Tumores estromales gástricos: formas de presentación y opciones quirúrgicas

C. Pardo Martínez, J. Mayol Martínez, C. Hernández Pérez y J. Álvarez Fernández-Represa

Servicio de Cirugía General I. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

RESUMEN

Los tumores estromales representan el 1-3% de las neoplasias gástricas primitivas. Se pueden presentar a cualquier edad, bajo muy diversas formas clínicas, siendo raro que alcancen un tamaño superior a los 10 cm. Estos raros tumores se encuadran en la actualidad dentro de los denominados tumores del estroma gastrointestinal (GIST´s) , cuya clasificación continúa siendo controvertida. La cirugía es el tratamiento de elección y su extensión viene determinada por el tamaño del tumor, la afectación de órganos vecinos y la presencia o no de metástasis. En casos seleccionados, la cirugía mínimamente invasiva puede llevarse a cabo con excelentes resultados.
Presentamos cuatro casos que resumen las distintas formas de presentación clínica de estos tumores así como su manejo terapéutico.

Palabras clave: Leiomioblastoma. Tumores estromales. GIST. Tratamiento. Cirugía.

INTRODUCCIÓN

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son extremadamente raros, representando sólo el 1-3% de las neoplasias gástricas primitivas (1). Aparecen en cualquier grupo de edad, con una incidencia máxima en la sexta década de la vida. Su localización más frecuente es la parte media del estómago, seguida por el antro. Cerca del 20% de estos tumores se sitúan cerca del píloro, pero es raro que produzcan obstrucción (2). Sus dimensiones varían desde unos milímetros a decenas de centímetros, alcanzando sólo el 20% de ellos un tamaño superior a los 10 cm. Entre el 30 y el 50% de los enfermos están asintomáticos en el momento del diagnóstico (3,4), especialmente cuando la neoplasia es de pequeño tamaño. La dificultad para diagnosticar estos tumores con métodos no invasivos (5) ha sido en gran medida superada desde la aplicación de la TAC y la ecografía, que constituyen, junto con la endoscopia con biopsias múltiples (6) de la lesión sospechosa para su posterior estudio inmunohistoquímico, las pruebas diagnósticas más útiles y de empleo obligatorio en el diagnóstico y seguimiento de estos tumores.

La cirugía es su tratamiento de elección, aunque las opciones pueden variar desde las mínimamente invasivas hasta las grandes resecciones con el objeto de conseguir márgenes libres de enfermedad residual.

Presentamos cuatro casos clínicos que resumen el manejo diagnóstico y terapéutico actual de estos tumores.

CASOS CLÍNICOS

Caso 1. Varón de 76 años, asintomático. En una ecografía de rutina se objetiva una masa extrínseca que protuye en la pared del estómago. Se realiza una endoscopia (Fig. 1) que muestra una tumoración de unos 3 cm dependiente de la pared gástrica. Se decide tratamiento quirúrgico con resección gástrica en cuña por laparoscopia, bajo control endoscópico. El informe histológico describe una proliferación neoplásica de estirpe mesenquimal con escasas mitosis (menos de 1/50 CGA). Con técnicas de inmunohistoquímica, la lesión es negativa para la citoqueratina, la S-100, la desmina y la actina y positivas para la vimentina. El paciente está libre de enfermedad a los 2 años y medio de la intervención.

Caso 2. Mujer de 72 años, intervenida de forma programada tras hallar en una gastroscopia una tumoración en curvadura mayor gástrica, submucosa, ulcerada, de unos 4 cm, compatible con tumor del estroma gastrointestinal maligno de tipo indeterminado. Se realizó una resección en cuña. A los 2 años es reintervenida por recidiva regional extragástrica detectada en la TAC de control, con gastroscopia normal. Se realiza antrectomía por afectación tumoral extraluminal junto con extirpación en bloque del epiplon mayor y bazo por infiltración tumoral. Hígado libre de metástasis. El estudio inmunohistológico describe implantes peritoneales, epiploicos, gástricos y metástasis linfoganglionares de tumor del estroma gastrointestinal maligno (15 mitosis por campo de gran aumento), positivo para CD34 y C-KIT (CD117) y negativo para marcadores musculoespecíficos (actina y desmina) y para la S-100, la sinaptofisina y la Leu-7. La enferma está libre de enfermedad a los 9 meses de la reintervención.

