Esfinterotomía lateral interna abierta con anestesia local como gold standard en el tratamiento de la fisura anal crónica. Estudio prospectivo clínico y manométrico a largo plazo

A. Sánchez Romero, A. Arroyo Sebastián, F. Pérez Vicente, P. Serrano Paz, F. Candela Polo, A. Tomás Gómez, D. Costa Navarro,
A. Fernández Frías y R. Calpena Rico

Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital General Universitario. Elche. Alicante

RESUMEN

Introducción: la fisura anal crónica sigue siendo uno de los problemas proctológicos más frecuentes e incapacitantes en la población occidental actual. La esfinterotomía lateral interna abierta es una de las opciones terapéuticas descritas y aceptadas como tratamiento de elección de la fisura anal crónica, ya que reduce la hipertonía esfinteriana (mecanismo etiopatogénico fundamental de la fisura), permitiendo por tanto, disminuir la proctalgia y así la curación de la fisura.
Material y métodos: realizamos un estudio prospectivo de 120 pacientes intervenidos por fisura anal crónica con esfinterotomía lateral interna abierta con anestesia local (20 cc mepivacaína al 2%) tratados ambulatoriamente en la consulta de la Unidad de Proctología entre los años 1998-2001. No se requirió estudios preoperatorios, preparación con enemas, profilaxis antibiótica, accesos venosos, ingreso ni observación hospitalaria. Los pacientes fueron revisados a la 1ª semana, 2º mes, 6º mes y al año.
Resultados: complicaciones precoces (1ª semana): 3 hematoma-equimosis de la herida (2,5%), 3 hemorragias autolimitadas (2,5%). No encontramos trombosis hemorroidales, fístulas, abscesos perianales ni mortalidad. Complicaciones tardías (2º mes): 9 pacientes con incontinencia (7,5%) y 3 pacientes (2,5%) con recurrencia de la fisura. Al 6º mes, la incontinencia disminuyó al 5% (6 pacientes), y aparecieron 3 pacientes más con recurrencia de la fisura (2,5%). Al año se mantuvo la tasa de incontinencia del 5% (a gases y líquidos) y aparecieron otros 3 pacientes con recurrencia de la fisura (2,5%). Recurrencia global del 7,5%.
Los hallazgos en la manometría fueron, PMB (presión máxima basal) pre-tratamiento similar a la PMB en pacientes con recurrencia de la fisura, así como la PMB del grupo control similar a la PMB de pacientes con curación. La PMB en pacientes incontinentes fue más baja que la PMB en pacientes continentes (55 ± 7 frente a 80,7 ± 21). La diferencia entre la PMCV (presión máxima de contracción voluntaria) en pacientes incontinentes y pacientes continentes no fue estadísticamente significativa.
Conclusiones: la esfinterotomía lateral interna abierta con anestesia local tiene una tasa de curación a largo plazo y unos índices de morbilidad equiparables a otras técnicas, por lo que puede ser considerada como un tratamiento adecuado y eficaz para esta patología.

Palabras clave: Fisura anal crónica. Esfinterotomía. Manometría.

INTRODUCCIÓN

La fisura anal crónica sigue siendo uno de los problemas proctológicos más frecuentes en la población occidental actual, que en ocasiones llega a condicionar la calidad de vida del paciente que la padece (1,2). Es por ello, que el tratamiento rápido y eficaz de esta patología se convierte en prioritario en las consultas de proctología y cirugía general (1,3).

La etiología de esta patología es controvertida, pero se reconoce que el espasmo del esfínter anal interno juega un papel fundamental en la patogénesis; hablaríamos pues de un círculo vicioso: fisura-espasmo del esfinter anal interno-dolor (4,5).

De acuerdo con esto, la esfinterotomía lateral interna (ELI) ha sido ampliamente aceptada como el tratamiento de elección de la fisura anal crónica, ya que reduce la hipertonía esfinteriana, permitiendo disminuir la proctalgia y así la curación de la fisura (6). Con esto, la ELI abierta realizada con anestesia local se convierte en una técnica rápida y eficaz para el tratamiento de la fisura anal crónica.

