ÁREA TEMÁTICA PACIENTE CRÍTICO

 

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O1 Control metabólico e infeccioso en pacientes críticos hiperglucémicos con ventilación mecánica con una fórmula enteral para diabetes. Estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico

Alfonso Mesejo¹, Juan Carlos Montejo², Gabriela Lobo³, Mercedes Zabarte⁴, Ignacio Herrero⁵, José Acosta⁶, Clara Vaquerizo⁷, Antonio Blesa⁸, Fatima Martínez-Lozano⁹

¹Hospital Clínico Universitario. Valencia.
²Hospital 12 de Octubre. Madrid.
³Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
⁴Hospital de Donostia. Donostia.
⁵Hospital de Bellvitge. Barcelona.
⁶Hospital General. Alicante.
⁷Hospital de Fuenlabrada. Madrid.
⁸Hospital Clínico. Madrid.
⁹Hospital Reina Sofía. Murcia.

Objetivo: Evaluar si la administración de una dieta para diabetes mejora el control glucémico y reduce complicaciones infecciosas en pacientes críticos con hiperglucemia y ventilación mecánica, comparada con dieta para diabetes de diferente composición y dieta hiperproteica convencional.
Métodos: Nueve UCIs participantes. Se estimaron 160 pacientes para conseguir, con riesgo alfa 0,05 y beta 0,2 un 20% de reducción en requerimientos de insulina. Tres grupos: A nueva dieta par diabetes (Diaba HP^®); B dieta convencional (Isosource protein^®); C dieta específica clásica (Glucerna select^®). Consentimiento informado. Inclusión: edad > 18 años, NE > 5 días, ventilación mecánica, glucemia basal > 126 mg/dL. Exclusión: contraindicación para NE, IMC > 35, fallo renal o hepático, APACHE II < 10, diabetes tipo 1. Aleatorización blindada y alojada en web. Objetivo glucémico 110-150 mg/dl. Cálculo calórico: 25 kcal/kg/d. Controles: volumen eficaz, metabólico, gastrointestinal e infeccioso. Evaluación diaria de glucosa capilar (GC), glucemia plasmática(GP) y necesidades de insulina. Análisis por intención de tratar (descriptiva, chi cuadrado, ANOVA, Mann-Whitney, t Student, Curvas ROC).
Resultados: 157 casos (A = 52, B = 53, C = 52). Varones 75%; 56 años (SD 16). Grupos homogéneos al ingreso en APACHE II, SOFA, glucemia plasmática, glucosa capilar, HbA1c. Sin diferencias en aportes calórico y proproteico, volumen eficaz, días de NE, estancia, días de VM y mortalidad. AUC/cutoff (mg/dl) GP-mortalidad 0,682 (0,589-0,776)/113 (p < 0,01). AUC/cutoff (mg/dl) GCmortalidad 0,653 (0,557-0,748)/114 (p < 0,01). Datos metabólicos en tabla I. Datos infecciosos en tabla II.

Conclusiones:
1. Mejor control glucémico en el grupo A, con menores necesidades de insulina.
2. Comparado con la dieta convencional la variabilidad glucémica global y en los 7 primeros días es menor con la dieta A y el índice GLI con ambas dietas específicas, con diferencia significativa.
3. Hay diferencia significativa en las complicaciones infecciosas con ambas fórmulas específicas.
4. El punto de corte en el AUC para la relación GP/GC con mortalidad está en 113-114 mg/dl (p < 0,01)

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P87 Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y multicéntrico evaluando glutamina IV en pacientes traumáticos en UCI

Pedro Marsé¹, Mercedes Cervera², Arturo Zabalegui Pérez³, Esther Corral⁴, Rubén Herran Monge⁵, Abelardo García de Lorenzo⁶, Antonio Buño⁷, Guiem Frontera⁸, Juan Antonio Llompart Pou¹, Jon Pérez Barcena¹

¹Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca.
²Servicio de Farmacia Hospitalaria. Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca.
³Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario de Burgos. Burgos.
⁴Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria.
⁵Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid.
⁶Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
⁷Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
⁸Unidad de Investigación. Hospital Universitari Son Espases. Palma de Mallorca