Caso 3. Varón de 71 años que acude a urgencias por un cuadro de 2 meses de evolución consistente en astenia, pérdida de peso y dolor abdominal intermitente. Se realiza una TAC, la cual identifica la presencia de una masa abdominal de unos 25x25x13 cm que ocupa la región epigástrica y mesogástrica, con áreas de necrosis en su interior y que comprime al estómago, sin poder definir su origen. El hígado está libre de lesiones. Se planifica el tratamiento quirúrgico, identificando una gran tumoración gástrica que obliga a realizar una gastrectomía subtotal junto con la resección del colon transverso que se encuentra infiltrado. El informe histológico describe una proliferación neoplásica de estirpe mesenquimal con 31 mitosis por 50 campos de gran aumento, cuyas células son negativas para la citoqueratina, la actina, la desmina y la S-100 y positivas para la vimentina. No existe afectación ganglionar. El paciente acude a urgencias a los 8 meses de la intervención por anorexia extrema y masa dolorosa en hemiabdomen superior. En la TAC (Fig. 2) se detecta recidiva local con metástasis ganglionares, retroperitoneales, mesentéricas, hepáticas y pulmonares. El paciente falleció un mes después.

Caso 4. Mujer de 60 años, hipertensa, que acude a urgencias por dolor abdominal de inicio brusco acompañado de vómitos y cuadro sincopal. Destaca tensión arterial 60/40, hemoglobina de 8,1 g/dl y hematocrito de 24,7%. La TAC (Fig. 3) confirmó la existencia de una masa mixta (sólida y líquida) de unos 20 cm, dependiente de la cara posterior del estómago, ya detectada previamente en la ecografía abdominal inicial. La paciente fue intervenida de forma urgente, identificándose un abundante hemoperitoneo y una gran tumoración gástrica necrosada y sangrante que obligó a realizar una gastrectomía subtotal con resección de íleon terminal, colon ascendente y mitad proximal del colon transverso por afectación tumoral por vecindad. El estudio histopatológico de la tumoración la describe como una neoplasia constituida por células dispuestas en fascículos, con escasas mitosis (menos de 1/50 campo de gran aumento) y muy bajo índice proliferativo (Ki67). Las técnicas de inmuno- histoquímica demuestran negatividad para la actina, la desmina, la S-100 y la queratina y positividad para el CD-34 y la vimentina. La paciente está libre de enfermedad a los 18 meses de la intervención.

DISCUSIÓN

Los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) constituyen la categoría más amplia de neoplasias no epiteliales primarias del estómago e intestino delgado (7-9). El término GIST, empleado por primera vez en 1983 por Mazur y Clark (10), engloba un grupo heterogéneo de neoplasias no epiteliales que muestran una gran variedad de diferenciaciones, lo que ha provocado un grado considerable de confusión en cuanto a su interpretación. En la década de los 80, diversos estudios inmunohistoquímicos mostraron que estos tumores pueden tener grados de diferenciación (11-14) muy variable, tanto hacia células del músculo liso (demostrable por la expresión de actina, miosina y desmina), como hacia elementos nerviosos o ganglionares autonómicos, así como presentar una doble diferenciación, neuronal y muscular, o permanecer indiferenciados.

En 1998, Kindblom (15) planteó por primera vez la teoría de que estos tumores derivasen de la misma estirpe celular que la célula intersticial de Cajal, basándose en la positividad en ambos tipos celulares de un mismo marcador, el CD117 (c-KIT).

