Editorial

Pruebas provocativas en las enfermedades digestivas funcionales: diagnóstico mecanístico e intervención terapéutica

Normalmente la función digestiva está regulada por una red compleja de arcos reflejos, de forma que todo el proceso pasa totalmente desapercibido y sólo en condiciones anormales se activan las vías sensitivas y se producen síntomas. Actualmente se considera que los síntomas en los transtornos digestivos funcionales, incluyendo el síndrome de intestino irritable, se deben a alteraciones sensitivo-reflejas del tubo digestivo (1). La percepción de síntomas, por su parte, condiciona una respuesta conductual, que puede llevar al paciente, entre otras cosas, a consultar al médico. Este concepto neurofisiológico admite que los distintos transtornos funcionales tienen un mecanismo fisiopatológico común, y que los síndromes clínicos específicos dependen de las vías sensitivas y reflejas afectadas.

Por definición, las pruebas diagnósticas convencionales dan resultados negativos en las enfermedades digestivas funcionales, con lo que no se puede determinar por qué se ha activado la alarma sensitiva. Para intentar desencubrir la causa de los síntomas, hay que recurrir a pruebas provocativas en las que se aplica un estímulo al tubo digestivo y se miden respuestas específicas. Las vías reflejas se pueden activar mediante distintos tipos de estímulos, pero como los estímulos fisiológicos no se perciben, para activar las vías sensitivas en condiciones normales, se debe recurrir a estímulos experimentales, como la distensión del tubo digestivo. Con estas pruebas se pueden valorar tres tipos de respuestas: las sensaciones percibidas, respuestas evocadas a distintos niveles del sistema nervioso o bien respuestas reflejas. Concretamente, la sensibilidad del tubo digestivo se puede evaluar con distintos protocolos (2), midiendo la intensidad de la percepción en respuesta a un estímulo estandarizado, o bien, determinando el umbral, es decir, la magnitud del estímulo, que induce una sensación determinada, por ejemplo molestia o dolor.

El objetivo que se pretende alcanzar mediante las pruebas provocativas es un diagnóstico mecanístico, que identifique la alteración sensitivo-refleja responsable de los síntomas, como puede ser la hipersensibilidad rectal en pacientes con síndrome de intestino irritable (3,4). Sin embargo, con estas pruebas también se puede conseguir, como objetivo secundario, una modificación de la conducta del paciente. Izquierdo y cols. ponen de manifiesto cómo la identificación de una hipersensibilidad rectal influye en el comportamiento de los pacientes con síndrome de intestino irritable a largo plazo, disminuyendo la demanda de recursos sanitarios, especialmente las consultas médicas (5). Este hallazgo es potencialmente muy importante por su evidente repercusión socioeconómica, y también porque implica una mejoría del paciente.

Ahora bien, ¿por qué se produce este efecto? Probablemente uno de los factores fundamentales es la reproducibilidad de los síntomas habituales por los estímulos de prueba. De hecho se ha demostrado que las pruebas provocativas pueden inducir síntomas, que el paciente reconoce como sus molestias habituales. La reproducibilidad probablemente se debe a la activación de los mecanismos fisiopatológicos específicos y resulta especialmente convincente por la especificidad que tiene. Por ejemplo en pacientes dispépticos la distensión gástrica, pero no la distensión del duodeno, reproduce las molestias habituales (6) y la reproducibilidad en los distintos subgrupos depende también del área del estómago estimulada (7). En pacientes con síndrome de intestino irritable estas alteraciones sólo se evidencian cuando se produce estimulación de mecanorreceptores por distensión, pero no cuando se aplica una estimulación eléctrica neural en la misma zona del intestino (8). Por tanto parece que existe una especificidad en función de la región y del tipo de vías estimuladas.

Con la reproducción de los síntomas clínicos, el propio paciente se da cuenta del mecanismo de sus molestias y este aprendizaje opera condicionando las respuestas posteriores. Es decir, las pruebas provocativas tienen un efecto de retroalimentación característico de los tratamientos de biofeedback. El biofeedback es un condicionamiento operante por el que al paciente se le hace consciente de una respuesta biológica para que pueda modificarla. El biofeedback como tal, se puede aplicar a diferentes funciones, por ejemplo, para corregir la maniobra defecatoria en pacientes con estreñimiento por dificultad expulsiva. Para los pacientes con síndrome de intestino irritable, el conocer el mecanismo de sus síntomas contribuye indudablemente a disminuir su incertidumbre sobre el origen de las molestias. Hay que tener en cuenta que los factores cognitivos tienen una influencia directa sobre las funciones sensitivo motoras y la producción de síntomas. Se ha demostrado que factores como la atención, hipervigilancia o el estrés aumentan la percepción de estímulos digestivos (9), y esto podría ser especialmente relevante en pacientes hipersensitivos. Además los factores cognitivos también pueden modificar la forma en la que el paciente reacciona ante sus síntomas, influyendo sobre su conducta y concretamente sobre la demanda de asistencia médica.

Una de las bases fundamentales del tratamiento del síndrome de intestino irritable es la interacción con el paciente, dándole a conocer la naturaleza de sus síntomas y ayudándole a modificar el modo en que se enfrenta a ellos, y las pruebas provocativas actuarían en este sentido como una forma de tratamiento. Dada la frecuencia y tremendo gasto que comportan este tipo de alteraciones, la repercusión económica del hallazgo descrito por Izquierdo y cols., puede ser importante. Mas aún, si las enfermedades funcionales digestivas tienen una fisiopatología común, estas conclusiones se podrían hacer extensivas a otros síndromes, como la dispepsia funcional, con características epidemiológicas y sociosanitarias similares.

F. Azpiroz

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Vall d'Hebron.
Universidad Autónoma. Barcelona

Bibliografía

1. Azpiroz F. Gastrointestinal perception: pathophysiological implications. Neurogastroenterol Mot 2002; 14: 1-11.

2. Rey E. ¿Cuál es el mejor protocolo de distensión para estudiar la sensibilidad rectal en el síndrome de intestino irritable? Rev Esp Enferm Dig 2002; 94: 211-5.

3. Distrutti E, Salvioli B, Azpiroz F, Malagelada J-R. Rectal function and bowel habit in irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol 2004; 99: 131-7.

4. Rey E, Díaz-Rubio M. Prevalencia de hipersensibilidad rectal en el síndrome de intestino irritable y sus subgrupos clínicos. Rev Esp Enferm Dig 2002; 94: 247-52.

5. Izquierdo S, Rey E, García Alonso M, Almansa C, Díaz-Rubio M. ¿Tiene alguna repercusión clínica la identificación de hipersensibilidad en el síndrome de intestino irritable? Rev Esp Enferm Dig 2005; 97: 223-8.

6. Coffin B, Azpiroz F, Guarner F, Malagelada J-R. Selective gastric hypersensitivity and reflex hyporeactivity in functional dyspepsia. Gastroenterology 1994; 107: 1345-51.

7. Caldarella P, Azpiroz, F, Malagelada J-R. Antro-fundic dysfunctions in functional dyspepsia. Gastroenterology 2003; 124: 1220-9.

8. Accarino AM, Azpiroz F, Malagelada J-R. Selective dysfunction of mechanosensitive intestinal afferents in the irritable bowel syndrome. Gastroenterology 1995; 108: 636-43.

9. Accarino AM, Azpiroz F, Malagelada JR. Attention and distraction: effects on gut perception. Gastroenterology 1997; 113: 415-22.