TRABAJOS ORIGINALES

 

Radiación ionizante en pacientes con enfermedad de Crohn. Estimación y factores asociados

Ionizing radiation in patients with Crohn´s disease. Estimation and associated factors

 

 

Ana Ciáurriz-Munuce¹, María Fraile-González¹, Helena León-Brito¹, Miren Vicuña-Arregui¹, Santiago Miquélez², Juan Úriz-Otano¹ y Carlos Jiménez-López¹

¹Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario de Navarra B. Pamplona, Navarra
²Servicio de Radiofísica. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona, Navarra

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Introducción: la exposición a radiación ionizante se asocia a un mayor riesgo de desarrollar tumores. Los pacientes con enfermedad de Crohn requieren habitualmente múltiples pruebas de imagen que utilizan este tipo de radiación.
Objetivos: los objetivos de este estudio son estimar la dosis total de radiación ionizante recibida por pacientes con enfermedad de Crohn a lo largo de su evolución e identificar los factores asociados a dosis de radiación más altas.
Métodos: se incluyeron 235 pacientes con enfermedad de Crohn diagnosticados entre 1972 y 2010. Se calculó retrospectivamente la dosis efectiva (DE) recibida por cada paciente, teniendo en cuenta los tránsitos gastrointestinales y las tomografías computarizadas que se habían realizado. Basados en estudios epidemiológicos previos, se consideró un valor umbral de DE ≥ 50 mSv de mayor riesgo de desarrollar cáncer.
Resultados: la media de DE recibida por paciente fue 33,4 mSv (IC 95% 29,3-37,5). Un total de 49 (20,8%) pacientes recibió una DE ≥ 50 mSv. Se identificaron como factores predictivos independientes asociados a una DE ≥ 50 mSv: edad mayor de 40 años, necesidad de cirugía, edad al diagnóstico menor 16 años y tiempo de evolución mayor de 8 años.
Conclusiones: un porcentaje considerable de pacientes con enfermedad de Crohn recibe dosis elevadas de radiación ionizante potencialmente carcinogénicas. La identificación de los pacientes mas susceptibles a recibir dosis altas de radiación, la monitorización de la dosis efectiva recibida y la utilización de pruebas de imagen que no utilizan radiación ionizante (enterorresonancia, ecografía abdominal), podrían contribuir a reducir la exposición a la radiaciones ionizantes potencialmente carcinogénicas.

Palabras clave: Enfermedad de Crohn. Radiación. Tránsito gastrointestinal. Tomografía computarizada.

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ABSTRACT

Introduction: exposure to ionizing radiation is associated with an increased risk of developing tumors. Patients with Crohn's disease (CD) usually require multiple imaging tests using this type of radiation.
Objectives: the objectives of this study were to estimate the total dose of ionizing radiation received by patients with Crohn's disease during their course and to identify the factors associated with higher radiation doses.
Methods: two hundred thirty-five CD patients diagnosed between 1972 and 2010 were included. The effective dose (ED) received by each patient was calculated retrospectively based on the number of gastrointestinal transit studies and computed tomography scans performed. Considering recent epidemiological studies, an ED greater than or equal to 50 mSv was used as the cut-off point for increased risk of developing cancer.
Results: the mean ED received per patient was 33.4 mSv (95% CI 29.3-37.5). A total of 49 (20.8%) patients received an ED ≥ 50 mSv. The following factors were identified as independent predictors associated with an ED ≥ 50 mSv: Age older than 40 years, need for surgery, age under 16 years at diagnosis and disease duration over 8 years.
Conclusions: a substantial proportion of patients with Crohn's disease receive high doses of potentially carcinogenic ionizing radiation. Identification of the most susceptible patients to receive high doses of radiation, monitoring of effective doses received and the use of imaging techniques that do not require ionizing radiation (MR enterography, abdominal ultrasound) could contribute in reducing patients' exposure to potentially carcinogenic ionizing radiation.