Objetivo: Evaluar el efecto de la suplementación con dipéptido de N(2)-L-Alanil-L-glutamina I.V. (0,5 g/kg peso/día) durante 5 días en el resultado clínico de los pacientes traumáticos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Material y métodos: Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego y multicéntrico. La variable clínica principal fue el número de nuevas infecciones en los primeros 14 días tras el traumatismo. Otras variables estudiadas fueron estancia en UCI y estancia hospitalaria y mortalidad en UCI y hospitalaria.
Resultados: Se incluyeron 142 pacientes. No existieron diferencias entre los grupos en cuanto a las características basales. Un 62% de los pacientes en el grupo placebo vs. un 63% en el grupo que recibió glutamina presentaron infecciones confirmadas (p = 0,86). La estancia en UCI fue de 14 días en ambos grupos (p = 0,54). La estancia hospitalaria fue de 27 días en el grupo placebo y 29 días en el grupo que recibió glutamina (p = 0,88). La mortalidad en UCI fue del 4,2% en ambos grupos (p = 1). La mortalidad hospitalaria fue del 7,1% en grupo placebo y 5,6% en grupo tratado (p = 0,62). Con las dosis empleadas, no se consiguieron normalizar los niveles de glutamina en todos los pacientes. Los pacientes con niveles disminuidos de glutamina al 6° día tuvieron más infecciones (58,8% vs 80,9%; p = 0,032); mayor estancia en UCI (9 vs 20 días; p < 0,01) y mayor estancia hospitalaria (24 vs 41 días; p = 0,01).
Conclusiones: No hallamos beneficio del tratamiento I.V con el dipéptido N(2)-L-Alanil-L-glutamina en los pacientes traumáticos ingresados en la UCI. Los niveles bajos de glutamina al 6° día se asociaron con un peor pronóstico.

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P88 Estado antioxidante y daño del ADN en el pacientes crítico con Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica

Jorge Molina López¹, Daniela I. Florea¹, Laura Sáez Pérez¹, Manuel Rodríguez Elvira², Antonio Pérez de la Cruz², Elena M. Planells del Pozo¹

¹Departamento de Fisiología de la Facultad de Farmacia. Instituto de Nutrición José Mataix, Centro de Investigación Biomédica. Universidad de Granada. España.
²Hospital Virgen de las Nieves, Granada, España

Introducción: En el paciente critico la deficiencia de cobre es un hecho, probablemente debido a una gestión inadecuada de los mayores requerimientos o aumento de las pérdidas debido a su estado hipermetabólico, provocando desequilibrios de procesos bioquímicos que llevan a la disfunción de órganos, afectando a morbilidad y el progreso del paciente durante la estancia en la UCI.
Objetivos: Evaluar el estado nutricional en el paciente crítico en riesgo de deficiencia de cobre, a través de una evaluación de los niveles iniciales de cobre en plasma y eritrocitos, y la actividad antioxidante de la actividad enzimática de la superóxido dismutasa (SOD) y la capacidad antioxidante total (PAO).
Material y métodos: Las muestras biológicas utilizadas en este estudio provienen de un estudio integral que se extiende a un total de 175 pacientes, divididos en dos grupos: grupo control (n = 100, adultos sanos) y los pacientes críticamente enfermos (n = 75) de la unidad de cuidados intensivos de diferentes hospitales en el área de Granada. El estudio fue un estudio multicéntrico prospectivo observacional analítico. Los criterios de inclusión fueron: presentar síndrome respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), un APACHE con puntuación superior a 15 y un soporte de nutrición artificial. El cobre en plasma y eritrocitos (FAAS), la capacidad antioxidante total (PAO), y la actividad de SOD (Bioxytech), se determinaron.
Resultados y discusión: Los resultados mostraron valores de cobre significativamente menores en plasma y eritrocitos (p < 0,005), y niveles de PAO y la actividad SOD en pacientes críticos en comparación con controles. El 35,4% de los pacientes presentaron niveles deficientes de Cu en eritrocitos al final de la estancia. El análisis bivariado mostró asociación significativa entre el plasma Cu y PAO (r = 0,504, p < 0,0001), y entre los valores de cobre y la actividad enzimática eritrocitaria de la SOD (r = 0,319, p < 0,01), ambos en el paciente crítico.
Conclusión: Es necesario un seguimiento del estado antioxidante en pacientes críticos durante su estancia en la UCI, con la finalidad de controlar los principales minerales como el cobre, y las enzimas involucradas, necesarias para la estabilidad estructural molecular, y dependiente de otros metabolitos y enzimas evitando deficiencias que puedan empeorar la situación hipermetabólica y la evolución.

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P89 Calidad de la Medición Antropométrica en las Unidades de Medicina Intensiva españolas (Estudio CAMIES). Resultados preliminares

Miguel Ángel García-Martínez, Yolanda Hidalgo Encinas, Ana Isabel Catalá Espinosa, Tetyana Cherednichenko, Eugenio Herrero-Gutiérrez, Inmaculada Flores Lucas

Hospital De Torrevieja.

