CARTAS AL DIRECTOR

 

Fístula aortoduodenal primaria responsable de hemorragia digestiva alta

Primary aortoduodenal fistula responsible of upper gastrointestinal bleeding

 

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Palabras clave: Fístula aortoduodenal. Hemorragia digestiva alta.

Key words: Aortoduodenal fistula. Gastrointestinal bleeding.

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Sr. Director:

El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es una dilatación localizada de la aorta a nivel abdominal, que usualmente no causa un síntoma significativo a menos que la expansión sea rápida y la fuga o la ruptura se produzcan en el retroperitoneo o a otro tejido (1).

El motivo de la presente carta es presentar el caso de un aneurisma aórtico primario roto a la última parte del duodeno, provocando hemorragia digestiva alta como primera y única manifestación.

 

Caso clínico

Paciente de 74 años de edad ingresó en el Servicio de Urgencias de nuestro hospital por un cuadro de dolor abdominal y hematemesis. Al ingreso la enferma se encontraba consciente, con tendencia a la hipotensión arterial (TA: 98/58 mmHg), eupneica, ligeramente sudorosa, con pulsos palpables y con saturación arterial de oxígeno > 95% con oxígeno por gafas nasales a 2 litros. Durante su estancia en el Servicio de Urgencias presentó nuevo vómito hemático que se acompañó de inestabilización hemodinámica motivo por el cual la paciente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). A su llegada a la UCI se procedió a su reanimación mediante infusión endovenosa de fluidos y hemotrasfusión de un total de 3 concentrados de hematíes. En la analítica extraída previamente al inicio del tratamiento se objetivo una anemia grave (hemoglobina: 6,4 g/dl y hematocrito: 18%) sin otros datos patológicos. Se procedió a la realización de una gastroscopia de manera urgente observando a nivel del tercio distal del duodeno abundantes restos de sangrado junto con una lesión pulsátil que hacía protusión hacia el interior de la luz duodenal. Dados los hallazgos se decidió adoptar una actitud conservadora completando el estudio con una TAC abdominal en que se objetivó la existencia de una lesión fistulosa entre la aorta y la pared duodenal. La paciente fue intervenida de urgencia llevando a cabo la colocación de una prótesis endovascular "en pantalón" que incluia el tramo de aorta abdominal afecto así como la raíz de ambas arterias iliacas primitivas (Figs. 1 y 2). La paciente evolucionó de forma satisfactoria sin que se repitieran nuevos episodios de sangrado y siendo dada finalmente de alta tras 7 días de estancia en la UCI.

 

Discusión

Las causas más comunes de HDA son la úlcera péptica, el sangrando de varices esofágicas, ectasia vascular, trauma y el Mallory-Weiss (2). Las causas menos frecuentes son la lesión de Dieulafoy, desangrando de tumores, enfermedades ulcerantes del intestino delgado y la fístula entérica en la aorta debido a AAA.

La fístula primaria es una causa muy rara de HDA, pero tiene una mortalidad muy alta si no es diagnosticada y tratada a tiempo. Las fístulas aortoentéricas primarias a menudo implican la tercera y cuarta porción del duodeno (88%) y menos a menudo la descendente (4%) y el yeyuno y el íleon (2,4).

El cuadro clínico mas frecuente incluye, la hemorragia gastrointestinal como hematemesis (61%) o melena (50%), dolor con irradiación hacia atrás, fiebre y el hallazgo de una masa pulsátil en el abdomen (3,4).

El diagnóstico es difícil por la poca especificidad de la clínica. La endoscopia raramente puede ser realizada en un paciente relativamente estable. La realización de una TAC abdominal con contraste intravenoso es la prueba preferida para el diagnóstico (2).

La etiología de este proceso involucra la arteriosclerosis de la aorta y menos frecuentemente enfermedades crónicas como la sífilis, salmonelosis, brucelosis y tuberculosis (4).

El hecho de que los síntomas de un paciente con una fístula primaria aortoduodenal estén caracterizados por su reincidencia y remisión, predispone a que el tratamiento quirúrgico sea retrasado. Como el tratamiento quirúrgico es usualmente atrasado, presenta altas tasas de mortalidad perioperatoria (2).

El tratamiento quirúrgico es diferente en el caso de tratarse de una fístula primaria o secundaria. Es recomendable la reparación del aneurisma aórtico con la interposición de injerto sintético y reparación primaria del trecho gastrointestinal (2). Si se ha producido una destrucción extensa de la pared intestinal, entonces la resección del segmenta afectado con anastomosis unidas por los extremos es de elección. El bypass aortobifemoral con un injerto sintético es el método más práctico y preferido para restaurar la circulación de la extremidad en las fístulas secundarias. La técnica endovascular debe ser una alternativa al tratamiento quirúrgico tradicional (1,5). Cuando se sospeche una infección como responsable del cuadro, entonces un stent cubierto no es una alternativa de tratamiento (6).

 

A. González Castro y B. Suberviola Cañas

Departamento de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

 

Bibliografía

1. Isaki H, Koizumi J, Tamura T, Miyamoto K. Covered stent implantation by the puncture method for the treatment of small aneurysm of the common iliac artery Jpn Circ J 2000; 64: 99-102.

2. Funaki B. Endovascular intervention for the treatment of acute arterial gastrointestinal hemorrhage. Gastroenterol Clin North Am 2002; 31: 701-13.

3. Spinelli F, Mirenda F, Mandolfino T, La Spada M, Mondello B, D'Alfonso M, et al. Primary aorto-duodenal fistula including the afferent loop of a Billroth II anastomosis. A case report. J Cardiovasc Surg 2002; 43: 711-4.

4. Seiferth J, Castrup HJ. Rupture of abdominal aortic aneurysm into the duodenum. Dtsch Med Wochenschr 1969; 94: 940-5.

5. Shiraishi S, Watarida S, Matsubayashi K, Motoishi M, Satsu T. Successful management of an aorta esophageal fistula resulting from an aneurysm of the thoracic aorta with a covered stent. Cardiovasc Surg (Torino) 2002; 43: 95-8.

6. Tiesenhausen K, et al. Endovascular stent graft infection - a life-threatening complication. Vasa 2000; 29: 147-5.