Key words: Crohn's disease. Radiation. Gastrointestinal transit. Computed tomography.

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Abreviaturas

EC: enfermedad de Crohn.
TGI: tránsito gastrointestinal.
TC: tomografía computarizada.
DE: dosis efectiva.
mSv: miliSievert.

 

Introducción

La enfermedad de Crohn (EC) es un proceso que cursa con inflamación y ulceración del tracto digestivo y puede acompañarse de múltiples manifestaciones extraintestinales. Presenta una evolución crónica con alternancia de periodos sintomáticos y de remisión clínica. Se diagnostica habitualmente en la segunda o tercera década de la vida aunque en un 20% de pacientes se identifica en la infancia (1).

Para el diagnóstico inicial, valoración de la extensión y la actividad de la enfermedad, evaluación de la respuesta al tratamiento y seguimiento, además de pruebas endoscópicas, los pacientes con EC son sometidos a repetidas pruebas de imagen, algunas de las cuales utilizan radiación ionizante -tránsito gastrointestinal (TGI) y tomografía computarizada (TC)-. La exposición a radiación ionizante, incluso a niveles diagnósticos, está asociada a un aumento de incidencia de cáncer (2).

 

Objetivos

Los objetivos de nuestro estudio son estimar la dosis total de radiación ionizante recibida por pacientes con enfermedad de Crohn en seguimiento en un hospital terciario e identificar los factores asociados con exposición a dosis de radiación más altas.

 

Materiales y métodos

Diseño del estudio y pacientes

Estudio retrospectivo en el que se incluyeron pacientes en seguimiento en nuestro servicio, diagnosticados de EC entre los años 1972 y 2010. Los criterios de exclusión fueron los pacientes con diagnóstico dudoso de EC, principalmente colitis indeterminada, y los pacientes con EC diagnosticados en otro centro (historia incompleta).

Los datos se obtuvieron de la historia clínica de cada paciente. Se recogieron diferentes variables demográficas y clínicas: sexo, edad, clasificación de Montreal, antecedentes de cirugía mayor a consecuencia de la EC, años de evolución de la enfermedad y número de TGI y de TC realizados a cada paciente desde el diagnóstico de su enfermedad (se excluyeron aquellos estudios realizados por motivos ajenos a la EC) (Tabla I).

 

 

Cálculo de las dosis de radiación

La dosis efectiva (DE) de radiación fue calculada retrospectivamente para cada paciente. Las exploraciones de TC se realizaron en un equipo monocorte SIEMENS SOMATON EMOTION hasta el año 2008 y en un equipo multicorte SIEMENS SENSATION DE 64 c a partir de 2008. Las exploraciones de TGI se llevaron a cabo en una mesa telemandada GENERAL ELECTRIC MPS-64.

Teniendo en cuenta las características de los estudios radiológicos y aparatos utilizados en nuestro centro, se calculó un valor promedio de DE para cada TGI de 10 mSv y para cada TC de 9 mSv, asumiendo para el TGI un voltaje de 80 kV, un tiempo de escopia de 180 s, una intensidad de 5 mA y 3 disparos por exploración y para la TC un voltaje de 130 kV y un producto dosis-longitud de 600 mGy*cm.

Considerando estudios epidemiológicos recientes (2-4), se utilizó una DE mayor o igual a 50 mSv como punto de corte de mayor riesgo de desarrollar cáncer.

Análisis de datos

Se utilizaron los test de t de Student, de Chi cuadrado y de Fisher para la comparación de variables cuantitativas y categóricas. Para la identificación de factores predictivos asociado a dosis altas de radiación se realizó un análisis univariado y multivariado con el test de regresión logística binaria. En el análisis multivariado se incluyeron solo aquellas variables con valor predictivo identificadas en el análisis univariado. Se consideró como valor estadísticamente significativo una p < 0,05. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS versión 17.0.

 

Resultados

De los 248 pacientes valorados inicialmente, 13 (5,2%) fueron excluidos por diagnóstico previo de colitis indeterminada o por historia incompleta (6 y 7 pacientes respectivamente).

