Trabajo recibido: 20 de julio 2004

INTRODUCCIÓN

Los "oat-cell" son tumores propios del árbol broncopulmonar donde fueron descritos, por vez primera, en 1926 (1). Desde entonces se han venido sucediendo publicaciones de localizaciones extrapulmonares como esófago, estómago, orofaringe, pancreas, mama, útero, piel, etc. En el aparato urinario es la vejiga el órgano afectado de preferencia desde 1981 en que se publicó el primero (2) de los 150 casos referidos en la literatura. Con anterioridad, en 1977, se había descrito el primer caso de localización prostática (3) de los 59 conocidos hasta ahora.

Rarísima es la localización renal, conocida desde 1983 y con sólo seis casos registrados y, se puede decir que es excepcional, la localización en uréter descrita por Ordoñez, en 1986 (4).

Reconocida como lesión infrecuente que se sitúa muy por debajo del 1% de los tumores malignos del aparato urinario, es notable su asociación con el mal pronóstico por su alto grado de diseminación aún después de tratamientos radicales asociados a otras terapias neo o adyuvantes.

En nuestro País se han comunicado 15 casos de vejiga y 5 en próstata, no alcanzando en el 75% de los casos, supervivencias más allá del año, siendo poco frecuentes las descritas de 25 y 36 meses (5 y 6).

Los casos que aquí aportamos no escaparon a esta regla y fallecieron a los trece meses, el de vejiga y, a los cuatro, el de próstata.

MATERIAL Y MÉTODO

Caso nº 1: Varón de 58 años fumador de 2 paquetes diarios. En abril del 93, hematuria total monosintomática. Las UIV practicadas (Figura 1) demostraron defecto de replección vesical. La exploración endoscópica con RTU de una masa de 3 cms de diámetro, de base amplia situada entre pared lateral derecha y cúpula dio lugar al hallazgo histológico de "…carcinoma de célula pequeña con infiltración muscular, diferenciación escamosa y focos de adenocarcinoma "(Figura 2). El estudio de extensión no reveló adenopatías o metástasis. El 30.08.93 se practicó cirugía de exéresis radical con derivación a sigma tipo Goodwin. Permaneció cinco meses bien y libre de enfermedad pero a los seis aparecieron metástasis óseas múltiples por lo que se indicó QT sistémica con CDDP y VP 16 (6 ciclos). Se consideró que se había producido "respuesta parcial" por mejoría de los dolores e hipocaptación en las antiguas localizaciones metastásicas. Seis meses más tarde se instaura un mal estado general, dolores incapacitantes, parálisis facial y síndrome vertiginoso constatándose metástasis hepáticas. Un mes más tarde se produce el "exitus" tras perforación intestinal, sepsis y fallo multisistémico.

FIGURA 1. U.I.V. que demuestra defecto de replección vesical
por "oat-cell" de vejiga.

FIGURA 2. Biopsia de vejiga: Tumoración de células pequeñas
que infiltra lámina propia y se tiñe intensamente con hematoxilina.
En otras zonas se observó degeneración escamosa
y focos de adenocarcinoma. (Hematoxilina y Eosina x 250).

Caso nº 2:Varón de 52 años, fumador de 4 cajetillas diarias. Dos meses atrás, en 1985, presenta síndrome disúrico intenso, dolor en ambas fosas ilíacas y hematuria por lo que acude al Servicio de Urgencias donde se comprueba, además, oligonauria. El hipogastrio aparece ocupado y la palpación de la pelvis ósea es notablemente dolorosa. El tacto rectal demuestra una próstata grande y dura, dolorosa y fija a estructuras vecinas.

La puñopercusión de ambas fosas lumbares fue positiva. La creatinina era de 3 mg/dl. La U.I.V. evidenció con dificultad ectasia bilateral con muy tenue eliminación de contraste (Figura 3). La TAC demostró infiltración del trígono vesical e hidronefrosis bilateral con adenopatías ilíacas bilaterales. Se practicó nefrostomía de descarga unilateral y biopsia prostática que reveló: infiltración por carcinoma de células pequeñas con infiltración perineural (Figuras 4 y 5). La posterior gammagrafía fue positiva a metástasis óseas múltiples (Figura 6).

FIGURA 3. U.I.V. de "oat-cell" prostático
que se presentó con uropatía obstructiva
por infiltración trigonal.

FIGURA 4. Imagen de cilindro prostático con infiltración
por carcinoma de células pequeñas (Hematoxilina y Eosina x 100).

FIGURA 5. Detalle anterior a mayor aumento
con infiltración perineural (Hematoxilina y Eosina x 400).

FIGURA 6. Metástasis óseas múltiples
del caso de localización prostática.

Por petición del propio paciente se reconvirtió su derivación externa en interna tipo Goodwin y se inició quimioterapia sistémica: M-VAC x dos tandas sin resultados objetivables por lo que se cambió a CDDP+VP 16 con respuesta subjetiva de muy escasa duración. Precedido de crisis intestinales suboclusivas se produjo el fallecimiento a los 4 meses del diagnóstico.

