REVISIÓN

 

Guía de la EAU para el Cáncer de Próstata(*)

EAU Guidelines on Prostate Cancer

 

 

Axel Heidenreich^a, Gunna Aus^b, Michel Bolla^c, Steven Joniau^d, Vsevolod B. Matveev^e, Hans Peter Schmid^f, Filliberto Zattoni^g

^aServicio de Urología, Hospital Universitario de Colonia, Colonia, Alemania.
^bServicio de Urología, Hospital Universitario de Sahlgrens, Göteborg, Suecia.
^cServicio de Radioterapia, C.H.U Grenoble, Grenoble, Francia.
^dServicio de Urología, Hospital Universitario de Gasthuisberg, Leuven, Bélgica.
^eServicio de Urología, Academia Rusa de Ciencias Médicas, Centro de Investigaciones Oncológicas, Moscú, Rusia.
^fServicio de Urología, Kantonspital St. Gallen, St. Gallen, Suiza.
^gServicio de Urología, Hospital Santa Maria Della Misericordia, Udine, Italia.

TRADUCCIÓN DEL ARTÍCULO EUROPEAN UROLOGY 53 (2008) 68-80: ANTONIO ROSINO SÁNCHEZ

Servicio de Urología. Hospital Morales Meseguer, Murcia, España.

(*)La traducción de este artículo se ha llevado a cabo con el permiso de la Asociación Europea de Urología.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivos: Presentar un resumen de la versión del 2007 de la guía de la Asociación Europea de Urología (EAU) para el cáncer de próstata (CaP).
Métodos: Se realizó por un grupo de trabajo una revisión de los nuevos datos presentes desde 2004 hasta 2007 en la literatura. Las guías han sido actualizadas y el nivel de evidencia/grado de recomendación ha sido añadido al texto basándose en una revisión sistemática de la literatura, que incluía una búsqueda de las bases de datos online y revisiones bibliográficas.
Resultados: Una versión completa está disponible en la EAU Office o en www.uroweb.org. El método diagnóstico de elección es la biopsia sistematizada de la próstata bajo control ecográfico. El tratamiento activo es el recomendado en la mayoría de los pacientes con enfermedad localizada y una larga esperanza de vida, siendo la prostatectomía radical superior a la vigilancia (“watchful waiting”) en un ensayo randomizado prospectivo. La prostatectomía radical con preservación de bandeletas es la técnica de elección en la enfermedad órgano-confinada; el bloqueo androgénico neoadyuvante no ha demostrado una mejoría en las variables de resultados. La radioterapia debe realizarse con al menos 72 Gy en el CaP de bajo riesgo y con 78 Gy en el de intermedio - alto riesgo. El bloqueo androgénico en monoterapia es el estándar del tratamiento en el CaP metastásico; el bloqueo androgénico intermitente podría ser un tratamiento alternativo en pacientes seleccionados. El seguimiento se basa principalmente en los niveles de PSA y en la anamnesis específica de la enfermedad, estando las pruebas de imagen sólo indicadas cuando aparecen los síntomas. La quimioterapia con docetaxel ha surgido como el tratamiento de referencia para el CaP metastásico hormonorefractario.
Conclusiones: El conocimiento en el campo del CaP está rápidamente cambiando. Estas guías de la EAU resumen los hallazgos más recientes y los aplican a la práctica clínica.

Palabras clave: Bloqueo hormonal. Quimioterapia. Diagnóstico. Guías de la EAU. Seguimiento. Cáncer de próstata. Radioterapia. Prostatectomía radical. Revisión. Tratamiento.

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ABSTRACT

Objectives: To present a summary of the 2007 version of the European Association of Urology (EAU) guidelines on prostate cancer (PCa).
Methods: A literature review of the new data emerging from 2004 to 2007 was performed by the working panel. The guidelines have been updated, and the level of evidence/grade of recommendation was added to the text based on a systematic review of the literature, which included a search of online databases and bibliographic reviews.
Results: A full version is available at the EAU Office or at www.uroweb.org. Systemic prostate biopsy under ultrasound guidance is the preferred diagnostic method.
Active treatment is mostly recommended for patients with localized disease and a long life expectancy, with radical prostatectomy being shown to be superior to watchful waiting in a prospective randomized trial. Nerve-sparing radical prostatectomy represents the approach of choice in organ-confined disease; neoadjuvant androgen deprivation demonstrates no improvement of outcome variables. Radiation therapy should be performed with at least 72 and 78 Gy in low-risk and intermediate- to high-risk PCa, respectively. Monotherapeutic androgen deprivation is the standard of care in metastatic PCa; intermittent androgen deprivation might be an alternative treatment option for selected patients. Follow-up is largely based on prostate-specific antigen and a disease-specific history with imaging only indicated when symptoms occur. Cytotoxic therapy with docetaxel has emerged as the reference treatment for metastatic hormone-refractory PCa.
Conclusions: The knowledge in the field of PCa is rapidly changing. These EAU guidelines on PCa summarize the most recent findings and put them into clinical practice.