Se incluyeron un total de 235 pacientes diagnosticados de EC entre los años 1972 y 2010, siendo 123 (52,3%) hombres, con una mediana de edad de 39 (16-82) años y con una mediana de tiempo de evolución de enfermedad de 8 (0-38) años.

Un 40% de los pacientes precisó cirugía mayor en el curso evolutivo de su enfermedad siendo más frecuente en los pacientes con patrón perforante y estenosante que en los pacientes con patrón inflamatorio (93%, 57% versus 11% respectivamente, p < 0,001).

Cuatro (2%) pacientes desarrollaron un total de 5 tumores a lo largo del seguimiento: cáncer de mama y de vulva a los 20 y 24 años desde el diagnóstico de EC (1 paciente, DE: 20 mSv), cáncer de mama a los 14 años del diagnóstico (DE: 87 mSv), seminoma testicular a los 9 años del diagnóstico (DE: 0 mSv) y linfoma cutáneo tras 29 años de evolución de la EC (DE: 129 mSv).

Dosis efectiva recibida

Fueron realizados un total de 817 estudios radiológicos (493 TGI y 324 TC) en 207 (88%) pacientes. TGI en 182 (77,4%) pacientes (mediana: 2, rango: 1-15) y TC en 139 (59,1%) pacientes (mediana: 2, rango: 1-10). A 114 (48,5%) pacientes se les realizaron ambas pruebas.

La media de DE recibida por paciente fue 33,4 mSv (IC 95% 29,3-37,5). Los pacientes mayores de 40 años, con tiempo de evolución de la enfermedad mayor de 8 años, diagnóstico de EC a edad inferior a 16 años, patrón estenosante o perforante, localización ileal e ileocólica, afectación del tracto digestivo superior y tratados con cirugía recibieron una dosis más elevada de radiación (p < 0,05) (Tabla II).

 

Dosis efectiva ≥ 50 mSv

Un total de 49 (20,8%) pacientes recibió una DE mayor o igual a 50 mSv. Los factores asociados a una DE ≥ 50 mSv fueron una evolución de la enfermedad igual o mayor de 8 años, el diagnóstico de EC a una edad inferior a 16 años, un patrón estenosante o perforante, la localización ileocecal o ileocólica, la afectación de tracto digestivo superior y los antecedentes de cirugía mayor a causa de la EC (Tabla III). Sin embargo, en el análisis multivariado se identificaron como factores predictivos independientes asociados a un mayor riesgo potencial para el desarrollo de tumores (DE ≥ 50 mSv) la edad mayor de 40 años, necesidad de cirugía, edad de diagnóstico menor 16 años y tiempo de evolución mayor de 8 años (Tabla IV).

 

 

 

Discusión

En el manejo habitual de los pacientes con enfermedad de Crohn se realizan repetidas pruebas de imagen, algunas de las cuales utilizan radiación ionizante -tránsito gastrointestinal (TGI) y tomografía computarizada (TC)- la cual tiene un efecto acumulativo en el paciente. Cualquier dosis de radiación ionizante es susceptible de inducir malignidad a largo plazo. Existen estudios sobre el riesgo de cáncer asociado a la radiación ionizante basados en dos grandes poblaciones (supervivientes de la bomba atómica y trabajadores en la industria nuclear) que estiman que el riesgo de desarrollo de tumores aumenta significativamente a partir de aproximadamente 35-40 mSv (2-4). Además, estudios epidemiológicos publicados recientemente sugieren que este riesgo aumenta progresivamente a partir de una DE de 50 mSv (5,6), motivo por lo que se ha tomado ese valor como punto de corte del incremento de riesgo. Se estima que hasta 1 de cada 10 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal está expuesto a dosis de radiación potencialmente lesivas (7,8).

