TRABAJOS ORIGINALES

 

Manejo clínico de los pacientes con síndrome de intestino irritable: resultados de una encuesta entre gastroenterólogos españoles

The burden and management of patients with IBS: results from a survey in Spanish gastroenterologists

 

 

Cristina Almansa¹, Manuel Díaz-Rubio² y Enrique Rey²

¹División de Gastroenterología. Mayo Clinic Jacksonville. Florida, EE.UU.
²Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Este estudio ha sido realizado gracias a una beca desinteresada de Menarini España.

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: el síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno frecuente, aunque la magnitud de este problema y su complejidad en las consultas de digestivo en España no están bien caracterizadas.
Objetivo: obtener conocimiento sobre cómo manejan clínicamente el SII los especialistas de aparato digestivo en España.
Método: encuesta transversal realizada a 508 especialistas de aparato digestivo de toda España que incluía preguntas generales acerca de su práctica clínica diaria y específicas sobre la definición, el diagnóstico y el tratamiento del SII.
Resultados: el 55% de los gastroenterólogos encuestados estima que los pacientes con SII representan entre un 25-50% del volumen de sus consultas; la mayoría referidos desde primaria para diagnóstico. En general los gastroenterólogos españoles refieren conocer los criterios diagnósticos clínicos, aunque la mayoría no basa su diagnóstico en ellos y suele solicitar alguna prueba complementaria para descartar organicidad. Pese a ello, un 80% de especialistas suele comenzar tratamiento enfocado al control de los síntomas sin esperar al resultado de las pruebas.
Conclusiones: el SII es uno de los problemas más prevalentes en las consultas de aparato digestivo. Los gastroenterólogos españoles, pese a tener un buen conocimiento teórico de la enfermedad, no siempre se basan en la evidencia científica a la hora de diagnosticar y tratar a estos pacientes.

Palabras clave: Síndrome de intestino irritable. Criterios del síndrome de intestino irritable. Criterios diagnósticos. Tratamiento clínico.

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ABSTRACT

Backgrounds: irritable bowel syndrome (IBS) is a common and complex disorder. Though it is estimated that IBS constitutes an important part of the gastroenterology (GI) practice, the burden of this problem in the GI outpatients clinics in Spain is unclear.
Aim: the aim of this study is to obtain a "shot" of the burden and management of this syndrome in the daily GI practice.
Methods: 508 general gastroenterologists from all over the country were approached and asked to complete a survey that included questions about their daily practice and the definition, diagnosis and treatment of IBS.
Results: 55% of the surveyed physicians estimate that IBS constitute between a quarter and a half of all their consultations; and pointed out that most of these patients were referred from primary care. Overall, the Spanish gastroenterologists show an adequate knowledge of the different diagnostic criteria, though they do not always follow the current guidelines. Up to 55% of the physicians always perform a complementary test to support their diagnosis and 40% order a diagnostic test only in older patients (> 50 years) or in presence of alarm symptoms. Interestingly, 80% of the gastroenterologists start empirical treatment based on the patients' symptoms.
Conclusions: though Spanish gastroenterologists seem to have an adequate theoretical knowledge of the disease, they do not systematically follow current guidelines and tend to manage IBS symptoms based on their own criteria.

Key words: Irritable bowel syndrome. IBS guidelines. Diagnostic criteria. Clinical management.

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Introducción

El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno frecuente en la comunidad (1). En nuestro país afecta a un 10% de la población (2) y el 40% de ellos consulta al médico (3). El SII supone un importante volumen de trabajo de los gastroenterólogos (4,5), aunque este dato no ha sido todavía cuantificado en nuestro país. Dos son los aspectos que hacen complejo el manejo del SII: por un lado, la incertidumbre diagnóstica, que confronta la realización de un diagnóstico de exclusión con un diagnóstico positivo y por otra, la carencia de un tratamiento específico.

Para tratar de enfrentar estos problemas se han desarrollado guías clínicas internacionales (6-9) y también está disponible una guía nacional (10). Estas han tomado como punto de referencia el desarrollo de criterios diagnósticos clínicos, iniciados con los criterios de Manning en 1978 (11), que se continuaron con los sucesivos criterios de Roma, los de Roma I en 1994 (12) , Roma II en 1999 (13) y finalmente Roma III en 2006 (14).

