CARTAS AL EDITOR

 

Coledocolitiasis durante la gestación resuelta satisfactoriamente mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

Choledocholithiasis during pregnancy successfully resolved with endoscopic retrograde cholangiopancreatography

 

 

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Palabras clave: Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Embarazo. Coledocolitiasis. Laparoscopia. Cirugía.

Key words: Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Pregnancy. Choledocholithiasis. Laparoscopy. Surgery.

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Sr. Editor:

Hemos leído con gran interés tanto la editorial del Dr. López-Rosés (1) como el artículo del Dr. García-Cano y colaboradores (2). Quisiéramos felicitar a los autores de ambos trabajos, con los que coincidimos en sus planteamientos, así como presentar un nuevo caso de coledocolitiasis durante el embarazo que hemos tenido la oportunidad de tratar en nuestro centro mediante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y colecistectomía laparoscópica diferida, al mismo tiempo que hacer una serie de comentarios que puedan complementar el enfoque terapéutico de este problema al que probablemente nos vamos a tener que enfrentar con mayor frecuencia en el futuro.

 

Caso clínico

Secundigesta de 35 años y 28 semanas de gestación que acude al Servicio de Urgencias de Obstetricia por cuadro de dolor abdominal de tipo cólico en el epigastrio que se irradia a fosas lumbares. La exploración obstétrica es normal, la paciente está afebril y la exploración abdominal demuestra dolor a la palpación en región epigástrica sin defensa ni irritación peritoneal, el hemograma es normal así como la analítica de orina. El dolor no cede con analgesia habitual por lo que se procede a su ingreso para vigilancia. Al cuarto día, se produce mejoría del dolor y aparición de ictericia subconjuntival y coluria así como lesiones cutáneas micropapulosas y eritematosas, pruriginosas. El hemograma permanece normal, con alteración de pruebas de función hepática con patrón de colostasis característico. Se realiza ecografía abdominal (Fig. 1) que demostró un hígado de tamaño normal, vesícula biliar con litiasis y vía biliar ligeramente dilatada con un cálculo en colédoco distal y páncreas normal. Con el diagnóstico de colelitiasis y coledocolitiasis y tras sesión multidisciplinar y consentimiento de la paciente, se decidió practicar CPRE terapéutica (Fig. 2), con sedación, previa maduración del pulmón fetal y escopia de 2 segundos, objetivando una papila de características normales que se canula con facilidad hacia vía biliar ligeramente dilatada que contiene un cálculo de 1 cm en su tercio distal. Se realiza esfinterotomía completa y extracción del cálculo con cesta tras lavado y arrastre con balón y cesta, sin incidencias, produciéndose una mejoría de la paciente y una normalización de las pruebas de función hepática. El parto tuvo lugar a la semana 35 por cesárea debido a crecimiento uterino retardado y presentación podálica con feto vivo y sin complicaciones. Un mes después se practicó colecistectomía laparoscópica sin incidencias, estando asintomáticos tanto la paciente como su hijo, tras cinco años de seguimiento.

 

 

Discusión

La patología del tracto biliar representa la segunda causa de emergencia quirúrgica no obstétrica durante el embarazo (3) y su manejo es controvertido, ya que puede producir morbi-mortalidad materna y/o fetal, constituyendo un auténtico reto para los profesionales implicados en su tratamiento.

No cabe duda de que la CPRE durante la gestación puede ser un procedimiento eficaz y seguro (1,2,4) como también queda patente en el caso que se presenta, pero no hay que olvidar que existen otras alternativas que también pueden ser seguras como es la cirugía laparoscópica, que en el caso del embarazo, representó una contraindicación absoluta de la misma al comienzo de los años noventa (5), se demuestra como una alternativa segura y eficaz poco después en el caso de la colecistectomía laparoscópica, sin mortalidad materno-fetal, abortos espontáneos o parto pretérmino en los tres trimestres del embarazo (6-8) y que en el caso de la colecistectomía y abordaje laparoscópicos de la coledocolitiasis en gestantes, ha sido comunicada también con éxito (5,9,10) lo que en un momento de plena expansión y desarrollo de la laparoscopia, debería de tenerse en cuenta en el futuro.

Quisiéramos concluir diciendo que, en la actualidad, todavía se discute a cerca de la evidencia científica sobre la mejor opción terapéutica en el manejo de la coledocolitiasis sintomática en la población general. En el embarazo, donde seguimos sin contar con series extensas y uniformes (1,2), la decisión tendría que ser aún mas consensuada. Esta debería sustentarse en la mejor opción para la salud y seguridad materno-fetal que un equipo multidisciplinar pueda ofrecer, en función del ámbito en el cual desarrollamos nuestra actividad profesional, y de los medios humanos y tecnológicos de que dispongamos.

 

Dieter Morales García¹, José Ramón de Miguel Sesmero², Joaquín de la Peña García³,
Francisco José González Sánchez⁴ y Manuel Gómez Fleitas¹
Servicios de ¹Cirugía General y del Aparato Digestivo, ²Obstetricia y Ginecología, ³Aparato Digestivo y ⁴Radiodiagnóstico.
Hospital Universitario "Marqués de Valdecilla". Santander

 

Bibliografía

1. López Rosés L. ERCP and pregnancy. Rev Esp Enferm Dig 2012; 104:49-52.         [ Links ]

2. García-Cano J, Pérez-Miranda M, Pérez Roldán F, González-Carro P, González-Huix F, Rodríguez Ramos C, et al. ERCP during pregnancy. Rev Esp Enferm Dig 2012;104:53-8.         [ Links ]

3. Curet MJ, Allen D, Josloff RK, Pitcher DE, Curet LB, Miscall BG, et al. Laparoscopy during pregnancy. Arch Surg 1996;131:546-50.         [ Links ]

4. Tang SJ, Mayo MJ, Rodríguez-Frías E, Armstrong L, Tang L, Sreenarasimhaiah J, et al. Safety and utility of ERCP during pregnancy. Gastrointest Endosc 2009;69:453-61.         [ Links ]

5. Kim YW, Zagorski SM, Chung MH. Laparoscopic Common Bile Duct Exploration in Pregnancy With Acute Gallstone Pancreatitis. JSLS 2006; 10:78-82.         [ Links ]

6. Lanzafame RJ. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surgery 1995;114:627-33.         [ Links ]

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8. Steinbrook RA, Brooks DC, Datta S. Laparoscopic cholecystectomy during pregnancy. Surg Endosc 1996;10:511-5.         [ Links ]

9. Liberman MA, Phillips EH, Carroll B, Fallas M, Rosenthal R. Management of choledocholithiasis during pregnancy: a new protocol in the laparoscopic era. J Laparoendosc Surg 1995;5:399-403.         [ Links ]

10. Tuech JJ, Binelli C, Aube C, Pessaux P, Fauvet R, Descamps P, et al. Management of choledocholithiasis during pregnancy by magnetic resonance cholangiography and laparoscopic common bile duct stone extraction. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2000;10:323-5.         [ Links ]