Key words: Androgen deprivation. Chemotherapy. Diagnosis. EAU guidelines. Follow-up. Prostate cancer. Radiation therapy. Radical prostatectomy. Review. Treatment.

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1. Introducción

El último resumen de las guías para el cáncer de próstata (CaP) de la Asociación Europea de Urología (EAU) se publicó en el 2005¹. La versión larga de estas guías está continuamente actualizándose debido a los muy importantes cambios que se han producido en los últimos años que afectan al manejo clínico del CaP. El propósito de este trabajo es presentar un resumen de la actualización del 2007 de la guía de la EAU para el CaP. Para facilitar la evaluación de la calidad de la información suministrada, los grados de evidencia y el grado de recomendación han sido incluidos de acuerdo con los principios generales de la medicina basada en la evidencia².

 

2. Epidemiología

Se admite que el CaP es uno de los principales problemas de salud que debe afrontar la población masculina. En Europa, se estima que se diagnostican 2,6 millones de nuevos casos cada año. El CaP constituye aproximadamente el 11% de todas las neoplasias en los varones de Europa³, y es el responsable del 9% de las muertes por cáncer entre los hombres dentro de la Unión Europea⁴.

 

3. Factores de riesgo

Los factores hereditarios son importantes en la determinación del riesgo de desarrollar un CaP clínico, y los factores exógenos pueden tener una influencia decisiva sobre esta predisposición. La pregunta clave es si hay suficientes datos para recomendar cambios en el estilo de vida para disminuir ese riesgo. Hay algunos datos al respecto y esta información se podría dar a los parientes varones de pacientes con CaP que preguntasen por la influencia de la dieta (nivel de evidencia: 3-4).

Si un familiar de primer grado tiene la enfermedad, el riesgo por lo menos se dobla. Si dos o más familiares de primer grado están afectados, el riesgo se incrementa de 5 a 11 veces⁵. Una pequeña subpoblación de pacientes con CaP (alrededor del 9%) tiene un verdadero CaP hereditario, definido como tres o más familiares afectados o dos parientes que hayan desarrollado precozmente la enfermedad, es decir, antes de los 55 años de edad⁶.

 

4. Clasificaciones

La clasificación tumor, ganglios ("nodes"), metástasis (TNM) del año 2002 de la Unión Internacional Contra el Cáncer es la utilizada a lo largo de estas guías⁷. El sistema más comúnmente utilizado para clasificar el adenocarcinoma de próstata es el grado Gleason⁸. Este sistema da una puntuación entre 2 y 10, siendo el grado 2 el menos agresivo y el 10 el más agresivo. Esta puntuación es la suma de los dos patrones más frecuentes (grado 1-5) encontrados en el tumor. Para ser tenido en cuenta, un patrón (grado) necesita ocupar más del 5% del espécimen de la biopsia.

 

5. Cribaje del cáncer de próstatal

El cribaje poblacional o de masas se define como un examen sistemático de hombres asintomáticos (en riesgo). Normalmente el cribaje se engloba dentro del marco de un ensayo o estudio y es iniciado por la organización o estructura que realiza el estudio. Por el contrario, el cribaje oportunista busca la detección precoz del CaP en casos individuales y es iniciado por el paciente o por su médico. Dos grandes estudios aleatorizados están en marcha para evaluar la eficacia del cribaje del CaP: el "Prostate, Lung, Colorectal and Ovary Trial" (Estudio para Próstata, Pulmón, Colorrectal y Ovario) en los EEUU y el "European Randomized Screening for Prostate Cancer" (Cribaje Aleatorizado Europeo para Cáncer de Próstata)⁹. Los primeros análisis de las principales variables de resultados de estos ensayos - diferencias en mortalidad por CaP están previstas para el 2013 y el 2008 respectivamente (nivel de evidencia 1b).

Por tanto, en estos momentos, carecemos de datos para apoyar o desaconsejar la instauración sistemática de programas de cribaje poblacional para la detección precoz del cáncer de próstata orientado a todos los hombres de una determinada población (nivel de evidencia: 3). El uso del antígeno prostático específico (PSA) en combinación con el tacto rectal como una ayuda para el diagnóstico precoz en pacientes bien informados, es menos controvertido y ampliamente usado en la práctica clínica^10,11 (Nivel de evidencia: 3).

