REVISIÓN DE CONJUNTO

PERMEACIÓN LINFÁTICA DE LA PARED VESICAL EN EL CARCINOMA
SUPERFICIAL DE VEJIGA T1. VALOR PRONÓSTICO

J.L. MOYANO CALVO, A. ORTIZ GÁMIZ, J.M. POYATO GALÁN,
M. GUTIÉRREZ GONZÁLEZ, E. SÁNCHEZ SÁNCHEZ,
J.L. ÁLVAREZ-OSSORIO FERNÁNDEZ, J. CASTIÑEIRAS FERNÁNDEZ

Cátedra y Servicio de Urología. Hospital Universitario Virgen Macarena.
Fundación "Joaquín Albarrán". Sevilla.

Dentro de las variables pronósticas del carcinoma superficial de vejiga, la invasión tumoral de los vasos linfáticos de la lámina propia es poco utilizada y por tanto, motivo de pocas publicaciones^1,2. Su incidencia oscila entre un 3% y un 29% de los carcinomas superficiales de vejiga^1-3.

A modo de recordatorio la categoría L se divide en:

Lx: falta de información para emitir la categoría L.

L0:no existe invasión de los linfáticos de la pared.

L1:invasión de los linfáticos superficiales de la lámina propia.

L2:invasión de los linfáticos profundos de la capa muscular.

A pesar de su escasa utilización es un factor pronóstico reconocido por numerosos autores^1-7. Presentamos nuestros resultados en 519 carcinomas superficiales T1 de vejiga.

MATERIAL Y MÉTODO

De 800 carcinomas superficiales T1 hemos seleccionado 519 que cumplían los siguientes criterios:

Cirugía macroscópicamente completa.

Localización exclusivamente vesical.

Seguimiento mínimo de un año.

Tras la cirugía los enfermos han sido seguidos de manera periódica mediante ecografía abdominal y citología cuatrimestrales durante los dos primeros años, semestrales hasta el quinto año y anual desde entonces. Se practicó cistoscopia en caso de duda diagnóstica.

Como opción profiláctica de recidiva se les propuso realizar instilaciones endovesicales con BCG 81 mg semanal durante seis semanas a todos los enfermos.

Hemos considerado recidiva la aparición de un nuevo tumor, mientras que se considera progresión el aumento de estadio.

Valoramos la relación entre permeación linfática, y las distintas características tumorales (grado, volumen, multiplicidad, etc.), así como con la recidiva, la progresión y la situación actual (vivo, muerto).

En el análisis estadístico se ha utilizado el estadístico Chi cuadrado para las variables discretas. Para las variables continuas se han aplicado medios paramétricos cuando se ha comprobado mediante el test de Levene la homogeneidad de la varianza y se ha comprobado su normalidad. En caso de no cumplirse el anterior requisito se ha realizado el test no paramétrico de Kruskal-Wallis. Hemos realizado así mismo análisis de regresión logística.

Son varones el 88% de los enfermos, siendo la edad media de 65 años y la mediana de 66 años.

Las características tumorales se muestran en la Tabla I, la media del volumen tumoral resecado es de 5 cc, mientras que la mediana es de 3 cc.    

TABLA I

CARACTERÍSTICAS TUMORALES

RESULTADOS

El tiempo libre de enfermedad medio es de 38 meses, mientras que la mediana es de 31 meses. Han recidivado el 49% de los tumores, progresando en estadio el 7%. No apreciamos diferencias significativas en la relación entre el grado de permeación linfática y recidiva (p,321), multiplicidad tumoral (p,255), primario (p,436), tratamiento profiláctico utilizado (p,341). Sin embargo, sí encontramos relación significativa entre permeación linfática con progresión (p,005), grado tumoral (p,000) y situación vital (p,002), tal como muestra la Tabla II.   

 TABLA II 

RELACIÓN DE LAS DISTINTAS VARIABLES CON LA
PERMEACIÓN LINFÁTICA   

Los resultados de la relación entre el grado de permeación linfática con la existencia de recidiva y progresión se muestran en las Tablas III y IV.  

TABLA III

RECIDIVA. RELACIÓN ENTRE TRATAMIENTO
PROFILÁCTICO Y PERMEACIÓN LINFÁTICA  

TABLA IV

PROGRESIÓN. RELACIÓN ENTRE TRATAMIENTO
PROFILÁCTICO Y PERMEACIÓN LINFÁTICA

Los resultados del estudio de regresión logística para recidiva y progresión se muestran en la Tabla V, siendo variables independientes para recidiva el volumen tumoral resecado (p,024) y el tratamiento profiláctico (p,0000), mientras que para progresión lo son la permeación linfática (p,0478) y el grado tumoral (p,0092).

TABLA V

ANÁLISIS MULTIVARIADO PARA RECIDIVA

DISCUSIÓN

La invasión linfática de la submucosa vesical no es habitualmente mencionada como factor pronóstico en los carcinomas superficiales de vejiga. Esta fue considerada como información histológica adicional pronóstica en la 3ª edición de la clasificación TNM⁸, pero no ha vuelto a ser mencionada en las siguientes.