A pesar de ello, el 72% de los médicos americanos (gastroenterólogos, internistas, médicos de Atención Primaria) siguen considerando el SII como un diagnóstico de exclusión y que ello lleva aparejado un mayor coste en pruebas diagnósticas (15). Este resultado indica que en los Estados Unidos no ha calado en la práctica habitual el uso de los criterios clínicos y la orientación es fundamentalmente guiada por el criterio del clínico. Sin embargo, esta realidad no es directamente asumible a nuestro el sistema sanitario, muy diferente en su organización estructural y funcional del trabajo al sistema americano.

En 2003 realizamos un estudio para conocer el grado de acuerdo con las recomendaciones de expertos de médicos de atención primaria y especialistas de aparato digestivo en nuestro país, que aunque no aportaba datos definitivos respecto a la estrategia diagnóstica se apreciaba una tendencia al acuerdo con el tratamiento en función de los síntomas predominantes (16). El pequeño tamaño muestral limitaba las conclusiones, aunque nuestra realidad parece ser diferente a la americana.

El objetivo del presente estudio fue obtener conocimiento sobre cómo manejan clínicamente el SII los especialistas de aparato digestivo en nuestro país.

 

Población y métodos

Diseño

Encuesta transversal realizada a especialistas de Aparato Digestivo de todo el territorio nacional.

Muestra

El universo al que se dirigía fueron todos los especialistas de aparato digestivo con ejercicio profesional en el territorio nacional. Se estima que existen entre 2.500 y 3.000 médicos que desarrollan su labor como gastroenterólogos. Puesto que no existe un registro accesible de los mismos, se acudió a todos los centros donde potencialmente trabajan especialistas de digestivo (hospitales y centros de atención especializada ambulatoria, tanto públicos como privados) ofertándoles la participación en la encuesta, hasta completar una muestra de 500. Se excluyeron únicamente a residentes de aparato digestivo y especialistas de digestivo que tuvieran más del 75% de su actividad dedicada a una consulta monográfica.

Cuestionario

El cuestionario utilizado consta de 26 preguntas con respuesta cerrada. El cuestionario se elaboró a partir de un cuestionario desarrollado para un estudio previo (16). El cuestionario original fue diseñado para un estudio Delphi en el que se pretendía conocer el grado de acuerdo con diferentes afirmaciones. La adaptación persiguió adaptarse a los objetivos de la presente encuesta y consistió esencialmente en: a) cambiar el sentido de la pregunta: en vez de interrogar acerca del grado de acuerdo, se preguntó por la conducta habitual; y b) modificar la posibilidades de respuesta cerrándola una respuesta afirmativa o negativa.

Análisis

Se realizó un análisis descriptivo de las respuestas.

 

Resultados

Participantes

Se obtuvo la información completa de 508 médicos especialistas en aparato digestivo, distribuidos por todo el territorio nacional (142 trabajan en la CA de Andalucía, 71 en la Comunidad de Madrid, 69 en la CA de Cataluña, 58 en la Comunidad Valenciana, 32 en la Comunidad Gallega, 25 en Castilla-La Mancha, 23 en Castilla León, 23 en Canarias, 21 en Baleares).

El 60% de los especialistas encuestados refería atender más de 50 pacientes por semana y solo el 9% menos de 30. Interrogados específicamente sobre cuál era la proporción de pacientes con SII sobre el volumen total de su consulta, el 55% señalaba que este porcentaje era del 25-50% y el 29% lo cifraba en un 50-75%; solo el 13% estimó que representaban menos del 25% y un 4% que más del 75% (Fig. 1).

 

Referencia del paciente

Para el 66% de los encuestados, la mayoría (70% o más) de los pacientes con SII son remitidos por el médico de atención primaria; tan solo un 6% estimó que menos del 25% de los pacientes eran remitidos por el médico de atención primaria. Respecto a cuáles son las razones percibidas para referir al paciente, los especialistas de aparato digestivo encuestados consideraron que un 50% de los pacientes son remitidos para realizar el diagnóstico de SII, un 6% son remitidos solo para prescripción de tratamiento por parte del gastroenterólogo y un 44% tanto para realizar el diagnóstico como para prescribir tratamiento.