 

6. Diagnóstico y estadiaje del cáncer de próstata

Las herramientas diagnósticas principales utilizadas para buscar datos de la existencia de un CaP son el tacto rectal, la concentración sérica de PSA, y las biopsias prostáticas transrectales ecodirigidas¹¹. El diagnóstico depende de la presencia de adenocarcinoma en las muestras quirúrgicas o en los cilindros de las biopsias prostáticas.

El punto de corte de PSA que indique el mayor riesgo de CaP necesita ser definido¹⁰. Extrapolando los datos de las curvas, el riesgo acumulado a los 7 años de ser diagnosticado de un CaP en un programa de cribaje basado en el PSA fue sólo del 34% para los hombres con PSA entre 3 y 6 ng/ml, 44% para aquéllos con valores de PSA entre 6 y 10 ng/ml y del 71% para los varones con niveles de PSA >10 ng/ml¹². En hombres más jóvenes (50 - 66 años), la tasa de detección de CaP fue del 13,2% en el rango de PSA entre 3-4 ng/ml¹². El hallazgo de que muchos hombres podrían esconder un CaP a pesar de valores bajos de PSA ha sido subrayado por los resultados recientes de un estudio de prevención realizado en los EE.UU¹³.

En la práctica clínica rutinaria, se acepta que un ratio PSA libre/PSA total <20% y una velocidad de PSA >0,75 ng/ml/año en hombres con niveles de PSA elevados, son parámetros válidos que se asocian a un mayor riesgo de CaP y que facilitan la indicación de la realización de una biopsia prostática. En un estudio retrospectivo reciente sobre 12.078 pacientes sometidos a una biopsia de próstata¹⁴, se identificaron los valores de corte de PSA y de velocidad de PSA útiles para mejorar la valoración del riesgo de CaP en hombres <50 años. La prevalencia de CaP fue del 4,4% y 14,2% en varones <50 y >50 años respectivamente. Aunque el estudio podría estar sesgado por la asignación o por la valoración, un punto de corte de PSA de 2,5 ng/ml y una velocidad de PSA >0,60 ng/ml/año parecen ser los adecuados para la práctica clínica.

Las biopsias transrectales ecoguiadas dirigidas lateralmente de un calibre 18G se han convertido en el estándar en la obtención de material para el examen anatomopatológico. En número de biopsias que son precisas para una óptima detección del CaP está todavía en discusión. Prácticamente todos los estudios han mostrado una mayor detección de cáncer al aumentar el número de muestras en comparación con la técnica sextante estándar¹⁵. Actualmente, se recomienda la toma de al menos 10 cilindros o el uso de los nomogramas de Viena como técnica rutinaria; las variaciones se deben realizar teniendo en cuenta la edad, los niveles de PSA y el volumen prostático. Los estudios muestran claramente que la zona transicional no debería ser un área objetivo en la primera tanda de biopsias por la constante baja tasa de detección <2%¹⁶. Si la primera tanda de biopsias es negativa, se puede recomendar repetir la biopsia. Se ha informado de una tasa de detección de alrededor del 10-35% en segundas biopsias tras una primera biopsia negativa¹⁷. En los casos en los que haya neoplasia intraepitelial prostática de alto grado (PIN alto grado o HGPIN) o proliferación atípica de pequeño acino (ASAP), aproximadamente el 30-50% de las próstatas presentan un cáncer concomitante y una nueva biopsia debe ser indicada.

La decisión de proseguir con nuevas pruebas diagnósticas o de estadiaje dependen de qué opciones terapéuticas están disponibles para el enfermo, teniendo en cuenta sus preferencias, edad y comorbilidades. Se puede generalmente prescindir de aquellos procedimientos que no vayan a afectar a la decisión terapéutica. Un breve resumen de las guías para el diagnóstico y estadiaje se presenta en la Tabla 1.

 

7. Tratamiento primario local del cáncer de próstata

No es posible afirmar que un tratamiento es claramente mejor que otro, ya que carecemos de ensayos clínicos aleatorizados al respecto. Sin embargo, basándose en la literatura disponible, se pueden hacer algunas recomendaciones. Un resumen, dividido por estadío al diagnóstico, se presenta en la Tabla 2; más abajo se hacen unas pocas recomendaciones en referencia a las diferentes opciones terapéuticas. En general, se recomienda integrar los nomogramas desarrollados y validados recientemente en el proceso de decisión.

7.1. Vigilancia activa

Los términos "tratamiento diferido" o "watchful waiting" (esperar y vigilar) se usan para describir una estrategia de tratamiento que incluye una política activa de posponer el tratamiento hasta que éste sea preciso. Hay que seguir de forma estrecha a los pacientes a los que se les ofrece "watchful waiting". La vigilancia activa ha surgido como una alternativa terapéutica en hombres con CaP y bajo riesgo de progresión de la enfermedad basándose en los datos iniciales de Chodak et al.¹⁸ y Albertsen et al.¹⁹ que demostraban que los varones con CaP bien diferenciados tienen una supervivencia cáncer específica a los 20 años del 80-90%. El grado Gleason, el estadío clínico y el PSA son factores de riesgo ampliamente aceptados que predicen la probabilidad de progresión.