Objetivos: Presentamos los datos preliminares del estudio CAMIES, cuyo objetivo primario fue describir la práctica de la antropometría en el paciente adulto que ingresa en las Unidades de Medicina Intensiva españolas. Los objetivos secundarios fueron describir la percepción de la importancia que se otorga a las mediciones antropométricas, y la existencia de una percepción diferencial entre estamentos asistenciales.
Material y métodos: Estudio de tipo encuesta de ámbito nacional (España) con modalidades de entrevista telefónica asistida por entrevistador a los 295 hospitales de la red pública de salud, y de entrevista personal asistida por ordenador usando la lista de correo de los miembros de la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias. El tiempo necesario para alcanzar el 83,4% de la muestra fue de 11 meses. Se analizaron la existencia de protocolo, la adhesión al mismo, la disponibilidad de herramientas de medida antropométrica, la modalidad de recogida de la medida, y la percepción acerca del uso de las medidas en la terapéutica.
Resultados: Se obtuvieron 481 cuestionarios correspondientes a 176 hospitales, con presencia de las 17 comunidades autónomas y una ciudad autónoma. El 36,7% fueron facultativos, 23,4% supervisores de enfermería, y 39,9% enfermeras, con una experiencia media de 13,8 años (DE 9,2). Existe protocolo para recoger la talla en un 28,4% de los hospitales, y para el peso en un 48,9%. El 62,8% de los encuestados estiman correcta la adhesión al mismo. El 23,3% no tiene ninguna herramienta para medir la talla, y el 31,3% no tiene herramientas para medir el peso. El 65,9% de los centros estima el peso, y el 64,8% la talla. El 24,8% de las enfermeras y el 37,5% de los facultativos opinan que las medidas no se utilizan de forma amplia en la toma de decisiones terapéuticas.
Conclusiones: Menos de la mitad de los hospitales encuestados recogen medidas antropométricas de forma protocolizada, y la adhesión al protocolo no es unánime. La disponibilidad de herramientas de medida no es plena aun existiendo un protocolo, y las medidas estimadas son las más frecuentemente recogidas. Más facultativos que enfermeras opinan que las medidas antropométricas no se emplean en la toma de decisiones terapéuticas.

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P90 Detección de hipofosfatemia y síndrome de realimentación en una unidad de pacientes críticos

Mónica Zamora Elson¹, Lorenzo Labarta Monzón¹, Jesús Escos Orta¹, Tomás Mallor Bonet¹, Arancha Lander Azcona¹, Manolo Avellanas Chavala¹, Pilar Cambra Fierro¹, Juan Carlo López Cláver¹, Alicia Sanz Cardiel¹, Carlos Seron Arbeloa¹

Hospital San Jorge Huesca.

Objetivo: Conocer la incidencia de hipofosfatemia en pacientes críticos con nutrición artificial y su relación con la vía de administración de la misma, así como su posible relación con el síndrome de realimentación.
Método: Estudio descriptivo prospectivo de los pacientes que han recibido nutrición artificial en la UCI de Huesca entre octubre del 2011 y mayo del 2013, con control analítico al ingreso, en los que se comienza nutrición artificial dentro de las primeras 48 horas y no reciben suplementación con fósforo. Se recoge edad, sexo, tipo de soporte nutricional, electrolitos, incluido fosforo, en sangre el día de inicio y al tercer día del soporte nutricional. El estudio estadístico se realizó mediante el paquete SPSS.
Resultados: Este periodo han recibido nutrición artificial con un mínimo de 5 días, 96 pacientes y 24 cumplen los requisitos de inclusión. 84% son hombres y 16% mujeres. 44% son quirúrgicos y 56% médicos. Edad media de 68 ± 11,27, APACHE II: 20,40 ± 8,95, SOFA al ingreso; 7,6 ± 2,98 con una media de días de estancia de 26,16 ± 18,78. Han precisado ventilación mecánica 23 pacientes (21,56 ± 19,19 días). La vía de soporte nutricional inicial fue: NE 55% pacientes (22,16 ± 13,77 días) y NP 45% de pacientes (13,07 ± 9,08). Fallecieron 9 pacientes en esta serie (37%). La incidencia de hipofosfatemia fue del 16,7% el día de inicio del soporte nutricional, con cifras medias de 3,3 ± 0,17 mg/dl, aumentando hasta 62,5% al tercer día de soporte nutricional, con cifras medias de 2,47 ± 0,19 mg/dl. No encontramos diferencias significativas con el tipo de nutrición utilizada, sin embargo el valor de fósforo se redujo de manera significativa (p = 0,003) entre el inicio del soporte nutricional y el tercer día. No se estudiaron otras causas posibles de hipofosfatemia dado el bajo número de pacientes en la muestra.
Conclusión: En nuestro estudio hemos encontrado que la hipofosfatemia es frecuente en pacientes críticos y que el descenso de su valor en sangre es significativo tras 3 días de soporte nutricional. Su incidencia es independiente de la vía de administración del soporte nutricional.

