NOTA CLÍNICA

 

Hepatitis aguda grave y anemia hemolítica por crioaglutininas secundarias a primoinfección por virus Epstein-Barr

Severe acute hepatitis and cold agglutinin-related hemolytic anemia secondary to prime infection with Epstein-Barr virus

 

 

Guillermo Ontanilla Clavijo¹, Julia Praena Segovia², Álvaro Giráldez Gallego¹, Elisa Cordero Matía² y José Manuel Sousa Martín¹

UGC ¹Enfermedades Digestivas y ²Enfermedades Infecciosas, Microbiología y Medicina Preventiva. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

El virus Ebstein-Barr, miembro de la familia Herpesviridae, es responsable del síndrome clínico conocido como mononucleosis infecciosa, que consiste principalmente en la triada faringitis, fiebre y linfadenopatía, tras un periodo de incubación de entre 30 y 50 días. La afectación hepática suele darse en el 80-90% de los pacientes de forma autolimitada y transitoria, mientras que es bastante menos frecuente que se produzca ictericia (5%). Desde el punto de vista hematológico puede cursar con anemia hemolítica, anemia aplásica, neutropenia y trombocitopenia. Presentamos un caso clínico de mononucleosis infecciosa que cursó con hepatitis aguda grave y asoció anemia hemolítica severa secundaria a crioaglutininas. Tras descartar otras etiologías y ante la sospecha clínica y posterior confirmación analítica de la asociación antes mencionada, se instauró tratamiento empírico con antivirales (aciclovir + valganciclovir) y corticoides, objetivando mejoría progresiva hasta la resolución completa del cuadro clínico.
Creemos, por tanto, que este caso sirve para reforzar el cuerpo de evidencia clínica que apoya esta terapia conjunta en los casos más graves de mononucleosis infecciosa como paso previo al trasplante hepático.

Palabras clave: Virus Epstein-Barr. Hepatitis aguda. Anemia hemolítica.

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ABSTRACT

Epstein-Barr virus, a member of the Herpesviridae family, is responsible for the infectious mononucleosis clinical syndrome, which mainly includes the pharyngitis, fever, and lymphadenopathy triad after incubation for 30-50 days. The liver is involved in 80-90% of patients in a self-limiting transient manner, with jaundice being much more uncommon (5%). From a hematological standpoint it may manifest aplastic anemia, neutropenia, and thrombocytopenia. We report a case of infectious mononucleosis that included severe acute hepatitis and was associated with severe hemolytic anemia secondary to cold agglutinins. After exclusion of other etiologies, and given the clinical suspicion of the above association, which was later confirmed by lab tests, empiric therapy was initiated with antiviral agents (aciclovir + valganciclovir) and corticoids, which resulted in a progressive clinical improvement until complete remission. Therefore, we believe that this case report will reinforce the clinical evidence in support of the above combined therapy for serious infectious mononucleosis as a step prior to liver transplantation.

Key words: Epstein-Barr virus. Acute hepatitis. Hemolytic anemia.

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Introducción

El virus Ebstein-Barr, miembro de la familia Herpesviridae, es responsable del síndrome clínico conocido como mononucleosis infecciosa, que consiste principalmente en la triada faringitis, fiebre y linfadenopatía, tras un periodo de incubación de entre 30 y 50 días (1). Se transmite a través de la saliva e infecta aproximadamente al 90-95% de la población en edad adulta. En la edad infantil la infección suele cursar de forma asintomática o leve, pero en adultos y adolescentes se presenta de la forma arriba descrita en más del 50% de los casos (1). La afectación hepática suele darse en el 80-90% de los pacientes de forma autolimitada y transitoria, expresada como una elevación leve de transaminasas, < 2-3 veces el límite superior al normal (LSN) (aspartato aminotransferasa [AST], aspartato alanino transferasa [ALT]), mientras que es bastante menos frecuente que se produzca ictericia (5%) (2). En ocasiones esta afectación puede ser severa, con necesidad incluso de trasplante hepático por fallo agudo del órgano (3). Desde el punto de vista hematológico puede cursar con anemia hemolítica, anemia aplásica, neutropenia y trombocitopenia. En el curso de la enfermedad pueden generarse aglutininas frías hasta en un 60% (1), siendo muy poco frecuente la producción de anemia hemolítica 0,5-3% (4,5).

A continuación, presentamos un caso clínico de mononucleosis infecciosa que cursó con hepatitis aguda grave y asoció anemia hemolítica severa secundaria a crioaglutininas, dos entidades poco frecuentes.

