años.
Las entidades con más defunciones maternas son Estado de México, Chiapas, Chihuahua, Jalisco, Ciudad de México y Puebla(24).
Es importante señalar que de todas las causas de muerte materna el mayor porcentaje es la causada por Infección por COVID-19(24)
Discusión
El análisis de esta serie de estudios nos brinda una orientación general, sobre lo que está ocurriendo en la población de mujeres embarazadas y la infección por COVID-19, sin embargo existen pocos datos referentes a la infección por SARS-CoV-2 durante el embarazo, sin embargo, los datos existentes acerca de la infección por otros coronavirus similares (Severe Acute Respiratory Syndrome [SARS-CoV] o el Middle East Respiratory Syndrome [MERSCoV]), hacen extrapolable el posible efecto del SARS-CoV-2 en la mujer embarazada(11,15).
En la información de partos prematuros (menos de 37 semanas de gestación) y otros problemas con el embarazo y el parto entre las mujeres que dieron positivo por COVID-19 durante el embarazo; se desconoce si estos problemas estaban realmente relacionados con el virus que causa COVID-19 por falta de información y seguimiento(13). En la mayoría de estudios se reportaron muy pocos casos de partos prematuros antes de las 34 SDG
No hay evidencia actual de que el virus es teratogénico(34).
Ninguno de los estudios informó la transmisión de CoV de la madre al feto en el útero, esto puede deberse a una expresión muy baja de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) en las células de la interfase materno-fetal temprana, como sugirieron diferentes expertos(15,35).
Al observar comparativamente entre la mortalidad materna en mujeres infectadas por COVID-19 en México, y la literatura internacional, no existen diferencias, aunque es alarmante que la causa número uno en muerte materna actualmente sea la infección grave por COVID-19(24).
Las mujeres gestantes normalmente viven una alteración de emociones debido al impacto de la pandemia por COVID-19, más aún aquellas pacientes con morbilidades asociadas al embarazo como la diabetes gestacional muestran miedo relacionado con la posibilidad de contagiarse también el temor de tener que llegar al hospital en estas fechas de crisis a la labor de parto y que este se complique por ambas situaciones(36).
En este artículo también queremos destacar la necesidad de tener datos más completos para poder comprender la magnitud del riesgo de enfermedad o complicación resultante de la infección por SARS-CoV-2 en mujeres embarazadas. Deben existir más estudios observacionales longitudinales, sobre la evolución de los embarazos en mujeres infectadas, y los resultados de los embarazos y sus efectos sobre la madre y el recién nacido en nuestra población, ya que las características de nuestro país difieren mucho con las reportadas en países desarrollados. Hasta el momento no hay evidencia científica de alto nivel de las principales fuentes de información disponibles a nivel mundial que son series de casos, opiniones de grupos de expertos y, recientemente, se han publicado revisiones sistemáticas de estudios de cohorte, que constituyen un siguiente nivel de evidencia. Por lo tanto, a partir de estas revisiones es posible emitir recomendaciones y buenas prácticas consensuadas(32).
Conclusiones
Al parecer las mujeres embarazadas pueden tener un mayor riesgo de contraer una enfermedad grave por Covid-19 en comparación con las no embarazadas en gran medida derivado de los cambios fisiológicos y comorbilidades asociadas al embarazo; la comorbilidad más frecuente a nivel mundial y en nuestro país es la obesidad; y dentro de la población embarazada no infectada en relación a la infectada, hay un incremento de complicaciones principalmente el parto prematuro y aborto espontaneo. No se aprecian diferencias significativas entre la sintomatología principal presentada en el grupo de embarazadas y las no embarazadas.
La infección por Covid-19 en los recién nacidos de madres infectadas son poco frecuentes. Algunos recién nacidos dieron positivo al virus que causa Covid-19 poco después del nacimiento; se desconoce si estos recién nacidos contrajeron el virus antes, durante o después del nacimiento por contacto cercano con una persona infectada.
La mayoría de los recién nacidos que dieron positivo por el virus que causa Covid-19 presentaron síntomas leves o ningún síntoma y se recuperaron. Sin embargo, hay algunos informes de recién nacidos con enfermedad grave por Covid-19. La muerte materna por infección Covid-19 ocupa ya el primer lugar desplazando a otras causas como hemorragia obstétrica y síndrome preeclampsia/eclampsia asociada a la alta prevalencia de infecciones por Covid-19 en nuestro país, resultado de la pobre eficiencia de medidas de prevención, de continuar así, los resultados serán indudablemente negativos.