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P91 Estudio del estatus de hierro en paciente crítico al inicio de su estancia en UCI

Ana María Trigo Fonta¹, Gabriela Lobo Támer¹, Antonio Jesús Pérez de la Cruz¹, Elena María Planells del Pozo², Juan Miguel Tristán Fernández¹, Isabel Séiquer Gómez Pavón³, Jorge Molina López², Silvia Sánchez Hernández¹

¹Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
²Departamento de Fisiología. Instituto de Nutrición. Universidad de Granada.
³Instituto de Nutrición Animal. Estación Experimental del Zaidín. CSIC. Granada.

Entre las carencias nutricionales específicas por minerales, la más frecuente es la ferropénica, y conjuntamente con la anemia a que da lugar, constituyen un verdadero problema de salud en los países más desarrollados. El paciente crítico presenta una situación hipercatabólica y de alto grado de estrés quirúrgico, traumático o shock séptico, que puede derivar en mal-nutrición y complicarse con otras enfermedades o disfunciones.
Objetivos: Estudiar el estatus de hierro en pacientes que ingresan en la UCI del Hospital Virgen de las Nieves de Granada, que reúnen criterios específicos, con el fin de valorar su situación nutricional, mejorando su evolución durante la estancia, y optimizando su tratamiento y calidad vida, y la correlación que existe entre hierro sérico, albúmina y prealbúmina.
Sujetos y metodología: Estudio observacional, con 48 pacientes ingresados en UCI, reunían criterios de inclusión y consentimiento informado (edad media de 60,7 ± 13,7 años), 75% hombres y 25% mujeres, a los que realizó una valoración del estatus de hierro, determinando al inicio de la estancia parámetros relacionados con su metabolismo: hierro sérico, hemoglobina (carboxiHb, Hb reducida, metaHb y oxiHb), hematocrito y transferrina. Además de albúmina, prealbúmina, APACHE, SOFA y GLASGOW. Análisis estadístico: se empleó el software Spss 17.0, mediante t-Student y correlación de bivariante de Pearson.
Resultados: El 86,2% de los pacientes son deficientes en hierro, siendo el 80,6% de los hombres y el 91,7% de las mujeres. El 98,6% de todos los pacientes en general, presenta niveles de hemoglobina por debajo de los de referencia, el 99% de hematocrito, el 95,8% de transferrina, el 95,8% de albúmina y el 67,4% de prealbúmina. Obteniéndose correlación positiva significativa entre los niveles de hierro sérico y de albúmina (p = 0,045 y r = 0,585) y prealbúmina (p = 0,007 y r = 0,757).
Conclusión: Debería realizarse una motorización de los niveles de albúmina, prealbúmina y metabolismo de hierro al inicio de la estancia en UCI, para así predecir la desnutrición y la anemia y poder instaurar su debido tratamiento, para reducir la morbimortalidad y la estancia hospitalaria, así como los costes que conllevan.

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P92 Herramienta para el cálculo de requerimientos de nutrición parenteral complementaria en paciente crítico

María Victoria Hernández Sánchez¹, María del Carmen Herrero Domínguez-Berrueta¹, Emma Bartolomé García¹, Ana María Martín De Rosales¹, Montserrat Pérez Encinas¹, Iñigo Ormazábal Goicoechea¹

Hospital Universitario Fundación Alcorcón.