Clasificación clínica del SII

El 52% de los facultativos considera que el dolor es el síntoma predominante en casi todos o la mayoría de sus pacientes y solo un 4% refiere no haber atendido a ningún sujeto con dolor abdominal; la alternancia diarrea y estreñimiento es reconocido por un 29% de los médicos en más de la mayoría de sus pacientes, la diarrea por el 23% y solo un 7% de los encuestados considera que el estreñimiento es el síntoma predominante en casi todos o la mayoría de los pacientes. El 84% de los encuestados refería haber visto muy pocos pacientes (menos del 25%) que no pudieran ser clasificados en función de sus síntomas.

Criterios clínicos

Respecto al grado de conocimiento y utilización de los criterios clínicos, un 91% conocía los criterios de Roma III y un 49% refería utilizarlos frecuentemente; un 89% conocía los Roma II y un 32% los utilizaba habitualmente; un 78% conocía o había oído hablar de los Roma I si bien solo un 10% los utilizaba con frecuencia y por último solo un 56% de los encuestados conocía los criterios de Manning y un 7% refería utilizarlos habitualmente (Fig. 2). El 76% de los especialistas afirmaba que los diferentes criterios diagnósticos eran fáciles de aplicar. Al ser cuestionados sobre su utilidad en la práctica clínica, un 35% los consideraba muy útiles y un 36% limitaba su utilidad diagnóstica a los pacientes jóvenes.

 

Diagnóstico

Respecto al enfoque diagnóstico global del SII, el 5% de los encuestados refería basarse únicamente en los síntomas del paciente, el 55% refería realizar siempre alguna prueba complementaria para descartar organicidad independientemente de la sintomatología o la edad del paciente y un 40% afirmaba realizar exploraciones complementarias solo en caso de síntomas de alarma o en mayores de 50 años.

La tabla I presenta las exploraciones complementarias que los digestivos encuestados consideraban más adecuadas para llegar al diagnóstico en caso de diarrea, estreñimiento, dolor abdominal o ritmo alternante (Tabla I).

Manejo terapéutico y seguimiento

Respecto al momento de iniciar el tratamiento, el 80% refiere comenzar a tratar empíricamente antes de recibir los resultados mientras que el 18% espera a disponer de los estudios diagnósticos; el 2% lo hace indistintamente antes o después de recibir las pruebas y un 1% de los encuestados no contesta esta pregunta.

Con respecto a las opciones terapéuticas utilizadas, la tabla II resume las respuestas proporcionadas por los encuestados en los pacientes, según el síntoma predominante.

El 88% de los especialistas encuestados considera que el médico de atención primaria es el más adecuado para realizar el seguimiento de casi todos o la mayoría de pacientes con SII y muy pocos (11% considera que el especialista de digestivo debe encargarse de todos o muchos de los pacientes). Es destacable que un 30% de los encuestados no se pronuncia en este sentido.

 

Discusión

El presente estudio representa una encuesta de opinión entre nuestros gastroenterólogos para intentar conocer un poco mejor cuál es la práctica diaria en lo referente a uno de los problemas más frecuentes en nuestras consultas, el síndrome de intestino irritable.

El SII es sin duda uno de los problemas más prevalentes en las consultas de aparato digestivo, como refleja el hecho que hasta un 55% de los entrevistados refiere que esta entidad comprende el 25-50% de todas las patologías que ve en su consulta y una tercera parte estima que el SII constituye un porcentaje superior al 50% del total, esta cifra es similar a la proporcionada en otros países (4,5). Cuantitativamente, esto supone un número considerable de pacientes a los se debe procurar atención especializada, ya que el gastroenterólogo tipo encuestado refiere atender un volumen aproximado de 50 a 100 pacientes por semana, de los cuales la mitad presentan SII.

Más de la mitad de los facultativos coinciden en que el dolor es el síntoma predominante en todos o casi todos los sujetos con SII que evalúan y la mayoría coincide en que muy pocos pacientes refieren síntomas que no permitan su clasificación en alguno de los subgrupos sintomáticos. Los criterios diagnósticos son considerados fáciles de usar y útiles al menos en pacientes jóvenes. La mayoría conocen y utilizan los criterios de Roma III y II y muy pocos se inclinan por los de Manning. Los gastroenterólogos españoles parecen por tanto aceptar los criterios de consenso y guías clínicas producidos por expertos (7,10,14) y tienden a utilizarlos en la práctica de una forma razonable, sustentando su utilidad, frente a la consideración de escasa utilidad encontrada en otras comunidades (17,18).