De acuerdo con datos recientes, los hombres con CaP de bajo riesgo (PSA <10 ng/ml, grado Gleason <6, cT1c - cT2a, esperanza de vida <10 años) son buenos candidatos para la vigilancia activa²⁰. Los varones con una esperanza de vida >15 años podrían ser candidatos si están afectados menos de tres cilindros con <50% de afectación en cada uno de los cilindros. Una reciente actualización de 299 pacientes con una mediana de seguimiento de 64 meses, mostró que el 34% de los pacientes abandonaban la vigilancia activa debido a progresión bioquímica, clínica o histológica, o por preferencia del paciente²¹. A los 8 años, la supervivencia global es del 85% y la supervivencia cáncer específica del 99%. Un tiempo de doblaje de PSA >3 años y la biopsia de repetición parecen ser herramientas útiles para valorar un tratamiento activo en los pacientes de bajo riesgo diagnosticados mediante cribaje y manejados inicialmente de manera expectante.

7.2. Prostatectomía radical

De momento, la prostatectomía radical (PR) es el único tratamiento para el CaP localizado que ha demostrado un beneficio en la supervivencia cáncer específica comparada al manejo conservador en un ensayo prospectivo y aleatorizado²². La PR con preservación de bandeletas representa la técnica de elección en todos los hombres con erecciones normales y enfermedad organoconfinada, mejorando la calidad de vida sin comprometer los resultados oncológicos²³. La necesidad de una linfadenectomía ampliada es, de momento, controvertida. Sin embargo, la probabilidad de afectación de los ganglios linfáticos es baja en los hombres con CaP de bajo riesgo (cT1c, PSA<10 ng/ml, grado Gleason en la biopsia <6) con <50% de los cilindros positivos. En los varones de riesgo intermedio (cT2a, PSA 10-20 ng/ml, grado Gleason de la biopsia =7) o alto (cT2b, PSA >20 ng/ml, grado Gleason de la biopsia >8) debería realizarse siempre una linfadenectomía ampliada debido al relativamente alto riesgo de afectación de los ganglios linfáticos²⁴.

El manejo primario de los CaP estadio cT3 tiene que ser multimodal debido a la alta probabilidad de afectación de los ganglios linfáticos y/o márgenes positivos de la resección. El sobrestadiaje del CaP cT3 es relativamente frecuente y ocurre en el 13-27% de los casos. Aunque todavía está en discusión, es cada vez más evidente que la cirugía tiene un lugar en el tratamiento de la enfermedad localmente avanzada con excelentes supervivencias globales y cáncer específicas a los 5, 10 y 15 años de 95%, 90% y 79% respectivamente^25,26.

El bloqueo androgénico neoadyuvante antes de la PR no ofrece una ventaja significativa en la supervivencia global ni en la supervivencia libre de progresión según un reciente meta-análisis en Cochrane²⁷. Aún más, no se asocia con una mejoría de las variables patológicas locales.

El bloqueo androgénico adyuvante tras una PR siempre ha sido controvertido²⁸. Aunque el único ensayo prospectivo y aleatorizado demostró una mejoría significativa en la supervivencia con el bloqueo androgénico inmediato en la enfermedad N+²⁹, se debe recordar que la mayoría de los pacientes tenían adenopatías macroscópicas y que el 70% tenían también márgenes positivos y/o afectación de las vesículas seminales. No está claro si el bloqueo androgénico adyuvante en pacientes con afectación mínima linfática tendría los mismos resultados beneficiosos. La actualización más reciente del "Early Prostate Cancer Trial" (Ensayo del Cáncer de Próstata Precoz), ha mostrado que no hay ningún beneficio en la supervivencia libre de progresión añadiendo 150 mg/día de bicalutamida al manejo habitual, mientras que se identificó un beneficio en la supervivencia global de los varones con CaP localmente avanzado²⁸. No se pueden hacer recomendaciones finales para los pacientes con afectación microscópica de los ganglios linfáticos exclusivamente.

7.3. Radioterapia

En la radioterapia externa, se recomienda al menos una dosis de 72 Gy en el manejo de los CaP de bajo riesgo, ya que se ha demostrado que la supervivencia libre de enfermedad bioquímica es significativamente más alta con dosis de radiación >72 Gy comparados con <72 Gy (69% vs. 63%, p=0,046)³⁰.

