CARTAS AL DIRECTOR

Absceso hepático simulando una neoplasia colónica

Liver abscess mimicking colon cancer

Palabras clave: Neoplasia colónica. Fiebre. Absceso subhepático.

Key words: Colonic mass. Fever. Subhepatic abscess.

Sr. Editor:

Los abscesos hepáticos son infrecuentes, ocasionando entre el 0,013 y el 0,02% de los ingresos hospitalarios (1). Se localizan preferentemente en el lóbulo hepático derecho. El mayor factor de riesgo para su desarrollo es la presencia de patología de vía biliar, como litiasis y/o obstrucción maligna (40-60%), siendo también la diabetes mellitus y el trasplante hepático factores predisponentes aunque en menor frecuencia (2).

Caso Clínico

Presentamos el caso de un varón de 78 años con antecedentes de hipertensión arterial, hiperuricemia, litiasis renal y colecistectomía por colecistitis cuatro meses antes. El paciente acudió al Servicio de Urgencias por fiebre, dolor lumbar derecho y pérdida de 2 kg de peso en los últimos 3 meses. Una ecografía de abdomen realizada previamente al ingreso mostraba esplenomegalia (15 cm) y quistes renales bilaterales, el hígado, páncreas y vía biliar no presentaban alteraciones. Analíticamente destacaban un aumento de la velocidad de sedimentación globular, 86 mm/h, aumento de la proteína C reactiva, 69,9 mg/l, aumento de fibrinógeno, 731 mg/dl y hemoglobina 11 g/dl. Estas alteraciones analíticas y la presencia de fiebre persistente motivaron el ingreso hospitalario del paciente. Se realizó un TAC abdominal donde se mostraba hipertrofia de los lóbulos izquierdo y caudado hepáticos sugestivo de hepatopatía crónica, mostrando también un absceso subhepático de 1 cm y un engrosamiento de la pared de antro gástrico, píloro, duodeno y ángulo hepático del colon con presencia de adenopatías regionales (la mayor de 1,7 cm) (Fig. 1). Posteriormente se realizó una colonoscopia que mostraba una lesión sobreelevada de 2 cm, deprimida en su región central, en el ángulo hepático del colon (Fig. 2). Las biopsias de dicha lesión mostraron necrosis y mucosa colónica sin células malignas. El paciente continuó con fiebre, reactantes de fase aguda elevados y anemia, motivo por el cual se llevó a cabo el drenaje del absceso subhepático guiado por ecografía. Se insertó un catéter tipo pig-tail de 8,5 Fr evacuando 40 ml de líquido purulento y dejando el catéter tras el procedimiento. En el cultivo del líquido purulento se aislaron Citrobacter freundii, Streptococcus viridians y Bacteroides spp. sensibles a imipenem que fue añadido al tratamiento. Cinco días tras el drenaje del absceso se realizó una colonoscopia, dado que la biopsia previa había sido negativa para malignidad. En la misma localización, en el ángulo hepático del colon, se observó una lesión plana, de 1 cm (Fig. 3) de la que se tomaron nuevas muestras en las que no se observaron células neoplásicas. Posteriormente se realizó una ecografía de abdomen de control en la que no se evidenció la presencia del absceso subhepático y el catéter fue retirado.

Discusión

Nuestro paciente presentaba un absceso subhepático (Fig. 1) secundario a colecistectomía laparoscópica invadiendo el ángulo hepático del colon (Fig. 2). La lesión endoscópica desapareció tras el drenaje del absceso (Fig. 3) siendo necesario un segundo drenaje por la recurrencia del absceso evacuando nuevamente 40 ml. Se realizó una tercera endoscopia no evidenciando lesiones en el ángulo hepático del colon.

Inicialmente la lesión endoscópica sugirió un cáncer de colon. En la literatura hay pocos casos descritos de cáncer de colon en los que se desarrolle un absceso hepático secundario al proceso maligno. En ellos, la localización de la neoplasia suele presentarse en el recto o en el colon sigmoide en el 62,5% de los casos, siendo el ángulo hepático del colon una localización infrecuente. La exploración endoscópica es de gran importancia en estos casos para intentar establecer un correcto diagnóstico y excluir malignidad (1). En el caso que nos ocupa las biopsias fueron negativas en dos ocasiones.

La ingestión de cuerpos extraños puede producir una perforación gastrointestinal (en menos del 1%), siendo las áreas más frecuentemente afectadas el duodeno y las regiones ileocecal y rectosigmoidea. Habitualmente, el absceso formado tras la ingestión de un cuerpo extraño se produce en el lóbulo hepático izquierdo. Las espinas de pescado son los cuerpos extraños más frecuentes, pero nuestro paciente no presentaba historia previa de dicha ingesta (3).

Existen otras situaciones que pueden dar lugar a la formación de abscesos hepáticos como es la colecistectomía laparoscópica (CL) durante la cual puede producirse el vertido de bilis o litiasis a la cavidad peritoneal por perforación yatrogénica de la vesícula durante la laparoscopia. En nuestro caso no se observaron imágenes litiásicas en el TAC ni en la ecografía. En el 90,5% de los casos es necesario el tratamiento quirúrgico (4), no fue necesario en nuestro paciente aunque sí fue preciso un segundo drenaje de la colección. En los casos en los que un segundo procedimiento terapéutico es necesario se describen altas tasas de mortalidad (> 40%) (5). La cirugía debe ser propuesta cuando apenas existe respuesta al tratamiento médico.

Este caso muestra una lesión sospechosa de cáncer de colon inicialmente. Por lo tanto, resulta imprescindible realizar un correcto diagnóstico diferencial ya que la presencia de un absceso hepático no excluye una neoplasia colónica asociada ya que en algunos casos dicho absceso puede ser secundario a un proceso maligno colónico.

Cristina Jimeno-Ayllón, Raquel Martínez Fernández, Lorena Serrano Sánchez,
Carmen Julia Gómez-Ruiz, Julia Morillas Ariño, José Ignacio Pérez García,
Jesús García-Cano Lizcano y Ángel Pérez Sola
Servicio de Aparato Digestivo. Unidad de Endoscopia.
Hospital General Virgen de la Luz. Cuenca

Bibliografía

1. Hiraoka A, Yamashita Y, Uesugi K, Koizumi Y, Yamamoto Y, Doi H, et al. Three cases of liver abscesses complicated with colon cancer without liver metastasis: importance of screening for digestive disease. Int Med 2007;46(24):2013-7.         [ Links ]

2. Kaplan, GG, Gregson DB, Laupland KB. Population-based study of the epidemiology of and the risk factors for pyogenic liver abscess. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2(11):1032-8.         [ Links ]

3. Santos SA, Alberto S, Cruz E, Pires E, Figueira T, Coimbra E, et al. Hepatic abscess induced by foreign body: Case report and literature review. World J Gastroenterol 2007;13(9):1466-70.         [ Links ]

4. Castellón Pavón CJ, Fernández Bermejo M, Morales Artero M, del Amo Olea E. Subhepatic abscess as a late complication of missed intraperitoneal gallstone after laparoscopic cholecystectomy. Gastroenterol Hepatol 2004;27(10):568-72.         [ Links ]

5. Chen SC, Huang CC, Tsai SJ, Yen CH, Lin DB, Wang PH, et al. Severity of disease as main predictor for mortality in patients with pyogenic liver abscess. Am Journal Surg 2009;20(10):1-9.         [ Links ]