INTRODUCCIÓN

La colonoscopia es un método diagnóstico y terapéutico utilizado en todo el mundo. La implantación progresiva del cribado del cáncer colorrectal (CCR) ha provocado un aumento en la frecuencia de su indicación ¹.

La colonoscopia es una exploración potencialmente dolorosa. El dolor experimentado durante la exploración es uno de los factores que influyen en la satisfacción del paciente y es de vital importancia para la adherencia a los programas de cribado ^2,3. A su vez, una buena tolerancia es fundamental para que el endoscopista realice adecuadamente la exploración. Por ello, se han realizado esfuerzos para mejorar la tolerancia mediante el uso de sedación consciente o profunda, mejoras en los colonoscopios, el uso de CO2 o agua para la insuflación del colon o incluso soportes robóticos ⁴.

En el ámbito de la sedación, el uso de benzodiacepinas solas o en combinación con opiáceos ha sido considerado durante años el método estándar para la endoscopia digestiva ^5,6,7. El uso del propofol está aumentando y desplazando en muchos países a esta combinación, como sucede, por ejemplo, en España ^6,8. Sin embargo, la ausencia de una legislación clara acerca de su uso por los endoscopistas y el gasto asociado a su administración por anestesistas limita claramente su uso en otros ^5,6. Incluso en aquellos países en los que el uso de propofol es más accesible, la combinación de benzodiacepinas y opiáceos sigue siendo recomendada por las guías clínicas en aquellos procedimientos de baja complejidad como una colonoscopia diagnóstica o con terapia sencilla ^9,10. Por ello, el conocimiento de los resultados de esta modalidad de sedación sigue siendo de interés en la práctica clínica actual, especialmente donde la sedación con propofol guiada por endoscopista no sea posible.

En el contexto presentado resultaría de utilidad determinar los factores que se relacionan con una mala tolerancia a la colonoscopia bajo sedación consciente. Esto podría permitir seleccionar a priori a aquellos pacientes que podrían requerir sedación profunda con propofol. De esta forma se conseguiría una mejora de la satisfacción del paciente y una disminución del gasto, evitando la repetición de exploraciones por mala tolerancia y limitando el número de exploraciones que requieran un anestesista para su administración. Existen algunos estudios previos que han asociado una peor tolerancia a diferentes factores. Algunos de ellos, en relación a las características del paciente, como el género femenino, una menor edad, la ansiedad previa, un menor índice de masa corporal, el tabaquismo y el uso previo de benzodiacepinas, opiáceos o fármacos psicótropos. Otros se han relacionado con la exploración, como el motivo de esta, la duración y la dificultad de la colonoscopia. Sin embargo, la metodología de los mismos es muy variable, analizando en muchos casos conjuntamente la endoscopia oral y la colonoscopia, estudios sin sedación o valorando la tolerancia mediante métodos indirectos como el uso de mayores dosis de sedantes ^{11,12,13,14,15,16,17,18,19,20}. Además, no se ha encontrado un estudio de estas características en nuestro medio.

Por ello, se ha planteado este estudio para analizar la tolerancia de los pacientes a la colonoscopia ambulatoria bajo sedación consciente con benzodiacepinas y opiáceos y los factores asociados a una peor tolerancia.

MATERIAL Y MÉTODOS

RESULTADOS

Todos los pacientes que cumplieron los criterios accedieron a la realización del estudio. Se incluyeron en el estudio un total de 343 pacientes, de los cuales 337 tenían indicación de colonoscopia completa. De ellos, en 319 la exploración se realizó bajo sedación consciente, siendo finalmente válidas para el estudio 300 (94%) colonoscopias. El motivo de no inclusión fue la falta de datos porque no supieron rellenar la EVA o porque no fueron registrados adecuadamente tras la colonoscopia. No se observaron diferencias en las características generales entre los pacientes que completaron y no completaron el estudio.

Se realizaron en 138 (46%) hombres y 162 (54%) mujeres con una edad mediana de 54 años (p25-75: 45-64). La indicación más frecuente de la exploración fue el cribado familiar de CCR en 115 (38,3%) casos y el seguimiento de pólipos en 48 (16%), sumando entre ambos más del 50% de las indicaciones. Otras indicaciones fueron anemia, sangre oculta en heces (SOH) positiva o rectorragia en 64 (21,3%) casos, diarrea en 31 casos (10,3%), estreñimiento en nueve (3%), dolor abdominal en once (3,7%), revisión de la enfermedad inflamatoria intestinal en once (3,7%) y otras indicaciones en once (3,7%) pacientes (Tabla 1).