La permeación linfática es más frecuente en tumores sólidos (66%) que en tumores papilares (33%)⁹. Los tumores de alto grado de malignidad tienen permeación linfática con mayor frecuencia^1,12, en nuestra serie son L1 el 21% de los G3, el 4% de los G2 y ninguno de los G1. También se ha visto asociada a la aneuploidía^10,11, la expresión de proteína p53 y la de Ki-67¹¹.

A pesar de la baja tasa de progresión (7%), la permeación linfática tiene valor pronóstico independiente, ya que progresan el 23% de los L1 frente al 5% de los L0. Estos resultados son similares a los comunicados por Fossa³, quien en su trabajo aprecia que el riesgo de progresión en los tumores superficiales con permeación linfática es 9,71 veces superior a aquellos que no la tienen. En el estudio multivariante sólo la permeación linfática y la multiplicidad tumoral tienen valor pronóstico independiente. Si consideramos también el cáncer vesical infiltrante, la permeación de la pared también nos sirve para predecir que tumores tienen mayor riesgo de extensión, así en el trabajo de Ricos⁶ el 56,6% de los L+ tenían metástasis ganglionares y/o viscerales y en el de Heney¹² el 38% de los pacientes L+ tenían metástasis ganglionares frente al 16% de los L0.

La supervivencia es menor en los tumores con permeación linfática de la pared. En nuestra experiencia han fallecido el 20% de los L1 frente al 6% de los L0. Si repasamos la literatura médica al respecto, observamos que resultados similares son comunicados por los distintos autores. Así, Mc Donald⁷ quien observa que la permeación linfática reduce al 11,6% la supervivencia a cinco años; Jewett¹⁴ quien observa que el 87% de los enfermos con permeación linfática fallecen por su carcinoma; Fiquet⁴ quien comunica que la permeación linfática reduce la supervivencia a cinco años en dos terceras partes; Anderström² falleciendo el 70% de los enfermos con permeación linfática antes de seis años su serie; Ricos⁶ en los que fallece el 75% de sus enfermos con permeación linfática; De Castro⁵ en el que la supervivencia de sus enfermos L+ a tres años es de 20% frente a 47% de los L0; Heney¹² en el que la supervivencia a cinco años es del 21% en los L+ frente al 42% en los L0; y López¹ quien en 170 tumores T1 comunica una supervivencia a cinco años del 44% en los L0 frente al 81% de los L1.

El gran problema que se nos plantea es que hacer con los tumores L1. Anderström en su publicación de 1980 concluía diciendo que en los tumores con permeación linfática la RTU sola no era suficiente. Ricos⁶ observa que si se retrasa el tratamiento definitivo más de seis meses fallecen el 80% frente al 40%, si se realiza dicho tratamiento en el momento del diagnóstico. En nuestra experiencia, el uso de la BCG disminuye el número de tumores L1 que progresan (16% frente a 33%, si no se realiza tratamiento) aunque la diferencia no es significativa. El realizar cistectomía a todos los tumores L1 supondría realizar una cirugía innecesaria al 77% de los tumores L1. Si asociamos grado y permeación linfática no mejoramos nuestra selección, ya que progresan el 31% de los T1G3L1 y el 14% de los T1G2L1. Es necesario, por tanto, la utilización de otros criterios y marcadores para poder seleccionar aquella población que se va a beneficiar de cirugía radical. En nuestra experiencia los tumores L1 son con más frecuencia aneuploides (71,5% frente a 18% de los L0), Ki-67 positivos (71,5% frente a 37,5% de los L0) o p53 positivos (57,2% frente a 16,9% de los L0), pero ninguna de las tres técnicas nos permite seleccionar tumores con mayor índice de recidiva y/o progresión (resultados no publicados). Desconocemos la existencia de trabajos que hagan referencia a nuevos marcadores tumorales en relación con la permeación linfática y el pronóstico del tumor.

El comportamiento de aquellos casos en los que no se ha podido determinar la permeación linfática (Lx) es, en nuestra experiencia, intermedio entre los L0 y los L1, pero con resultados más similares a los L0.

CONCLUSIONES

– La permeación linfática es un factor de mal pronóstico, con una tasa de progresión del 23% en los L1 frente al 5% de los L0, mientras que la media de los T1 es del 7%.

– Su asociación al grado histológico aumenta la tasa de progresión tumoral, así los T1G3L1 progresan el 31% frente al 14% de los T1G3L0, y los T1G2L1 el 14% frente al 5% de los T1G2L0.

– El uso de la BCG en los tumores L1 disminuye tanto la tasa de recidiva (de un 83% sin tratamiento a un 44% con tratamiento) como de la progresión tumoral (de un 33% sin tratamiento a un 16% con tratamiento) aunque las diferencias no alcanzan la significación estadística. 

– Es necesario la aparición de nuevos marcadores que nos permiten seleccionar aquellos tumores L1 que van a progresar.

REFERENCIAS

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Dr. J.L. Moyano Calvo
C/ Bogotá, 19, 3-2º B
41013 Sevilla

(Trabajo recibido el 12 marzo de 2002)