Para el CaP de riesgo intermedio, muchas series han demostrado un impacto significativo de la escalada de dosis en la supervivencia libre de recidiva bioquímica a los 5 años en los pacientes clasificados como cT1c-cT3, con un rango de dosis de 76 a 81 Gy³¹. En la práctica diaria, aunque no se ha alcanzado un consenso acerca de la magnitud del incremento de la dosis, 78 Gy aparentemente es un buen acuerdo. Para los pacientes que reciben hasta 72Gy, una pauta corta de 6 meses de bloqueo androgénico es beneficioso, pero no está claro su papel en el tratamiento con altas dosis de radiación.

En pacientes con enfermedad de alto riesgo, la radioterapia externa con escalada de dosis mejora la supervivencia libre de enfermedad bioquímica³², pero parece ser insuficiente para prevenir el riesgo de recidiva fuera de las pelvis. Por tanto, es obligatorio el bloqueo androgénico neoadyuvante y adyuvante durante 2 años para mejorar de forma significativa la supervivencia global y cáncer específica^33,34.

7.4. Braquiterapia transperineal

La braquiterapia transperineal de baja dosis es una técnica segura y eficiente que puede ser aplicada a los pacientes con los siguientes criterios de selección: estadío cT1b-T2a N0 M0, grado Gleason <6 valorado sobre un número suficiente de biopsias aleatorizadas, un PSA inicial <10 ng/ml, <50% de los cilindros de la biopsia afectados con cáncer, un volumen prostático <50 cm³ y una buena puntuación en el IPSS (International Prostatic Symptom Score)³⁵. Distintos centros han informado de los resultados con implantes permanentes con una mediana de seguimiento que oscila entre 36 y 120 meses³⁶. Se ha informado una supervivencia libre de recidiva tras 5 y 10 años que varía entre 71% y 93% y entre 65% a 85% respectivamente. El añadir un bloqueo androgénico neoadyuvante o adyuvante a la braquiterapia transperineal de baja dosis no ha mostrado ningún beneficio³⁶. La mayoría de los pacientes presentan síntomas urinarios agudos al poco tiempo tras la colocación de los implantes, tales como retención urinaria (1,5-22%) con la consiguiente posterior RTU prostática (hasta un 8,7%) e incontinencia (0-19%). Hasta un 20% de los pacientes pueden presentar morbilidad crónica urinaria, dependiendo de la gravedad de los síntomas previos a la braquiterapia.

7.5. Radioterapia externa adyuvante en los cánceres de próstata pT3 o pTxR1

Tres ensayos prospectivos aleatorizados han valorado el papel de la radioterapia postoperatoria inmediata³⁷. El estudio EORTC 22911 comparaba la radioterapia inmediata postoperatoria (60 Gy) a la radioterapia diferida hasta la presencia de una recidiva local (70 Gy) en pacientes clasificados como pT3 pN0 tras una PR retropúbica. La radioterapia inmediata postoperatoria demostró ser bien tolerada, con un riesgo de toxicidad urinaria grado 3-4 menor del 3,5%. Todos los ensayos concluyen que la radioterapia postoperatoria inmediata tras la cirugía mejora significativamente la supervivencia libre de recidiva clínica o biológica a los 5 años en aproximadamente un 20%. Sin embargo, no se ha demostrado que la radioterapia inmediata mejora la supervivencia libre de metástasis ni la supervivencia cáncer específica en esta cohorte de pacientes. Los candidatos más adecuados para la radioterapia inmediata podrían ser aquéllos con márgenes positivos multifocales, un grado Gleason <7, o PSA nadir >0,1 ng/ml tras la PR.

 

8. Opciones terapéuticas alternativas del cáncer de próstata localizado

Aparte de la PR, la radioterapia externa y/o la braquiterapia, han surgido como opciones terapéuticas la crioterapia de la próstata y el HIFU ("high intensity focused ultrasound") para aquellos pacientes con CaP clínicamente localizado que no son adecuados para una PR³⁸. Los pacientes candidatos ideales para la crioablación de la próstata son aquellos con enfermedad organoconfinada, tamaño prostático <40 ml, PSA sérico < 20 ng/ml, y un grado Gleason en la biopsia <7. Dado que hay sólo pocos datos acerca de los resultados a largo plazo en términos de control del cáncer, los pacientes con una esperanza de vida >10 años deberían ser informados al respecto.