Por ello, hemos estudiado las ELI abiertas realizadas con anestesia local ambulatoriamente en nuestra Unidad de Coloproctología, para evaluar nuestros resultados en términos de curación y complicaciones en el tratamiento de la fisura anal crónica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Realizamos un estudio prospectivo de 120 pacientes, intervenidos de fisura anal crónica entre septiembre de 1998 y septiembre del 2001, en la Unidad de Coloproctología del Hospital General Universitario de Elche. La esfinterotomía fue realizada tras la obtención de un consentimiento informado.

El diagnóstico de fisura anal crónica, se estableció mediante exploración clínica (visualización), siendo necesario un tiempo mayor a 1 mes con tratamiento médico (dieta pobre en residuos, analgésicos y baños de asiento) sin curación, para ser considerada como crónica e incluida en el estudio. Se recogieron datos sobre la edad, el sexo, síntomas, hábito intestinal, hallazgos en la exploración y valores manométricos de los pacientes, previos a la intervención. Las características de la población estudiada fueron: edad media de presentación: 40,45 años (rango: 21-74), 42 mujeres (35%) y 78 hombres (65%); duración de los síntomas 17,60 meses (rango: 1-70). Destacamos el estreñimiento, la proctalgia y la rectorragia como síntomas principales en la presentación clínica de esta patología, ocurriendo en más del 60% de los pacientes (Tabla I).

Los criterios de exclusión fueron: patologías anales asociadas (incontinencia, estenosis, absceso, fístula y hemorroides), pacientes con otras patologías asociadas (enfermedad inflamatoria intestinal, sida, tuberculosis, enfermedad de transmisión sexual e inmunodepresión), terapia anticoagulante y alergia a anestésicos locales.

Todos los pacientes fueron intervenidos por 3 cirujanos expertos en cirugía coloproctológica. El procedimiento se realizó usando un método uniforme colocando al paciente en posición de navaja. Los pacientes sólo fueron monitorizados con pulsioxímetro, no requiriendo estudios preoperatorios, preparación con enemas, antibióticos ni accesos intravenosos. Se utilizó anestesia local (20 cc mepivacaína 2%), usando una aguja 25G, infiltrando la piel, plano interesfinteriano, esfínter interno y submucosa, del lado derecho e izquierdo, y el lecho de la fisura.

La técnica utilizada fue la esfinterotomía lateral interna abierta: se expone la región anal derecha con un retractor anal, y se hace una incisión de la piel de 1-2 cm en el espacio interesfinteriano. La mucosa anal se separa del esfínter interno, siempre por debajo de la línea pectínea. Se diseca el espacio interesfinteriano, separando los esfínteres. Se secciona el esfínter interno distal bajo visión directa con electrobisturí. La incisión de la piel no se cierra y se realiza presión directa durante 5 minutos.

Los pacientes no requirieron ingreso ni observación hospitalaria; al alta se les dio instrucciones concernientes a una dieta rica en residuos, analgésicos y baños de asiento con agua tibia.

Se revisaron a los pacientes en nuestra consulta de coloproctología a la 1ª semana, 2º mes, 6º mes y 1er año; se recogió información acerca de los síntomas, hábito intestinal, hallazgos en la exploración y valores manométricos postoperatorios, así como complicaciones tempranas y tardías, curación/recurrencia de la fisura. La curación de la fisura fue definida como la epitelización de la fisura y la ausencia de síntomas. La continencia se determinó con el Cleveland Score (Tabla II).

La manometría anal se realizó con un sistema de perfusión de agua (Ardorfer Medical Specialities Inc., Greendale, WI) con un catéter de 6 luces (diámetro externo de 4 mm). Se midieron la presión máxima basal (PMB) y la presión máxima con la contracción voluntaria (PMCV). Los resultados fueron comparados con rangos normales de pacientes sanos de nuestro laboratorio: PMB = 66 ± 23 mmHg y PMCV= 164 ± 60 mmHg (grupo control). El análisis estadístico de la manometría fue comparado usando el test de Student.

RESULTADOS

La localización de la fisura más frecuente fue a las 12 h en posición genupectoral (70%), siendo en la mayoría única, encontrando sólo en 7 pacientes más de una fisura. Destacó en la exploración física la alta incidencia de hipertonía esfinteriana asociada -leve: 18 pacientes (15%), moderada 72 pacientes (60%) e inexplorable 30 pacientes (25%)-, y la presencia de un "pólipo o hemorroide centinela" sobre la fisura en 84 pacientes (70%) (Tabla I).