COMENTARIO

Hasta nuestro conocimiento se han publicado 150 casos de localización vesical. Ello representa el 0,5% de los tumores infiltrantes de vejiga. La OMS ha clasificado estas lesiones en tres grupos: 1) tumor de célula pequeña, 2) tumor de células intermedias y 3) tumor mixto combinado con otras lesiones transicionales, escamosas o de adenocarcinoma. El desarrollo histogenético del tumor responde a diferentes teorías que suponen su origen neuroendocrino, de las células submucosas y musculares o exclusivamente desde la mucosa por metaplasia.

La clínica de estos tumores es absolutamente inespecífica y no existe ninguna imagen que ofrezca un patrón característico que permita su identificación preoperatoria. En el momento del diagnóstico se constata un 47% de infiltración local vesical y un 53% están ya diseminados Grignon (7).

La endoscopia con resección de la masa tumoral conduce al diagnóstico histológico en todos los casos.

El mal pronóstico de estos tumores y la escasa experiencia casuística de los autores hace que el tratamiento no esté claramente definido a pesar de una mayor tendencia a suponer que la actitud quirúrgica radical asociada a quimioterapia es la menos mala de las opciones.

Grignon, del Anderson Hospital con 22 casos reune la más extensa experiencia internacional. Es partidario de cirugía radical y quimioterapia adyuvante con lo que consigue las siguientes supervivencias a 2 años y según los estadios tumorales: B) 50%, C) 25% y D) 33%; cinco pacientes están vivos con supervivencias entre 10 y 51 meses.

Oesterling (8) con un esquema similar tiene 2 casos que sobreviven a los 12 y 30 meses.

Blomjous (9) ,recogiendo la experiencia de diversos centros holandeses, reune 18 casos de los que viven 3 con recidiva, entre 22 y 38 meses y sólo uno vive, libre de tumor, a los 5 años. Los esquemas de tratamiento utilizados fueron diversos pero los más comunes fueron: RTU+RxT ó RTU + QT sistémica. Oblon (10), utilizando QT sistémica + RxT y conservando vejiga tiene un caso que sobrevive a los 4,5 años sin tumor. Podestá (11) también publica dos casos con muy buen resultado. Uno tratado con cistectomía parcial + RxT, vive a los 4 años y, otro, con sólo cistectomía parcial vive, libre de tumor, a los 6 años.

En España, J.I. López presenta 5 casos, tres tratados con cirugía radical (uno con RxT adyuvante) y dos con RTU + RxT con supervivencias de 5 a 25 meses.

L.Ripa comunica su caso tratado con cistectomía parcial y 3 ciclos de M-VAC con 36 meses de sobrevida sin tumor detectable.

Las localizaciones en próstata suman 59 casos y llama poderosamente la atención como 47 de ellos son recogidos en sólo 2 artículos. La Mayo Clinic es la institución que recoge el mayor número de ellos, veintidos, a los que suma cinco de otros centros para completar los veintisiete que Oesterling publica (12). Por otro lado, Têtu reune la experiencia del Anderson y del Tumour Institute de Houston y expone otra importante serie con veinte (13). Parece pues lógico que hagamos referencia al conjunto de estas dos publicaciones a la hora de pormenorizar lo que conocemos hasta hoy de estas patologías.

Sobre el total de 47 casos, el oat cell se ha presentado como única patología en el 62% y, en el 38% restante, ha existido un patrón mixto con el adenocarcinoma prostático ya de entrada o con posterioridad y con una media de demora de 18 meses.Tal asociación no parece que haya representado un mayor ensombrecimiento del pronóstico que de por sí tiene esta patología.

En el momento del diagnóstico clínico, el 98% de los casos se presentan en estadíos localmente avanzados o diseminados. En estos últimos el 40% de las metástasis se localizan preferentemente en esqueleto, pulmón e hígado pero son también características localizaciones más extrañas como mesenterio, pericardio o cuerdas vocales donde sería excepcional reconocer siembras en el caso del adenocarcinoma puro.

La evolución en las localizaciones prostáticas es, si cabe, peor que en las localizaciones vesicales, lo que ensombrece claramente el pronóstico. El 75% de los casos han fallecido por su enfermedad y el 25% restante vive con una media entre 17,5 y 24 meses pero con enfermedad detectable.

Los tratamientos aplicados en estas dos series desde hace unos 30 años son muy variados como puede comprenderse. Así, 22 casos fueron sometidos a tratamiento estrogénico con o sin orquiectomía; 13 rebieron radioterapia y tratamiento hormonal; 2, radioterapia, quimioterapia y tratamiento hormonal y 2 prostatectomía radical. Las menos malas espectativas se han conseguido con la quimioterapia sistémica. Cinco casos fueron sometidos a diferentes regímenes: Vincristina, doxorrubicina y ciclofosfamida; vincristina, doxorrubicina y mitomicina o vincristina, VP 16, CDDP y ciclofosfamida. Con ellos , de los 5 casos viven 4 con sobrevidas entre 1 y 18 meses.