Tabla 1 Características generales de la muestra 

El paciente valoró la tolerancia a la exploración como buena en 273 (91%) colonoscopias; la enfermera, en 268 (89,3%); y el médico, en 260 (86,7%) (p < 0,01). La mediana del valor de la escala EVA del dolor a la colonoscopia referida por el paciente fue de 13 (p25-75: 4-33); por la enfermera, de 10 (p25-75: 3-26); y por el médico, de 11,5 (p25-p75: 4-28). Existía una correlación significativa y buena entre la valoración del paciente y de la enfermera (r = 0,61, p < 0,01) y algo inferior entre el paciente y el médico (r = 0,54, p < 0,01). La correlación mayor se obtuvo entre el médico y la enfermera (r = 0,77, p < 0,01). Según la evaluación del dolor por el paciente en la escala EVA, esta se consideró como leve en 215 (71,7%) casos, de entre los cuales 27 (9%) lo puntuaron como 0, 57 (19%) como moderado y 28 (9,3%) como intenso.

Se logró la intubación cecal en el 86,7% de los casos. No se logró completar la exploración hasta ciego debido a una exploración dolorosa en 14 (4,7%) pacientes. En cinco (1,7%) casos se requirió sedación profunda por anestesista, completando la exploración hasta ciego en cuatro de ellos.

Se asoció una peor tolerancia expresada en una mayor puntuación en la escala EVA con el género femenino (15 [p25-75: 4-43] vs. 10,5 [p25-75: 3-25]; p < 0,01) y cuando la exploración se consideraba difícil por el endoscopista (34,5 [p25-75: 13-73] vs. 10 [p25-75: 3-22]; p < 0,01). Se correlacionó significativamente una peor tolerancia con un mayor tiempo de exploración (r = 0,14, p < 0,05), con mayor ansiedad previa a la exploración (r = 0,17, p < 0,01) y con menores dosis de midazolam (r = -0,13, p < 0,05) y de petidina (r = -0,16, p < 0,01) (Fig. 1). No se encontró asociación con el antecedente de cirugía abdominal, el diagnóstico de síndrome de intestino irritable ni la preparación del colon.

Fig. 1 Correlación de los valores de la escala EVA del dolor apreciado por el paciente con la ansiedad previa a la colonoscopia, el tiempo de exploración y las dosis de midazolam y petidina. 

Cuando se realizó el análisis teniendo en cuenta la valoración cualitativa de la exploración del paciente como buena o mala, se observó en el estudio univariante una asociación de una peor tolerancia con el sexo femenino (20 [12,3%] vs. 7 [5,1%]; p < 0,05), con la talla (1,59 vs. 1,64 m, p = 0,05), con las dosis de midazolam (1,63 vs. 2 mg, p < 0,05) y petidina (36,9 vs. 43,1 mg, p < 0,05), con el tiempo de la exploración (30 vs. 22 min, p < 0,05), con la dificultad de la colonoscopia (16 [59,3%] vs. 54 [19,8%]; p < 0,01) y con la indicación de la colonoscopia (cribado CCR-pólipos vs. otra; 9 [5,5%] vs. 18 [13,1%]; p < 0,05). No se relacionó con el peso, o el IMC, la limpieza del colon o el grado de ansiedad previo a la colonoscopia (Tabla 2). Los hallazgos fueron similares cuando se dicotomizó el resultado de la EVA del paciente en ≤ 30 o > 30. En el estudio multivariante, incluyendo las variables previas a la realización de la colonoscopia, como son el género, la indicación de la colonoscopia y la ansiedad previa a la exploración, tan solo la indicación de la exploración se asoció con una mala tolerancia a la colonoscopia (OR 2,78; 1,16-6,68; p < 0,05). Si a este modelo se añaden las variables obtenidas después de la exploración, como la dificultad de la exploración determinada por el endoscopista, el tiempo de la exploración y las dosis de midazolam y petidina empleadas, se observa que la indicación (OR 2,92, IC 95% = 1,03-8,2; p < 0,05) y la dificultad de la exploración (OR 4,68; IC 95% = 1,6-13,6; p < 0,01) fueron las variables asociadas con una mala tolerancia a la colonoscopia (Tabla 3).

Tabla 2 Características de los pacientes según la tolerancia a la colonoscopia 

IMC: índice de masa corporal; EVA: escala visual analógica.

Tabla 3 Análisis multivariante de potenciales predictores de una mala tolerancia a la colonoscopia ambulatoria 

Se registraron algunos efectos adversos que podrían estar relacionados con una sedación excesiva o insuficiente en 16 (5,3%) casos, todos ellos de carácter leve (Tabla 1). Entre ellos se detectaron 13 casos de bradicardia que se resolvieron mediante el uso de atropina intravenosa o infusión de suero fisiológico. Tan solo en dos casos se observó somnolencia intensa que requirió el uso de flumazenilo intravenoso para revertir el efecto de la benzodiacepina. En estos dos casos las dosis utilizadas fueron las habituales según el protocolo establecido y no eran pacientes de edades extremas.