En nuestro estudio uno de cada 5 pacientes con EC fue expuesto a dosis de radiación ionizante consideradas potencialmente carcinogénicas (DE ≥ 50 mSv). La dosis efectiva de radiación se calculó teniendo en cuenta únicamente los TGI y las TC abdominales indicados por esta patología, sin considerar otras fuentes de radiación ionizante como radiografías simples de abdomen u otras pruebas solicitadas por otros procesos. Es probable por tanto que las dosis totales reales recibidas por paciente estén infraestimadas.

El TGI es una prueba radiológica utilizada para valoración del intestino delgado que a partir de la mitad de 1980 ha caído en desuso, y ha sido sustituida por la TC (9). Nuestra muestra incluyó pacientes diagnosticados desde 1972, por lo que encontramos en ella numerosos estudios de este tipo. La DE procedente de un TGI depende del número de imágenes tomadas y del tiempo de escopia. Lo habitual para el cálculo de DE es acudir a las tablas estandarizadas. Para una estimación mas precisa de la dosis de radiación recibida, especialistas de Radiofísica de nuestro centro, han calculado la DE atribuida a cada TGI con valores promedio. Para la TC, se utilizan los factores de conversión de DLP (producto dosis por longitud) a dosis efectiva universalmente aceptados. Para el DLP se han tomado los valores promedio obtenidos en una muestra de pacientes sometidos a TC abdominal dentro del programa anual de estimación de dosis en pacientes.

Los niños, las mujeres y las personas menores de 40 años son más radiosensibles (2,8). En nuestra muestra la DE recibida fue similar en ambos sexos. Los pacientes de mayor edad (≥ 40 años) recibieron dosis más elevadas de radiación en probable relación con mayor tiempo de evolución de la enfermedad (Tabla II). Nuestros pacientes diagnosticados de EC con una edad inferior a 16 años, debido probablemente al curso crónico y a un carácter más agresivo de la enfermedad, fueron expuestos a dosis superiores de radiación que los pacientes diagnosticados más tardíamente (Tabla II).

En el análisis multivariante observamos que la necesidad de intervención quirúrgica es uno de los factores predictivos independientes asociados a DE más carcinogénicas (DE ≥ 50 mSv). Posiblemente este dato esté influenciado por el hecho de que muchos de estos pacientes han presentado un curso de la enfermedad más agresivo y por lo tanto una mayor necesidad de exploraciones radiológicas para el diagnóstico y seguimiento de las complicaciones. En nuestra serie, un 93% de los pacientes con patrón perforante y un 51% con patrón estenosante fueron intervenidos, versus un 11% de los pacientes con patrón inflamatorio (p < 0,001).

El tiempo de evolución de la enfermedad es uno de los factores más importantes asociado a dosis más elevadas de radiación (10). En nuestro estudio, los pacientes con edad superior o igual a 40 años, diagnóstico temprano de la enfermedad (antes de los 16 años) y evolución mayor de 8 años recibieron dosis potencialmente lesivas de radiación (DE ≥ 50 mSv) (p < 0,05).

La afectación del tracto digestivo superior podría ser otro de los factores asociados a DE elevadas (11) debido a que estos pacientes presentan una mayor necesidad de pruebas de imagen para evaluar tramos del tracto digestivo poco accesibles mediante endoscopias, y a que suelen requerir más frecuentemente tratamiento quirúrgico. En nuestro caso, el escaso número de pacientes con estas características incluidos en nuestra muestra ha podido infravalorar el efecto real de la afectación del tracto digestivo superior en la dosis de radicación recibida (p > 0,05).

La inflamación crónica del tracto digestivo en los pacientes con EC conlleva un riesgo superior de desarrollar cáncer colorrectal, cáncer de intestino delgado y linfoma (11). Además, el uso de inmunosupresores como la azatioprina y la mercaptopurina, y de los anticuerpos monoclonales como el infliximab, podría incrementar el riesgo de malignidad (8,11,12). Por otra parte, las tiopurinas conllevan un aumento de este riesgo al potenciar la radiosensibilidad (13). Así, los pacientes con mayor gravedad de la enfermedad, al recibir dosis más elevadas de radiación (10,11) y al requerir con más frecuencia el uso de fármacos inmunosupresores y/o biológicos, presentarían un riesgo incrementado de desarrollo de tumores (8).