 

9. Terapia hormonal

Hoy en día, los agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) se han convertido en el tratamiento estándar dentro de la terapia hormonal, ya que evitan las secuelas físicas y psicológicas asociadas a la orquiectomía y carecen de la cardiotoxicidad potencial asociada al DES^39,40. Como tratamiento primario antiandrógeno en monoterapia, se ha comparado 150 mg/día de bicalutamida con la castración médica o quirúrgica en dos grandes estudios prospectivos aleatorizados con un idéntico diseño de estudio, incluyendo un total de 1435 pacientes con CaP localmente avanzado M0 o M1⁴¹. En los pacientes M1, se demostró una mejoría en la supervivencia global en el grupo de castración, aunque la diferencia en la mediana de supervivencia entre ambos grupos fue de sólo 6 semanas. Los antiandrógenos no esteroideos podrían ser una alternativa terapéutica en un subgrupo de pacientes M1 si el PSA sérico es <400 ng/ml, mientras que los antiandrógenos esteroideos no lo son⁴². En los pacientes M0, no se halló una diferencia significativa en la supervivencia global. Las indicaciones actuales para el bloqueo androgénico se resumen en la Tabla 3.

9.1. Bloqueo androgénico completo

Las más recientes revisiones sistemáticas y meta-análisis dan, a los 5 años de seguimiento, una pequeña ventaja de supervivencia (<5%) al bloqueo androgénico completo comparado con la monoterapia^39,41. Sigue siendo cuestionable si esta pequeño ventaja, si real, puede ser de alguna significación cuando se aplica a la práctica clínica diaria.

9.2. Bloqueo androgénico intermitente

La idea del bloqueo androgénico intermitente es la de preservar la calidad de vida y reducir los costes asociados al tratamiento sin comprometer la eficacia terapéutica de la manipulación hormonal. Varios estudios en fase 2 han demostrado la viabilidad del bloqueo androgénico intermitente en la enfermedad metastásica o en la recurrencia bioquímica, con una tasa de respuesta del PSA y de mejoría de los síntomas similar al bloqueo androgénico completo. El trabajo más importante SWOG 9346) aleatorizó a 1.134 hombres con CaP estadío D2 a bloqueo androgénico completo o intermitente tras 7 meses de inducción de bloqueo y una reducción de PSA <4 ng/ml⁴³. La reducción del PSA a <0,2, <4 y >4 ng/ml fue identificado como un factor pronóstico significativo en relación con la supervivencia, siendo de 75, 44 y 13 meses respectivamente. Por tanto, se puede ofrecer bloqueo androgénico intermitente a pacientes seleccionados pero aún carecemos de resultados de estudios aleatorizados. Parece ser preciso un periodo mínimo de inducción de 7 meses con tratamiento hormonal continuo y una reducción del PSA a <4 ng/ml para que el protocolo intermitente tenga éxito.

9.3. Bloqueo androgénico inmediato vs. diferido

El momento más adecuado para introducir el tratamiento hormonal en pacientes con CaP avanzado está todavía en discusión. No está claro si el bloqueo inmediato en la enfermedad localmente avanzada o metastásica asintomática tiene una influencia positiva en la supervivencia y en la calidad de vida comparado con el bloqueo diferido hasta el momento en que haya síntomas. La duda se deriva de la falta de ensayos controlados aleatorizados bien dirigidos.

En relación con la elevación del PSA tras una PR, también carecemos de estudios aleatorizados prospectivos. Sólo disponemos de un análisis retrospectivo de 1352 varones con elevación del PSA tras PR⁴⁴. De estos 1.353 hombres, 355 comenzaron con niveles de PSA diversos el bloqueo androgénico mientras que 997 estuvieron sin manipulaciones hormonales hasta la detección de enfermedad metastásica. El bloqueo androgénico precoz mostró un beneficio en relación con el intervalo libre de metástasis óseas sólo en los pacientes con un grado Gleason >7 o un PSA-DT <12 meses; no se halló una diferencia estadísticamente significativa en la supervivencia global o cáncer específica.

 

10. Seguimiento de los pacientes con cáncer de próstata

Los pacientes diagnosticados de CaP se siguen habitualmente de por vida o hasta una edad tan avanzada que haga el seguimiento superfluo. Las pruebas básicas en el seguimiento de los pacientes con CaP son la determinación de los niveles séricos de PSA, la anamnesis específica y el tacto rectal. No se recomienda realizar de rutina pruebas de imagen y éstas deben ser reservadas para situaciones específicas. No se ha estudiado bien la periodicidad de las revisiones y qué pruebas son necesarias en cada visita, y frecuentemente deben ser individualizadas. La Tabla 4 resume las guías para el seguimiento tras un tratamiento con intención curativa y en la Tabla 5 están las guías para el seguimiento con bloqueo androgénico. Los pacientes manejados inicialmente con vigilancia activa necesitan un seguimiento personalizado dependiendo de cuáles son los objetivos del tratamiento y de las características del tumor.