Existen múltiples clasificaciones con valor pronóstico de estos tumores, siendo una de las más aceptadas la que incluye el tamaño tumoral, afectación ganglionar, metástasis a distancia y estudio inmunopatológico, revisada en 1993 por el UICC (16). Los factores pronósticos aceptados en el actualidad incluyen: localización del tumor a lo largo del tracto gastrointestinal (10), tamaño tumoral superior a 5 cm (17), inmunohistoquímica del tumor (atipias nucleares, presencia de necrosis, invasión vascular, número de mitosis >5x50 campos de gran aumento, mutación en el protooncogén c-KIT) (18,19), así como la participación de órganos vecinos y la presencia de metástasis (20). Aunque diversos autores han encontrado una asociación entre las mutaciones del exón 11 del gen c-Kit y el comportamiento más agresivo de estos tumores, recientemente, Bernet y cols. (21) no fueron capaces de confirmar esta relación. También es considerado por algunos autores como factor de mal pronóstico la rotura tumoral durante su extirpación (22) así como la resección quirúrgica incompleta.

La localización más frecuente de las metástasis de estos tumores, como queda de manifiesto en el caso número 2, es el hígado, peritoneo y pulmón, pudiendo aparecer incluso hasta 30 años después de extirpar el tumor primario. La exéresis de las metástasis es aconsejable, dado que la neoplasia evolucionará, en general, más lentamente, incrementando la supervivencia del enfermo, que, en términos generales, no supera el 50% a los 5 años.

La cirugía es el tratamiento de elección de estos tumores, no existiendo diferencias significativas en términos de supervivencia a los 5 y 10 años (23) entre aquellos pacientes tratados con una amplia resección y los tratados con una mínima resección de la neoplasia, siempre que esta no supere los 5 cm de diámetro y no existan metástasis hepáticas en el momento del diagnóstico. Por esta razón, en pacientes seleccionados, como el presentado en el caso 1, la cirugía mínimamente invasiva tiene un importante papel con excelentes resultados.

Los tumores del estroma gastrointestinal no responden a la quimioterapia y radioterapia convencional (24,25). Para aquellos enfermos en quienes la cirugía no ha pudo ser curativa, como tratamiento paliativo, se acaba de autorizar el uso del Imatinib Mesylato (Gleevec^®), empleado hasta ahora en el tratamiento de leucemia mieloide crónica con cromosoma Philadelphia (+). Su efecto terapéutico se basa en que la exposición de las células tumorales positivas para el receptor c-KIT a este fármaco, conduce al bloqueo de su actividad tirosin-quinasa, considerada como crítica en la patogenia de estos tumores. Este bloqueo detiene su proliferación (26) e induce la apoptosis (27).

Recientes estudios (28) han demostrado que existe un subgrupo de casos dentro de los GIST que carecen de la mutación c-KIT pero que presentan una mutación en el PDGFRA (receptor derivado del factor de crecimiento alfa derivado de las plaquetas, perteneciente a la familia de la tirosin-quinasa). Esta mutación es identificable mediante pruebas de inmunoprecipitación con antisueros policlonales dirigidos contra péptidos de secuencias específicas de la familia del receptor tirosin-quinasa. Ambas mutaciones, c-KIT y PDGFRA, parecen ser alternativas y mutuamente excluyentes en los mecanismos oncogénicos de estos tumores. Por tanto, la ausencia de expresión de la mutación KIT no invalida el diagnóstico, debiendo ser considerado como un indicador de una posible mutación en el PDGFRA. Por este motivo, la ausencia de expresión del c-KIT no implica que un paciente con dicha neoplasia no pueda ser tratado con Gleevec^® (28). Este fármaco ha demostrado, tanto en modelos preclínicos (29) como en estudios clínicos (30), su efectividad en pacientes con GIST irresecables o metastáticos, constituyendo una esperanza terapéutica para dichos enfermos.

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