Objetivo: Descripción de un procedimiento de cálculo para adaptar la nutrición parenteral complementaria (NPC) a los requerimientos nutricionales en los pacientes críticos.
Material y métodos: Según la SEMICYUC-SENPE, se define NPC como el aporte de nutrición parenteral (NP), suplementaria a la nutrición enteral(NE), cuando con el aporte enteral no se alcanzan los requerimientos nutricionales calculados del paciente. La NPC se debería iniciar cuando no se consiga el 60% de los requerimientos nutricionales (20-30 kcal/kg/día en los primeros 3-4 días), o a lo largo de la estancia, durante al menos 2 días consecutivos. En esta situación de aporte con NE+NP se necesita un exhaustivo cálculo de lo aportado con cada nutrición, mientras ambas coexistan, para ajustarse a los requerimientos en macro y micronutrientes determinantes. El objetivo de la herramienta es ajustar la NPC para evitar sobrepasar los requerimientos aportados en el paciente crítico de acuerdo a las guías (ASPEN, ESPEN): 18-30 kcal/kg, 0,8-1,5 g/kg/proteína, 4 mg/kg/min/glucosa, 2-3 mg/kg/min/glucosa en pacientes con hiperglucemia de estrés y 0,5-1 g/kg/día lípidos.
Resultados: Desde el Servicio de Farmacia se creó una herramienta en Excel en la que se calculan los requerimientos nutricionales de los pacientes ingresados en la Unidad de Críticos de nuestro hospital. Se consultan los nutrientes aportados por la NE a partir de la fórmula comercial seleccionada, según su velocidad de administración: mililitros totales, gramos de nitrógeno, glucosa, proteína, lípidos, miliequivalentes de sodio y potasio, así como la glutamina y kilocalorías totales. A partir de los mismos se calcula cual sería el aporte adecuado de estos nutrientes en la NPC para no exceder los requerimientos mencionados. En los pacientes cuya velocidad de NE sumada a la NPC prescrita generan sobrealimentación, se realizará una adaptación de la NPC en colaboración con médico responsable para la adecuación a los requerimientos del paciente con un seguimiento diario hasta progresión completa a la nutrición enteral. De forma similar se propondrá un aumento de los aportes en la NPC o cambio de fórmula de NE en caso de déficit en los pacientes.
Conclusiones: El control nutricional en pacientes críticos requiere un abordaje completo del aporte de NE y NP que permita ajuste de los requerimientos. El diseño y aplicación de esta herramienta de cálculo permite predecir y corregir la posible sobrealimentación en caso de aumento de la tolerancia la NE así como evitar los casos de aporte deficitario en pacientes que no toleran

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P93 Determinaciones bioquímicas que permitan relacionar estado nutricional y mortalidad en pacientes ingresados en Unidades de cuidados intensivos con soporte nutricional

Mónica Zamora Elson¹, Lorenzo Labarta Monzón, Tomás Mallor Bonet, Pilar Cambra Fiero, Jesús Escos Orta, Arancha Lander Azcona, Juan Carlos López Cláver, Manolo Avellanas Chavala, Alicia Sanz Cardiel, Carlos Serón Arberoa

Hospital San Jorge Huesca.

Objetivo: Ver que parámetros bioquímicos nutricionales se relacionan con mayor o menor mortalidad.
Método: Estudio descriptivo prospectivo de los pacientes que han ingresado en la UCI del Hospital San Jorge de Huesca, entre octubre del 2011 y mayo del 2013 y que recibieron soporte nutricional 7 días al menos. La gravedad se ha medido mediante el APACHE II y SOFA y el estado nutricional se ha valorado mediante los siguientes parámetros: albúmina, prealbúmina, transferrina, ceruloplasmina y colesterol, al comenzar la nutrición, al 7° día y al alta del paciente.
Para el estudio estadístico (SPSS) se ha utilizado media y desviación estándar para variables continuas, porcentajes para discretas y T de Student para comparar las variables contínuas, entre supervivientes y no supervivientes.
Resultado: Han ingresado 66 pacientes, 71% de hombres y 28,78% de mujeres. 51,51% procedían de servicios quirúrgicos y 48,48% de servicios médicos. 42,24% recibieron nutrición enteral, 31,81% nutrición parenteral y un 25,75% mixta. La media de días de estancia fue de 22,62 ± 15,79 y precisaron VM un 86,36%.
El APACHE II al ingreso fue de 17,9 ± 8,4, el SOFA al ingreso fue 7,56 ± 3,03, en el primer día de 7,78 ± 3,01 y en el séptimo día; 6,13 ± 3,92. El SOFA máximo fue de 9,33 ± 3,48. La mortalidad de este grupo de pacientes fue de un 22,72%. Cifras más elevadas de APACHE II, SOFA en el 7° día y SOFA máximo se relacionan con mayor mortalidad (p < 0,05).
Estudiando los valores de albúmina, prealbúmina, transferrina, ceruloplasmina y del colesterol al ingreso y al séptimo día, hemos encontrado relación significativa entre las cifras de prealbúmina en el control del primer y séptimo día y la supervivencia, no encontrado relaciones estadísticas con el resto de parámetros bioquímicos.
Conclusiones: Cifras más altas de APACHE II y SOFA están relacionadas con una mayor mortalidad de los pacientes.
Los pacientes con cifras de prealbúmina más alta tienen mayor supervivencia, teniendo en cuenta su vida media corta (2 días), la convierten en un parámetro de evolución y seguimiento del paciente crítico.