En nuestro estudio, cuatro pacientes desarrollaron algún tipo de cáncer (uno de los pacientes dos tumores). Dos de ellos con dosis de radiación potencialmente carcinogénica (87 mSv y 129 mSv respectivamente). El paciente con la DE más elevada (129 mSv) desarrolló un linfoma cutáneo. Estos resultados deben interpretarse con cautela ya que se trata de un estudio meramente descriptivo cuyo objetivo principal es estimar la dosis total de radiación ionizante recibida por pacientes con enfermedad de Crohn e identificar los factores asociados con exposición a dosis de radiación más altas y no la valoración del riesgo de cáncer según la dosis de radiación recibida.

En las últimas décadas los avances tecnológicos han hecho de la TC una prueba de gran aplicación en pacientes con EC por su amplia disponibilidad, gran definición y rapidez y comodidad para el paciente (2,9). Además permite valorar la patología extraluminal asociada. Todo ello ha facilitado el uso generalizado de la TC en la práctica clínica habitual en los pacientes con EC condicionando una mayor exposición a las radiaciones ionizantes y posiblemente un mayor riesgo de desarrollo de tumores (2,7). Por tanto, la radiación ionizante debería ser un factor a tener en cuenta para limitar el uso del TC en los pacientes con EC, especialmente en aquellos grupos de mayor radiosensibilidad (niños, mujeres) o con mayores requerimientos de pruebas de imagen (14).

Sería adecuada la implantación de un registro de la dosis acumulada de radiación en la historia clínica de los pacientes con EC y el uso de otras pruebas de imagen que no utilizan la radiación ionizante (enterorresonancia, ecografía abdominal), para reducir el efecto nocivo de la radiación en estos pacientes.

La enterorresonancia magnética es una alternativa válida con precisión diagnóstica comparable a la TC (15,16), al ser capaz de identificar actividad inflamatoria intestinal e incluso diferenciarla de fibrosis y valora a su vez afectación extraintestinal, con resolución incluso superior a la TC para el estudio de fístulas y enfermedad perianal (17,18). Sus indicaciones comprenden el diagnóstico y valoración de la extensión de la EC, planificación de tratamientos médico-quirúrgicos y la detección de la complicaciones (18). Sin embargo, la disponibilidad de esta prueba es menor y su coste mayor (19).

La ecografía abdominal es una exploración dinámica y de bajo coste con buen rendimiento diagnóstico para evaluar el intestino delgado en la EC. A pesar de ser operador dependiente, ha mejorado su sensibilidad y especificidad con el desarrollo de nuevas técnicas como son la ecografía con contraste oral y el eco-Doppler, por lo que podría resultar muy útil para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con EC así como para casos en los que se plantee intervención quirúrgica (15,17,20).

En conclusión, en nuestro estudio, un número no desdeñable de pacientes con enfermedad de Crohn reciben dosis elevadas de radiación ionizante potencialmente asociadas a un mayor riesgo de desarrollo de tumores. En estos pacientes, sería recomendable monitorizar la dosis efectiva de radiación, limitar el uso de exploraciones con radiación ionizante y valorar la realización de otras pruebas de imagen de alta precisión diagnóstica como son la ecografía y la enterorresonancia, sobre todo en los sujetos más susceptibles a recibir dosis más altas de radiación.

 

 

Dirección para correspondencia:
Ana Ciáurriz Munuce
Servicio de Aparato Digestivo
Complejo Hospitalario de Navarra B
C/ Irunlarrea, 3
31008 Pamplona, Navarra
e-mail: anaciaurriz@hotmail.com

Recibido: 16-05-2012
Aceptado: 07-08-2012

 

 

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