DISCUSIÓN

La sedación se ha convertido en un elemento esencial para mejorar la satisfacción del paciente que se realiza una colonoscopia y para facilitar la labor diagnóstica o terapéutica del endoscopista. El nivel de sedación se debe adecuar al procedimiento a realizar de forma que se logren dichos objetivos ⁹. La sedación consciente, moderada o superficial con benzodiacepinas y opiáceos ha sido la más ampliamente utilizada para la colonoscopia, a pesar de lo cual no existen demasiados estudios que analicen sus resultados ^5,6,7. Últimamente, en algunos países está siendo progresivamente sustituida por la sedación profunda con propofol ⁸.

La sedación con midazolam y opiáceos logró una tolerancia buena en la mayor parte de los pacientes que se sometieron a una colonoscopia ambulatoria en nuestro centro. Se situó entre el 91 y el 86,7% de los casos según la valoración subjetiva del paciente o del médico, respectivamente. Estos resultados son concordantes con los escasos trabajos que valoran la tolerancia a la colonoscopia bajo sedación consciente con benzodiacepinas y opiáceos. En un metaanálisis que incluye once ensayos clínicos en los que se realizó colonoscopia, la mayoría bajo sedación consciente con benzodiacepinas y opiáceos, se observó una satisfacción con la sedación del 89%, con menos del 10% de pacientes que refirieron dolor en la exploración ²¹. En un estudio prospectivo sobre una muestra de 143 pacientes que analizó de manera conjunta la endoscopia oral y la colonoscopia, mediante una encuesta telefónica de satisfacción 24 horas después de la exploración, los pacientes reflejaron su satisfacción en el 87% de los casos ¹⁵. En otro estudio prospectivo sobre 368 pacientes, en el cual se analiza la colonoscopia bajo sedación con midazolam y fentanilo y se usa para valorar el dolor la escala de Rex, se observa que en el 71% de los casos el dolor fue leve, en el 17% fue moderado y solo un 10% deseaba mayor sedación en futuras exploraciones ¹³. En un estudio retrospectivo sobre 21.763 colonoscopias con sedación con midazolam y fentanilo administrado por anestesista, se encuentra una buena tolerancia en un 91,8% de los casos y, según el endoscopista, en un 97,9% de los casos ²⁰. Finalmente, en un estudio retrospectivo con midazolam y fentanilo administrado por endoscopista se observa una tolerancia buena en el 86,9-88,3% de los casos, valorada mediante una escala categórica del dolor sufrido ²².

También existen estudios que analizan la tolerancia a la colonoscopia usando una EVA como en nuestro trabajo. Hazeldine y cols., sobre una muestra prospectiva de 510 colonoscopias, observan una tolerancia buena (EVA < 30) en el 87,2% de los casos ¹¹. Este valor es muy similar al hallado en el estudio de Schroeber y cols., con una satisfacción del 83,9% ²³. Sin embargo, Padmanabhamn y cols., en un estudio prospectivo de 300 pacientes por brazo comparándolo con propofol, logran una mejor tolerancia, que alcanza el 94%. En este caso hay que destacar que la sedación fue llevada a cabo por anestesistas con dosis elevadas de midazolam y fentanilo ²⁴. Hayee y cols., en un ensayo clínico en el cual se compara fentanilo vs. meperidina asociada a midazolam sobre 300 pacientes en cada brazo, observan un valor medio de EVA de entre 15 y 17, muy similar a nuestros hallazgos ²⁵. Finalmente, Aljebreen y cols., en un estudio prospectivo que incluye a 270 pacientes, obtuvieron un valor medio de 34 y algo inferior si era valorado por el endoscopista. Estas son cifras superiores a las de nuestros hallazgos, lo cual puede estar provocado por el hecho de iniciar la sedación con dosis inferiores de midazolam y meperidina ²⁶.

Se alcanzó el ciego en el 86,7% de los casos, lo cual es comparable a otros estudios ^23,26. Cuando se excluyeron los casos en los que no se pudo completar la exploración por motivos no asociados a la sedación, esta cifra superó el 90% de los casos, cumpliendo con el estándar mínimo recomendado por la ESGE ²⁷.

