CARTAS AL EDITOR

Tratamiento tras perforación iatrogénica por colonoscopia, ¿es el abordaje laparoscópico una buena opción?

Treatment after iatrogenic colonoscopic perforation, is the laparoscopic approach a good option?

Palabras clave: Perforación iatrogénica. Colonoscopia. Cirugía. Laparoscopia.

Key words: Iatrogenic perforation. Colonoscopy. Laparoscopic surgery.

Sr. Editor:

En los últimos años ha aumentado la realización de colonoscopías, tanto diagnósticas como terapéuticas, y con ello las complicaciones iatrogénicas, aunque son poco frecuentes. Una de ellas es la perforación del colon, con una incidencia estimada entre el 0,03-0,9% en las exploraciones diagnósticas y de hasta un 3% en las terapéuticas según los estudios publicados, con tasas de morbilidad (20-40%) y mortalidad (0-25%) (1). El manejo de la perforación iatrogénica de colon es diverso y todavía controvertido, ya que la perforación endoscópica es poco frecuente y las series publicadas no muy numerosas. El tratamiento quirúrgico laparoscópico es una de las alternativas actuales que todavía no ha sido bien evaluado (2).

Casos clínicos

Se analizó de manera retrospectiva a todos los pacientes intervenidos de urgencia durante los años 2009 a 2014 por perforación iatrogénica por colonoscopia, identificándose 14,siendo en total 9 varones y 5 mujeres con una media de edad de 67,1 años (rango de 39-87). Seis de los casos fueron por colonoscopías diagnósticas. En los otros ocho casos se realizaron maniobras terapéuticas (en 5 casos polipectomías, 1 caso con marcaje de lesión previo a cirugía, y 2 casos tratados con escleroterapia). En todos, el síntoma predominante fue el dolor abdominal. En 8 casos (57%) el diagnóstico se realizó en las primeras 8 horas, y en 6 de ellos la perforación fue sospechada por el mismo endoscopista. En 13 de los 14 se realizó TC preoperatorio, en el cual en 6 (42,8%) confirmaban la localización de la perforación, en 5 la etiquetaban de probable el lugar. En 12 de los pacientes la lesión fue de relativo pequeño tamaño, y en los 2 restantes, en uno de ellos se describía un desgarro de casi la totalidad de la circunferencia y en otro una lesión lineal de casi 8 cm en el borde antimesentérico. La localización más frecuente fue en sigma (8 casos), seguido del ciego (5) y uno en el recto-sigma. En todos ellos se realizó tratamiento quirúrgico (7 procedimientos mediante laparotomía y 7 por laparoscopia), cuya opción técnica más frecuente fue el cierre primario más epiploplastia (6 pacientes). En 4 casos se dejó estoma, 1 de ellos lo presentaba previo a la cirugía y otro fue una ileostomía de protección, este último el único procedimiento por laparoscopia en el que se dejó estoma. En todos los pacientes menos uno se dejo drenaje. Ninguno de los pacientes precisó de reintervención, aunque 5 pacientes presentaron alguna complicación (IHQ, RAO...). No hubo ningún éxitus.

La estancia hospitalaria media fue de 11,7 días (con un rango desde los 6 a los 38), siendo de 8 días los intervenidos por laparoscopia.

Discusión

Para seleccionar un tratamiento óptimo debemos considerar la patología subyacente a toda perforación iatrogénica, el tipo de perforación, el tiempo de evolución, la preparación intestinal previa, el grado de peritonitis y la situación clínica del paciente.

En la totalidad de los casos descritos, además de conocer el procedimiento realizado comunicado por el endoscopista, el TC ayudó a situar el lugar de la perforación, además de poder orientar sobre el estado de inflamación intraperitoneal existente sobretodo en los casos donde el diagnóstico no haya sido durante la colonoscopia (3). Makawaro y cols. (4) presentaron un algoritmo simple y útil que puede orientar al manejo de los pacientes con perforación iatrogénica tras colonoscopia, considerando un tratamiento laparoscópico. En nuestra serie, 6 de los 7 pacientes ya seguían este algoritmo antes de su publicación, ya que respeta unos principios básicos y generales de las indicaciones de la cirugía laparoscópica. En el único paciente que no se cumplió con el algoritmo es por la no realización de TC preoperatorio.