Las complicaciones y resultados del tratamiento aparecen en la tabla III. En la revisión de la 1ª semana, podemos observar un sangrado autolimitado de la herida en 3 pacientes (2,5%) y equimosis de la herida en otros 3 pacientes (2,5%). No hubo pacientes con absceso anal, fístula perianal, trombosis hemorroidal ni retención urinaria. Tampoco hubo mortalidad postoperatoria ni pacientes que requirieran ingreso hospitalario por complicación quirúrgica.

En la revisión del 2º mes, encontramos persistencia o recidiva de la fisura en 3 pacientes (2,5%). Con respecto a la incontinencia encontramos 3 pacientes (2,5%) con incontinencia a líquidos, 2 pacientes (1,66%) con incontinencia esporádica a gases, y 4 (3,33%) con incontinencia ocasional a heces. La tasa total de incontinencia fue del 7,5%. En la revisión del 6º mes, encontramos a 3 pacientes más (2,5%) con recidiva de la fisura. De los pacientes con incontinencia en la revisión del 2º mes, 3 pacientes refirieron desaparición de la misma.

En la revisión del año, aparecieron 3 recidivas más. Por tanto, la tasa final de curación de la fisura fue del 92,5%, y la tasa de recidiva del 7,5% (9 pacientes). La tasa final de incontinencia fue del 5% (6 pacientes), tratándose en todos los casos de incontinencia ocasional a gases.

En la tabla IV, se muestran las medias de la PMB y PMCV previas al tratamiento y posteriores al mismo. La PMB previa al tratamiento fue de 109 ± 29 comparado con el grupo control; después del tratamiento, disminuyó a 72,5 al 2º mes, 72 al 6º mes y 73,4 al año. El porcentaje de disminución de la PMB al año fue del 32,7%, lo cual está directamente asociado con un mayor porcentaje de curación de la fisura. La PMB al año en pacientes curados fue de 75,65 y de 112,85 en pacientes con recidiva de la fisura, siendo la diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001). No hubo diferencias significativas en la PMCV. Así pues, en términos de curación, la PMB pre-tratamiento fue similar a la PMB en pacientes con recurrencia de la fisura, así como la PMB del grupo control similar a la PMB de pacientes con curación. En el análisis multivarianza, la recidiva o persistencia de la fisura tuvo relación con la presencia de una hemorroide centinela y un tiempo mayor de 12 meses de evolución de la fisura. No se encontró relación con otras variables previas al tratamiento y la curación.

En términos de incontinencia, la PMB en pacientes incontinentes fue más baja que la PMB en pacientes continentes (55 ± 7 frente a 80,7 ± 21), siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001). La diferencia entre la PMCV en pacientes incontinentes (157,4 ± 56,7) y pacientes continentes (176,7 ± 68,4) no fue estadísticamente significativa.

De todas las variables previas al tratamiento analizadas, sólo la edad > 50 años estuvo asociada con la incontinencia. De los 20 pacientes mayores de 50 años de nuestra serie, 9 de ellos fueron incontinentes. Ningún paciente menor de 50 años presentó incontinencia.

DISCUSIÓN

La fisura anal crónica continúa siendo uno de los problemas proctológicos más importantes en las consultas de medicina general, dada su alta prevalencia y gran discomfort. Frecuentemente es erróneamente diagnosticada como hemorroides, fístula perianal, etc., con la consecuente no curación y persistencia del problema. A pesar de su apariencia banal por tratarse de una lesión de pequeño tamaño, causa importantes molestias y dolor, en ocasiones incapacitante y desproporcionado a su tamaño (1,2).

Al igual que en nuestra serie, la bibliografía muestra que la fisura anal crónica puede afectar a ambos sexos, siendo más frecuente en hombres y en el grupo de población de entre 20-40 años (1,7). La triada clínica típica de presentación es: estreñimiento, rectorragia y proctalgia, siendo este último su síntoma princeps. A la exploración, que en ocasiones debe ser bajo anestesia local por el dolor local, observamos la fisura anal situada más frecuentemente en rafe posterior, siendo muy frecuente apreciar sobre ella una "hemorroide o pólipo centinela" (1,7). El 90% de las fisuras agudas responden al tratamiento conservador con dieta rica en fibra y baños de asiento; sin embargo, muchas persisten varias semanas, llegando a convertirse en crónicas.