Para el diagnóstico no son válidos los marcadores y hay que recordar hacer el diagnóstico diferencial con las metástasis del oat cell pulmonar.

La serie más numerosa , en nuestro País, pertenece al grupo de Virgen de la Arrixaca, aunque publicada en una revista foránea (14). En el momento del diagnóstico todos los casos presentaron extensión extracapsular y dos tenían metástasis. El tratamiento ofrecido fue QT sistémica con ciclofosfamida, doxorrubicina y vincristina. Tres pacientes fallecieron antes del año y el cuarto vive a los 9 meses con enfermedad detectable.

Más dramático fue el caso de Mínguez (15) que se presentó ya con metástasis pulmonares, ganglionares y óseas y que no sobrevivió más que al cuarto día de una RTU paliativa.

Quizá la consecuencia más interesante de la revisión efectuada sea que el criterio generalizado de actuación radical frente a estos casos deba ser evaluado frente a opciones conservadoras vista alguna de las experiencias aquí citadas.

BIBLIOGRAFÍA y LECTURAS RECOMENDADAS (*lectura de interés y **lectura fundamental)

1. BARNARD, W.G.: "The nature of the oat-cell sarcoma of mediastinum". J. Path. Bacteriol., 29: 241, 1926.         [ Links ]

2. CRAMER, S.F.; AKIWA, M.; CELEBIN, M.: "Neuro secretory granules in small and invasive carcinoma of the urinary bladder". Cancer, 47: 724, 1981.         [ Links ]

3. WENK, R.E.; BHAGARAN, B.S.; LEVY, R. y cols.: "Ectopic ACTH prostatic carcinoma and marked hypernatremia". Cancer, 40: 775, 1977.         [ Links ]

4. ORDOÑEZ, N.G.; KHORSAND, J.; AYALA, A.G. y cols.: "Oat cell carcinoma of the urinary tract: An inmunohistochemical and electron microscopic study". Cancer, 58: 2519, 1986.         [ Links ]

*5. LÓPEZ, J.I.; ANGULO, J.C.; FLORES, N. y cols.: "Small cell carcinoma of the urinary bladder. A clinico pathological study of six cases". Br.J.Urol., 73: 43, 1994.         [ Links ]

6. RIPA, L.; DELPON, E.; FERNÁNDEZ, J. y cols.: "Carcinoma de células pequeñas de vejiga. Aportación de un nuevo caso". Actas Urol. Esp., 21: 495. 1997.(6)        [ Links ]

**7. GRIGNON, D.J.; RO, J.Y.; AYALA, A.G. y cols.: "Small cell carcinoma of the urinary bladder. A clinico pathological study of 22 caes". Cancer, 69: 527, 1991.         [ Links ]

*8. OESTERLING, J.E.; BREDLER, C.H.B.; BURGERS, J.K. y cols.: "Advanced small cell carcinoma of the bladder. Succesfull treatment with combined radical cystoprostatectomy and adjuvant methotrexate, vinblastine, doxorrubicin and cisplatin chemotherapy". Cancer, 65: 1928, 1990.         [ Links ]

**9. BLOMJOUS, C.E.M.; VOS, W.; DE WOOGT, H.H. y cols.: "Small cell carcinoma of the urinary bladder: A clinico pathologic morphometric inmunohistochemical and ultraestructural study of 18 cases". Cancer, 64: 1347, 1989.         [ Links ]

*10. OBLON, D.J.; PARSONS, J.T.; ZANDER, D.S. y cols.: "Blader preservation and durable complete remision of small cell carcinoma of the bladder with systemic chemotherapy and adjuvant radiation therapy". Cancer, 71: 2581, 1993.         [ Links ]

*11. PODESTA, A.H.; TRUE, L.D.: "Small cell carcinoma of the bladder. Report of five cases with inmunohistochemistry and review of the literature with evaluation prognosis according to stage". Cancer, 64: 710, 1989.         [ Links ]

**12. OESTERLING, J.E.; HAUZEUR, C.G.; FARROW, G.M.: "Small cell anaplastic carcinoma of the prostate: a clinical, pathological and inmunohistological study of 27 patients". J.Urol., 147: 804, 1992.         [ Links ]

**13. TÊTU, B.; RO, J.Y.; AYALA, A.G. y cols.: "Small cell carcinoma of the prostate". Cancer, 59: 1803, 1987.         [ Links ]

14. LÓPEZ, P.; MARTINEZ, E.; PRIETO, A. Y cols.: "Oat-cell carcinoma of the prostate. Diagnosis, prognosis and therapeutic implications". Urol. Int., 69: 166, 2002.         [ Links ]

15. MINGUEZ, R.; SEMPERE, R.; AVELLANO, J.L. y cols.: "Carcinoma de células pequeñas de la próstata. Presentación de un caso y revisión de la literatura." Actas Urol. Esp., 16: 518, 1992.         [ Links ]