 

11. Tratamiento de la recidiva tras un tratamiento curativo

Tras una PR, valores de PSA >0’2 ng/ml traducen una recidiva del cáncer⁴⁵. Tras la radioterapia, un valor de 2 ng/ml sobre el nadir tras la radioterapia reflejan una recidiva tumoral.

Se debe hacer un esfuerzo en intentar distinguir entre la probabilidad de recidiva local exclusivamente frente a recidiva a distancia asociada o no a fallo local. El informe patológico inicial, el tiempo que ha transcurrido desde el tratamiento primario y la velocidad con que se eleva el PSA pueden ayudar en esta distinción (Tabla 6). Un tumor pobremente diferenciado, recidiva de PSA precoz, y un PSA que se eleva rápidamente orientan hacia una recidiva a distancia (enfermedad sistémica), mientras que se puede asumir un fallo local exclusivo en los pacientes con tumores moderadamente diferenciados, recidiva tardía de PSA y PSA-DT largo (>10-12 meses). El tratamiento puede entonces orientarse según el sitio de recidiva sospechado, la situación general del paciente y las preferencias personales (Tablas 7 y 8).

La determinación del sitio de recidiva mediante pruebas de imagen tales como la gammagrafía ósea o el TAC no son de utilidad diagnóstica a menos que el PSA sérico sea >20 ng/ml o la velocidad de PSA sea >2 ng/ml/año. La bobina endorrectal es una técnica útil para la detección de las recidivas locales tras una PR si el PSA sérico es >2 ng/ml.

Se ha usado con éxito el PET ("positron emission tomography") con ¹¹C-colina para la detección precoz de recidivas locales o a distancia de diversas neoplasias humanas. Sin embargo, sólo hay unos pocos datos publicados acerca de la eficacia clínica del PET en el CaP, por lo que no se pueden hacer conclusiones finales. Obviamente, el PET/CT no está indicado como una prueba de imagen rutinaria en la situación clínica de elevación del PSA tras tratamiento con intención curativa.

 

12. Tratamiento de la recidiva tras terapia hormonal

Los pacientes que presentan una recidiva tras el tratamiento hormonal están habitualmente en estadios más avanzados de la enfermedad y generalmente tendrán síntomas tras un periodo de tiempo relativamente corto tras el comienzo de la elevación del PSA. En la mayoría de los casos la decisión de tratar o no tratar se realiza basándose en la situación de cada paciente, lo que limita el papel de las guías. Sin embargo, hay algunos algoritmos terapéuticos disponibles que se han realizado basándose en datos de ensayos clínicos prospectivos. Las recomendaciones acerca del manejo de los pacientes con fallo de la terapia hormonal se resumen en la Tabla 9.

La definición precisa de recurrencia o recidiva del CaP permanece controvertida. Recientemente, varios grupos han publicado unas recomendaciones prácticas que debieran ser seguidas cuando definamos el CaP hormono refractario⁴⁷. Se debe diferenciar el CaP andrógeno independiente pero hormono-sensible del CaP verdaderamente hormono-refractario desde el inicio. El primer grupo todavía responde a maniobras hormonales secundarias, tales como la retirada del antiandrógeno, estrógenos y corticoides, mientras que el último es resistente a cualquier manipulación hormonal. La Tabla 10 enumera los criterios clave para definir un CaP hormono-refractario.

12.1. Manipulaciones hormonales secundarias

Están disponibles múltiples opciones terapéuticas para aquellos pacientes con progresión de la enfermedad tras la supresión androgénica. Éstas incluyen la retirada del antiandrógeno, la adición de un antiandrógeno, compuestos estrogénicos, agentes adrenolíticos, y los nuevos enfoques⁴⁸. El algoritmo terapéutico mostrado en la Figura 1 resume las diferentes modalidades de tratamiento y la respuesta esperada.

12.2. Tratamiento no hormonal (quimioterapia)

Basándose en los ensayos clínicos aleatorizados fase III, el docetaxel en combinación con la prednisona es el régimen de elección citotóxico en hombres con CaP hormono-refractario, ofreciendo un beneficio de 3 meses y una mejora significativa del dolor y de la calidad de vida comparada con la mitoxantrona^49,50. El efecto beneficioso del docetaxel es independiente de la edad, dolor, del estado general al inicio o de la presencia enfermedad metastásica sintomática o asintomática. A pesar de estos resultados alentadores, el momento en el que se debe iniciar el tratamiento citotóxico en pacientes con CaP hormono-refractario sigue estando en debate, y de momento, no está indicada la quimioterapia en pacientes solamente con elevación del PSA. La indicación más adecuada de la quimioterapia es la situación clínica de paciente asintomático pero con enfermedad metastásica extensa o metástasis sintomáticas.