Una buena proporción de gastroenterólogos manifiesta una estrategia diagnostica a priori bastante acorde con lo recomendado en las guías, y en cualquier caso, el uso de pruebas complementarias parece bastante razonable. La mayoría coinciden en solicitar un análisis de sangre que ayude a descartar organicidad, complementándola con estudio de hormonas tiroideas en todos los casos salvo que predomine el dolor y añadiendo y coprocultivo y parásitos cuando predomina la diarrea. Lo cierto es que existe poca evidencia científica que avale esa actitud (19), pero clínicamente parece bastante razonable y de hecho algunos criterios actualmente en desuso, como los criterios de Kruis (20), incorporaban parámetros analíticos.

El despistaje de enfermedad celiaca parece ser generalizado en el caso de predominio de diarrea y en porcentajes variables, pero relevantes en otros subtipos. Esto es acorde con una mayor prevalencia de la enfermedad en personas con síntomas de SII, sobre todo en presencia de dolor abdominal y diarrea, es 3-4 veces superior a la de la población general (21) y de hecho, el Colegio Americano de Gastroenterología recomienda la realización sistemática de despistaje de enfermedad celiaca en pacientes con SII y predominio de diarrea o síntomas alternantes (19), siendo -preferible la realización de anticuerpos antitransglutaminasa por ser los más sensibles y específicos (22).

Más de la mitad de gastroenterólogos recomiendan realizar colonoscopia en pacientes con síntomas de SII, y que este porcentaje llega al 70% en presencia de síntomas alternantes. A pesar de que no existen evidencias científicas que avalen la realización generalizada de esta prueba en sujetos menores de 50 años salvo en presencia de síntomas de alarma (23), esta discrepancia entre la práctica clínica y las recomendaciones proporcionadas por las guías clínicas muestra niveles similares a los que ocurren en otros países desarrollados, como los EE. UU. (15).

El tratamiento del SII presenta las mismas dificultades que la estrategia diagnóstica, ya que carecemos de un fármaco dirigido a todos los síntomas del SII. Con ellos, las guías clínicas recomiendan en general un tratamiento basado en los síntomas predominantes. En este mismo sentido se pronuncian los gastroenterólogos españoles: uso de espasmolíticos y antidiarreicos en predominio de diarrea, fibra y laxantes en predominio de estreñimiento, uso de espasmolíticos en predominio de dolor y uso de fibra y espasmolíticos en los pacientes con síntomas alternantes. Quizá, lo más llamativo se encuentra en los psicofármacos, donde claramente existe una mayor tendencia al uso de benzodiazepinas en lugar de antidepresivos, a pesar de que la evidencia científica sostiene el uso de estos últimos (24,25).

Si comparamos los hallazgos de esta encuesta con la que realizamos hace algunos años (16) en médicos de primaria y gastroenterólogos observamos pocas diferencias generales. Mientras en el primer estudio se siguió un método Delphi, con la consiguiente pérdida de participantes, en este se realizó simplemente una encuesta transversal única, lo que permite obtener una amplia muestra sobre la que obtener las conclusiones. El hecho de que los resultados sean concordantes da fortaleza a ambos estudios y sugieren que realmente están expresando la realidad de nuestro país.

Este estudio tiene una limitación evidente, puesto que se trata simplemente una encuesta de opinión y tan solo debe considerarse como una información orientativa. Su valor reside fundamentalmente en ser la mejor información disponible en nuestro país, obtenida directamente de un número importante de gastroenterólogos (aproximadamente un 20% del total estimado de especialistas de aparato digestivo), distribuidos por todo el territorio nacional.

En conclusión, pese a sus limitaciones este estudio pone de manifiesto que el SII es un problema muy prevalente en las consultas de aparato digestivo y que los gastroenterólogos españoles pese a tener un buen conocimiento teórico de la enfermedad experimentan dificultades en el manejo clínico de estos pacientes. Estas dificultades se traducen en la realización de pruebas diagnósticas y prescripción de tratamientos no siempre basados en la evidencia científica, pero que sin embargo están en línea con la actitud de otros gastroenterólogos en la comunidad internacional.

 

 

Dirección para correspondencia:
Enrique Rey.
Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Clínico Universitario San Carlos.
c/ Profesor Martín Lagos, s/n.
28040 Madrid.
e-mail: Rey.enrique@med.ucm.es

Recibido: 26-04-11.
Aceptado: 05-05-11.

 

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