La identificación de la etiología o factores predisponentes, puede ayudarnos a prevenir o reducir la alta incidencia de esta patología. Muchos estudios han propuesto varias teorías etiopatogénicas de la fisura anal, pudiendo por tanto, dilucidar el probable origen multifactorial de esta patología (estreñimiento, diarrea, procesos infecciosos o vasculares locales, idiopático). Sin embargo, se cree que la hipertonía del esfínter anal interno asociada a incrementos en la presión tras la contracción voluntaria juegan un importante papel (4,5,8). Por esta razón, se han usado procedimientos médico-quirúrgicos que reducen la presión del esfínter anal interno para la curación de la fisura.

Se han propuesto una gran variedad de métodos terapéuticos para el tratamiento de la fisura anal crónica tras el fracaso del tratamiento conservador: tratamientos no quirúrgicos, como la toxina botulínica (9-14), los derivados del óxido nítrico (8,15) y el nifedipino (16), y tratamientos quirúrgicos como las dilataciones (17,18), la esfinterotomía (19-22) y el avance del flap (20). En todos se busca una tasa de curación alta con bajos índices de morbimortalidad asociada. De todos ellos, la esfinterotomía lateral interna ha llegado a ser el procedimiento de elección en diversos estudios comparativos que se han hecho, por presentar la tasa de curación más alta, asociado a tasas de incontinencia bajas.

Existen dos tipos de esfinterotomía lateral interna ampliamente discutidos en la bibliografía: la abierta, descrita en 1951 por Eisenhamer (23), y la cerrada o subcutánea, descrita en 1971 por Notaras (24), con índices muy variables de recidiva (0-10%) e incontiencia (0-66%) publicados (1,3,6, 14,17,25-27). Sólo existen dos estudios prospectivos randomizados (28,29) comparando ambas técnicas quirúrgicas sin encontrar diferencias estadísticamente significativas que permitan establecer la opción ideal.

En nuestro estudio encontramos resultados comparables a los publicados con la técnica cerrada o subcutánea, con índices de curación > 90% y con tasas de incontinencia esporádica < 6%.

La recidiva está intimamente relacionada con la persistencia del espasmo del esfínter o su traducción manométrica en PMB persistentemente elevadas, mecanismo etiopatogénico fundamental de la fisura (4,5,8). Los pacientes con recidiva o persistencia de la fisura mostraron una PMB post-tratamiento (112,85) similar a la PMB previa (109 ± 29), a diferencia de los pacientes con curación de la fisura cuya PMB post-tratamiento fue de 75,65, con una reducción de la PMB en un 33,6%.

Igualmente, encontramos unos factores clínicos preterapéuticos relacionados con una mayor recidiva (presencia de hemorroide centinela y duración de la enfermedad más de 12 meses), que indican una mayor "cronificación" de la fisura y donde la dificultad local de re-epitelización de la lesión es mayor.

La incontinencia en nuestro estudio está relacionada con PMB bajas, causadas por una excesiva sección del esfínter anal interno. Sin embargo, la PMCV no se altera y por tanto no se relaciona con la incontinencia, ya que esta es dependiente principalmente del esfínter anal externo sobre el cual no se actúa durante la cirugía. Destacamos que durante el seguimiento los índices de incontinencia descritos inicialmente disminuyen progresivamente con el tiempo, tratándose de esta manera de una incontinencia recuperable que queda reflejada manométricamente.

Por otra parte, diversos estudios destacan las ventajas de la esfinterotomía abierta bajo anestesia local, ya que presenta resultados equiparables en términos de curación y complicaciones postoperatorias a las obtenidas con otros tipos de anestesia, añadidas a las ventajas de la ausencia de hospitalización, quirófano ni estudios preoperatorios, junto a la menor morbilidad de la anestesia local frente a la general o raquídea, que proporciona así un mayor grado de satisfacción y confort por parte del paciente (21,28,29). Otras ventajas de la anestesia local, es que dada la mayor dificultad técnica de identificación del esfínter anal interno, y la menor relajación del periné con anestesia local respecto a otras anestesias, se produce una reacción limitada, con lo que la incontinencia es menor bajo este tipo de anestesia (30).

Los resultados de nuestro estudio corroboran dicha afirmación, además de obtener tasas de curación a largo plazo y unos índices de morbilidad equiparables a otras técnicas, por lo que puede ser considerada como un tratamiento adecuado y eficaz para esta patología.

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