Hasta hace poco la laparotomía era el abordaje de elección en estos casos, casi siempre asociado a colostomía, lo cual significaba un empeoramiento de la calidad de vida del paciente, tal y como hemos visto en nuestra experiencia en el tratamiento quirúrgico urgente de la perforación iatrogénica por colonoscopia, tanto en la necesidad de realización de estomas o la estancia hospitalaria por ejemplo, evidenciándose los beneficios del procedimiento laparoscópico. En los últimos años han aparecido otras alternativas por vía endoscópica como la colocación de clips (5), y aunque todavía no han sido bien evaluadas, existen actualmente limitaciones tanto técnicas como en la disponibilidad y/o en la experiencia y el adiestramiento suficiente del endoscopista para poder realizarlo. En la serie que presentamos, en 8 de los 14 casos que se intervinieron de urgencia (4 de 7 en los que se realizó tratamiento laparoscópico), la perforación no fue evidenciada durante la prueba endoscópica y el diagnóstico fue diferido, por lo que en estos casos la reparación por vía endoscópica sería limitada. La reparación primaria por laparoscopia es un procedimiento factible y seguro (6), siempre que no se requiera otra técnica por patología subyacente. Aun así, el abordaje laparoscópico en pacientes con buena situación clínica y con una buena preparación de colon es una buena alternativa, y siempre va a depender de la experiencia del cirujano que la vaya a realizar (7).

El tratamiento laparoscópico es una buena alternativa como tratamiento inicial, siempre que la situación clínica lo permita en las perforaciones iatrogénicas tras colonoscopia, siendo una opción factible, existiendo siempre la posibilidad de reconversión, valorando la laparotomía como tratamiento inicial cuando exista una peritonitis avanzada o en paciente con cirugías abdominales previas.

Enrique Colás Ruiz, José Antonio Rueda Orgaz, José María Fernández Cebrián,
Santiago Linacero Martín, Edgardo Celi Altamirano, Paula Dujovne Lindenbaum,
Libertad Martín Prieto, Ulises Pila Díez, M.^a del Mar Pardo de Lama y Federico Ochando Cerdán
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Alcorcón, Madrid

Bibliografía

1. Alonso S, Dorcaratto D, Pera M, et al. Incidencia de la peerforación iatrogénica por colonoscopia y resultados del tratamiento en un hospital universitario. Cir Esp 2010;88:41-5.         [ Links ]

2. Alfonso-Ballester R, López-Mozos F, Martí-Obiol R, et al. Laparoscopic treatmen of endoscopic sigmoid colon perforation: A case report and literature review. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006;16:44-6.         [ Links ]

3. Iqbal CW, Cullinane DC, Schiller HJ, et al. Surgical management and outcomes of 165 colonoscopic perforations from a single institution. Arch Surg 2008;143:701-7.         [ Links ]

4. Makawaro TP, Damadi A, Mittal VK, et al. Colonoscopic perforation management by laparoendoscopy: An algorithm. JSLS 2014;18:20-7.         [ Links ]

5. Díez Redondo P, Blanco JI, Lorenzo Pelayo S, et al. Novedoso sistema de cierre endoscópico de una perforación yatrogénica de colon mediante clip Ovesco y parche de epiplón. Rev Esp Enferm Dig 2012;104:550-2.         [ Links ]

6. Zhang Y-Q, Lu W, Yao L-Q, et al. Laparoscopic direct suture of perforation after diagnostic colonoscopy. Int J Colorectal Dis 2013;28:1505-9.         [ Links ]

7. Miranda L, Settembre A, Piccolboni D, et al. Iatrogenic colonic perforation: Repair using laparoscopic technique. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2011;21:170-4.         [ Links ]