12.3. Opciones terapéuticas paliativas

Muchos pacientes con CaP hormono-refractario tienen metástasis óseas dolorosas que no son controladas con la quimioterapia, por lo que los tratamientos paliativos efectivos son necesarias (por ejemplo: radioterapia externa paliativa, corticoides, analgésicos y antieméticos). El CaP hormono-refractario es habitualmente una enfermedad debilitante que afecta a varones añosos. Es necesario un enfoque multidisciplinar en el que intervengan los oncólogos médicos, los oncólogos radioterapeutas, urólogos, enfermería y los trabajadores sociales. Se debe tener en cuenta, mientras se planean los tratamientos sistémicos adicionales, cuestiones críticas del tratamiento paliativo que frecuentemente se presentan tales como el control del dolor, estreñimiento, anorexia, nausea, fatiga y depresión.

Las complicaciones más frecuentes de las metástasis esqueléticas incluyen el dolor óseo, el aplastamiento vertebral o fracturas patológicas deformantes, y la compresión medular. El uso de zoledronato ha demostrado un efecto clínicamente significativo en los pacientes con CaP hormono-refractario en términos de prevención de complicaciones esqueléticas y en la reducción del dolor, o incluso alivio completo del dolor⁵¹. Los pacientes con CaP hormono-refractario con metástasis óseas experimentan una disminución significativa de los eventos relacionados con el esqueleto, una reducción significativa de la frecuencia de fracturas patológicas, y un significativo aumento del tiempo hasta el primer evento relacionado con el esqueleto, mejorando de forma significativa, por tanto, la calidad de vida.

 

13. Resumen

El texto presente representa un resumen de la guía para el CaP de la EAU; para información más detallada y una lista completa de referencias, referimos a los lectores a la versión de texto completo. Estas guías de la EAU (ISBN 90-70244-27-6) están disponibles en la página web de la Asociación Europea de Urología (http://www.uroweb.org).

Conflictos de intereses

Dr. Axel Heindenreich tiene una relación financiera como conferenciante, consejero y Miembro de la Junta de Consejeros de Sanofi-Aventis, Novartis, Hoffmann-La Roche, Centocor.

Durante el congreso de la EAU en Berlín 2007, el Prof. Gunnar Aus tomó parte en el simposio relacionado con el HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) para el tratamiento del cáncer de próstata. Recibió una compensación económica de EDAP, Lyon, Francia, por presidir este simposio.

No hay cuestiones económicas que deban ser reflejados para el Prof. M. Bolla, Dr. Steven Joniau, Prof. V.B. Matveev, Prof. Hans Peter Schmid, y Prof. Filliberto Zattoni.

Observaciones

Al realizar la traducción se han identificado algunas diferencias entre la guía resumida publicada en "European Urology" y la guía completa de la EAU. Dichas discrepancias, posiblemente secundarias al proceso de maquetación del artículo original, se han comunicado a la EAU la cual nos ha autorizado a corregirlas en esta traducción.

Se exponen a continuación los cambios producidos para aclarar las posibles dudas que se pudiesen generar al comparar el artículo original en inglés y la traducción al castellano.

- Tabla 6: el "tiempo de doblaje de PSA" está dentro del apartado "intervalo hasta recidiva de PSA", cuando en la guía original consta como otro apartado diferente.

- Tabla 3: en la versión resumida, en el apartado de "localmente avanzado M0" hay dos niveles de evidencia: 1b y 4. El nivel de evidencia 4 corresponde en la guía original al apartado "localmente avanzado sintomático".

- Tabla 8: no se distingue, en la versión resumida, si el fallo local es tras radioterapia o tras prostatectomía radical quedando las recomendaciones posteriores algo confusas, lo que sí hace la guía original.

- Tabla 8: en la versión resumida, en algunas partes del texto se han intercambiado las palabras "prostatectomía" y "radioterapia" respecto a la guía completa. La traducción se ha realizado basándose en el texto de la guía original de la EAU.

- Figura 1: en la versión resumida pone "PSA >50%" cuando en la guía original lo que dice es "disminución del PSA >50%".

- Figura 1: como 2ª opción tras la orquiectomía subalbugínea pone en la versión resumida "añadir antiandrógenos" mientras en la guía original pone "añadir antiandrógenos o análogos LHRH".

 

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Dirección para correspondencia:
Dr. Axel Heidenreich
Department of Urology, Division of Oncological Urology,
University of Köln, Kerpener Strasse 62, 50924 Köln, Germany
Tel.: +49 221 478 86577; Fax: +49 221 478 87901
E-mail: axel.heidenreich@uk-koeln.de

Dr. Antonio Rosino Sánchez
Servicio de Urología. Hospital Morales Meseguer.
Marqués de los Vélez - s/n. 30008 Murcia
Tel: +34 968 360 900.
E-mail: a_rosino@yahoo.es