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Actas Urológicas Españolas
versión impresa ISSN 0210-4806
Actas Urol Esp vol.29 no.10 nov./dic. 2005
NOTA CLÍNICA
La posición supina de Valdivia como mejor opción para la cirugía
percutánea de los cálculos renales en el paciente con obesidad mórbida
L.A. Fariña Pérez, E.R. Zungri Telo
Servicio de Urología. Hospital Povisa. Vigo. Pontevedra.
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El tratamiento del paciente obeso grave afecto de cálculos renales sintomáticos, supone un interesante reto urológico. Con frecuencia el tratamiento mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque no es posible, ya sea porque los litotriptores no admiten el peso del paciente, o porque existe una excesiva distancia entre la piel y el foco litiásico, incompatible con las prestaciones del litotriptor. Por este motivo, en algunos centros, estos pacientes constituyen una de las indicaciones residuales de cirugía abierta de los cálculos1,2, lo que supone un riesgo añadido, por las potenciales importantes complicaciones anestésicas y de la incisión quirúrgica a las que están expuestos. Presentamos nuestra experiencia reciente con la posición descrita por Valdivia et al., de decúbito supino ligeramente lateralizado3, para el tratamiento mediante nefrolitotomía percutánea bajo anestesia, del paciente obeso grave afecto de cálculos renales sintomáticos.
PACIENTES Y MÉTODO
En el último año hemos tratado en la posición supina de Valdivia (decúbito supino ligeramente lateralizado) a dos mujeres con índice de masa corporal mayor de 50 kg/m2, estando una de ellas en espera de cirugía bariátrica. Ambas estaban afectas de cálculos sintomáticos: de cáliz inferior y unión pielo-ureteral en un caso, y de molde pielocalicial inferior en otro caso. Se usaron los instrumentos estándar (nefroscopio operatorio) y el ureteroscopio semi-rígido, a través de una vaina de Amplatz de 30 F proximalmente transfixiada con una sutura de polipropileno para evitar su pérdida bajo la piel. Ambas pacientes quedaron libres de cálculos sin morbilidad significativa.
Caso 1. Mujer de 50 años con índice de masa corporal de 52 kg/m2, que presenta con síntomas agudos un cálculo de la unión pieloureteral derecha de 10 por 10 mm, con leve ectasia renal, asociado a pequeños cálculos de cáliz inferior (Fig. 1). Se intentó hacer litotricia extracorpórea en un litotriptor Compact Delta (Dornier), que resultó imposible por la excesiva distancia piel-cálculo. Bajo anestesia general se realizó empuje retrógrado del cálculo a la pelvis renal, seguido de nefrolitotomía percutánea en posición supina de Valdivia. La vaina de Amplatz de tamaño estándar hubo de sujetarse con un punto de sutura para evitar que se perdiera bajo la piel. Se usó el nefroscopio para extraer con pinza microcálculos de cáliz inferior y el ureteroscopio semi-rígido para alcanzar la pelvis renal y fragmentar mediante litotricia neumática y extraer con pinza, el cálculo de mayor tamaño.
FIGURA 1. RX simple antes (izquierda) y después
(derecha) de nefrolitotomía percutánea de cálculos
radioopacos en la unión pielo-ureteral y cáliz inferior.
FIGURA 2. Urografía (izquierda) y pielografía por
nefrostomía (derecha), antes y después de nefrolitotomía
percutánea de cálculo úrico pielocalicial inferior izquierdo
en riñón con buena función.
FIGURA 3. Mujer con índice de masa corporal 56 k/m2
en posición de Valdivia para nefrolitotomía percutánea,
bajo anestesia regional.
DISCUSIÓN
No hemos optado por la posición supina en todos los casos de nefrolitotomía percutánea, aunque es una opción que, después de la amplia experiencia comunicada por el grupo de Valdivia, tiene algunos partidarios en nuestro país4 y en otros5. La razón es que aún somos excépticos sobre si siempre será posible, en esta posición, realizar una buen acceso inicial en litiasis de difícil tratamiento, como es el caso de necesitar acceder a la vía urinaria a través de los cálices medio o superior, en caso de necesitar varios accesos, en caso de cálculo en divertículo calicial y en situaciones de parecida complejidad. Además, el amplio desplazamiento anteromedial del riñón que tiene lugar en esta posición nos parece una circunstancia desfavorable a la hora del acceso inicial a la vía urinaria.
Sin embargo, las enseñanzas de estos dos casos nos hacen pensar que las ventajas de la posición supina de Valdivia en los pacientes con obesidad mórbida son claras, tanto para la comodidad del equipo quirúrgico, -pues se puede prescindir de la ayuda y del tiempo necesario para voltear al paciente anestesiado a la posición de prono-, como para el discurrir de la anestesia, pues son bien conocidas las restricciones cardiorespiratorias creadas por una anestesia general en prono, que son más graves en el paciente obeso. Esta posición nos parece en principio más cómoda que otras recomendadas para la nefrolitotomía percutánea en el paciente obeso, como son el decúbito prono en una mesa de cirugía del raquis6, o la posición de decúbito lateral, que puede comprometer el control radiológico de la intervención7.
Los obesos son un grupo de pacientes que pueden potencialmente beneficiarse de las nuevas indicaciones de tratamiento mediante ureteroscopia retrógrada y litotricia intracorpórea de los cálculos intrarrenales8,9, actualmente limitadas por la dificultad de la fragmentación y de la evacuación de fragmentos múltiples mediante instrumentos de tan reducido calibre. En el futuro, tal vez esta técnica menos invasiva se depure y sea más eficiente y menos costosa. Entretanto, la nefrolitotomía percutánea en posición de Valdivia puede hacer menores las dificultades que el tratamiento de la litiasis urinaria todavía tiene para los pacientes con obesidad grave.
REFERENCIAS
1. Pascual X, Ortiz JC, Baxarias P. Obesidad y anestesia. Act Fund Puigvert 2003;22:138-140. [ Links ]
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3. Valdivia JG, Valle J, López JA, Villarroya S, Ambroj C, Ramírez M, et al. Technique and complications of percutaneous nephroscopy: experience with 557 patients in the supine position. J Urol 1998;160:1975-1978. [ Links ]
4. Gallego JA, Gamarra M, Camargo I, Jorge A, Gurtubay I, Bildasola A, et al. Acceso endourológico integral a la vía urinaria. Video Arch Esp Urol 2004;16(2),vídeo 6. [ Links ]
5. Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR, El-Kappany HA. Percutaneous nephrolithotomy in the supine position: technical aspects and functional outcome compared with the prone technique. Urology 2002;60:388-392. [ Links ]
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7. Gofrit ON, Shapiro A, Donchin Y, Bloom AI, Shenfeld OZ, Landau EH, et al. Lateral decubitus position for percutaneous nephrolithotripsy in the morbidly obese or kyphotic patient. J Endourol 2002;16:383-386. [ Links ]
8. Andreoni C, Afane J, Olweny E, Clayman RV. Flexible ureteroscopic lithotripsy: first-line therapy for proximal ureteral and renal calculi in the morbidly obese and superobese patient. J Endourol 2001;15:493-498. [ Links ]
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Dr. L.A. Fariña Pérez
Servicio de Urología. Hospital POVISA
Salamanca 5
36211 Vigo (Pontevedra)
E-mail: luisfarina@yahoo.com
(Trabajo recibido el 13 de abril 2005)