 

Caso clínico

Presentamos el caso de una mujer de 15 años sin antecedentes personales de interés y sin factores de riesgo para hepatopatía. Inicialmente presentó clínica de cefalea, odinofagia, adenopatías cervicales, edema parpebral y fiebre de 39 ^oC. Al cuarto día de evolución quedó ingresada, y se realizaron analítica (día 0), sin alteraciones, hemocultivos que resultaron negativos, y serología viral, siendo los anticuerpos heterófilos (Paul Bunnell) y la IgM de virus Epstein-Barr (VEB) y de citomegalovirus (CMV) negativos. A las 72 horas comenzó con alteración de la bioquímica hepática: AST 270 U/l (10-37), ALT 233 U/l (10-40), gammaglutamil transpeptidasa (GGT) 157 U/l (10-50), fosfatasa alcalina (FA) 382 U/l (40-130) con bilirrubina total (BT) 2,3 mg/dl (0,1-1,2) e international normalized ratio (INR) 1,2 (0,8-1,3), destacando una caída de la hemoglobina (Hb) de 13,1 a 11 g/dl (11,8-15,7). La paciente evolucionó de forma tórpida con marcado ascenso de la bilirrubina hasta 14,8 mg/dl (b directa 13,8 mg/dl [0-0,35]) y un mayor descenso de Hb hasta 8,9 g/dl, junto con clara alteración de la coagulación, con un INR 2,1, motivo por el cual fue trasladada a nuestro centro ante la eventual necesidad de trasplante hepático.

Se realizó ecografía abdominal que objetivó líquido ascítico de escasa cuantía y marcada esplenomegalia. El estudio etiológico, que incluyó serología de virus hepatótropos (VHA, VHB, VHC [carga viral], virus herpes simple, virus herpes 6, VEB, CMV), virus inmunodeficiencia humana (VIH), bacterias (Rickettsias sp., Leishmania sp., Leptospira sp., Coxiella burnetii), así como el estudio de proceso autoinmunitario y de posible neoplasia hematológica fueron negativos. En el frotis de sangre periférica se objetivó anemia normocítica con linfocitos activados y datos de hemólisis, con test de Coombs directo positivo para crioaglutininas. El estudio hematológico concluyó con biopsia de médula ósea que descartó activación macrofágica.

De forma simultánea, se solicitó la determinación de VEB en sangre mediante PCR (polymerase chain reaction), que resultó positiva, con una carga viral de 62.445 cops/ml, mostrando a posteriori seroconversión IgM e IgG anti-VEB (ELISA), lo que confirmó el diagnóstico de infección aguda por VEB con hepatitis aguda grave asociada a anemia hemolítica por crioaglutininas frías. Se inició tratamiento con aciclovir (10 mg/kg/8 h IV) y prednisona (60 mg/24 VO) tras 13 días del inicio del cuadro. Progresivamente desde el inicio de la terapia empírica, los parámetros de función hepática, así como la anemia, fueron mejorando. Tras diez días de tratamiento antiviral, aciclovir cinco días y valaciclovir cinco días (1.000 mg/8 h VO), junto con prednisona, en pauta descendente, se comprobó mejoría analítica progresiva como puede comprobarse en la tabla I. Tras 12 meses de seguimiento la paciente continúa asintomática.

 

 

Conclusión

Estamos ante un raro caso de hepatitis aguda grave secundaria a VEB asociada a anemia hemolítica por crioaglutininas. Si bien existen multitud de casos clínicos que versan sobre formas graves de hepatitis por VEB, la asociación con este tipo de anemia se ha descrito en pocas ocasiones previamente (6,7). Entre un 80-90% de los pacientes con síndrome mononucleósido por VEB presentan movilización leve de transaminasas, mientras que solo en el 5% de los casos se produce ictericia y en pocos casos existe afectación hepática severa (2,8,9). Asimismo, la incidencia de anemia hemolítica por crioaglutininas, anti-I y anticuerpos antiisomerasa trifosfato (4,5) es del 0,5-3%, presentándose en las dos primeras semanas de la enfermedad (10). Cabe destacar que la detección de IgM anti-VCA VEB tiene una sensibilidad 88-92%, por lo que ante la sospecha clínica inicial y la posibilidad de un falso negativo, se decidió solicitar una PCR de VEB que confirmó el diagnóstico.

Por otro lado, en cuanto al tratamiento, el uso de antivirales y corticoides se mostró en nuestro caso como efectivo. Son pocos los casos en la literatura que presentan formas graves en las que se hayan empleado antivirales, encontrando únicamente dos casos en los que se ha utilizado valganciclovir (11,12). Con respecto al controvertido uso de corticoides en las formas graves, una revisión de 45 casos publicados entre 1982 y 2009 de infección grave por VEB mostró una mayor mortalidad en el grupo de pacientes tratados únicamente con antivirales, mientras que aquellos en los que se asociaron inmunosupresores presentaron mejor evolución clínica (13). En nuestro caso, el uso de corticoides se basaba en el componente autoinmune de la anemia, como así se ha descrito en otras ocasiones (10), aunque no sabemos hasta qué punto podría haber contribuido a la mejora de la afectación hepática sumado al uso del antiviral. Creemos, por tanto, que este caso sirve para reforzar el cuerpo de evidencia clínica que apoya esta terapia conjunta en los casos más graves de infección por VEB como paso previo al trasplante hepático.

 

 

Dirección para correspondencia:
Guillermo Ontanilla Clavijo.
UGC Enfermedades Digestivas.
Hospital Universitario Virgen del Rocío.
Av. Manuel Siurot, s/n.
41013 Sevilla
e-mail: g.ontanilla.clavijo@gmail.com

Recibido: 03-11-2016
Aceptado: 01-12-2016

 

 

Bibliografía

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