Los efectos secundarios fueron escasos. Se produjeron en un 5,3% de los casos y fueron de carácter leve. Estos resultados son comparables con otros, situándose su frecuencia entre un 4,4 y un 26% ^11,22,23. Los porcentajes varían fundamentalmente según la inclusión o no de la hipotensión, sintomática o no, entre los efectos secundarios. Nuestro estudio, que no estaba enfocado a detectar todas las posibles complicaciones, no incluyó la hipotensión como efecto secundario, ya que el registro de la tensión arterial (TA) solo se realiza sistemáticamente en los pacientes con patología de base cardiovascular o respiratoria.

Por lo tanto, los hallazgos de nuestro estudio apoyan las recomendaciones de que la sedación consciente es adecuada para las colonoscopias convencionales, ya que se logra una buena tolerancia en la mayoría de los casos ⁹.

En nuestro estudio observamos que existía una peor tolerancia a la colonoscopia en mujeres, cuando la indicación era diferente a una exploración de cribado o el seguimiento de pólipos y cuando la ansiedad era mayor previa a la exploración. Además, se asociaron a variables dependientes de la exploración y la sedación, como la dificultad y el tiempo de exploración y la dosis de sedantes. No existen demasiados estudios que analicen los factores asociados a una peor tolerancia a la colonoscopia, especialmente en el contexto de la sedación con benzodiacepinas y opiáceos.

En nuestro estudio, el sexo femenino se ha asociado con una peor tolerancia en el estudio univariante pero no en el multivariante. Este factor se ha implicado en tres estudios en los que también se realizó sedación con benzodiacepinas y opiáceos, aunque solo en uno de ellos de manera prospectiva y en exclusiva sobre colonoscopias ^12,13,20. En otros estudios la colonoscopia se realizó sin sedación ^26,28. Las hipótesis que se han esgrimido para explicar esta peor tolerancia en mujeres se basan en la anatomía de la pelvis. Esta favorecería la formación de asa con el colonoscopio, con la consiguiente tensión de los mesos y provocación del dolor. También se ha asociado con una mayor longitud en el colon. Ambos factores pueden estar relacionados con una apreciación de la colonoscopia difícil por parte del endoscopista ²⁹.

La ansiedad previa a la colonoscopia se correlacionó con el valor del EVA de la colonoscopia, pero no en el estudio cualitativo ni en el estudio multivariante. Estos hallazgos con concordantes con estudios previos. Entre las causas que pueden provocar un estado de ansiedad previo a la colonoscopia se encuentran el tiempo de espera para su realización, el miedo al dolor, el diagnóstico alcanzado, sufrir una complicación, el pudor o la necesidad de repetir el procedimiento por una mala preparación ^{13,14,15,19,26,28}.

El tiempo de la exploración también se relacionó con una exploración más dolorosa como en otros trabajos ^13,14. Un mayor tiempo de exploración se podría asociar a una mayor insuflación del colon y a una pérdida de la actividad de los fármacos usados debido a su vida media, y por tanto, a una mayor sensación dolorosa. En nuestro estudio se valoraron las dosis totales pero no se analizó el número de repeticiones de bolos de sedantes a lo largo de la exploración. Esta circunstancia debería analizarse en futuros estudios para determinar si la falta de repetición de infusión de bolos intravenosos de sedantes provoca que las exploraciones más prolongadas sean más dolorosas.

Se asoció una peor tolerancia a menores dosis de benzodiacepinas y opiáceos, como en el estudio de Eckardt y cols. ¹³. Esta es una asociación lógica, ya que los fármacos usados tienen la función ansiolítica, amnésica y analgésica. Se ha observado que existe una correlación negativa en nuestro estudio entre las dosis de fármacos y la edad. No se ha podido relacionar con la existencia de comorbilidades. Las recomendaciones de las guías clínicas aconsejan reducir la dosis de benzodiacepinas y opiáceos en estas dos circunstancias y este estudio probablemente refleje esta circunstancia. Sin embargo, no se correlacionó una peor tolerancia con la edad. También podría estar relacionada con no usar bolos repetidos de sedantes en las exploraciones de mayor duración o con no usar mayores dosis de inicio, tal y como se sugiere en un reciente estudio ²². Por lo tanto, habría que profundizar en futuros estudios acerca de los motivos para usar menores dosis de sedantes o de la necesidad de usar mayores dosis de inicio para actualizar las recomendaciones de las guías clínicas ⁹.

La indicación de la colonoscopia diferente al cribado familiar de CCR o el seguimiento de pólipos también se asoció a una peor tolerancia. Este hallazgo es concordante con los hallazgos de otro estudio en el que se toma como referencia la colonoscopia de cribado ²⁰. Los individuos que se someten a exploraciones de cribado o seguimiento de pólipos están generalmente asintomáticos. En el resto concurren ciertas patologías que pueden favorecer el dolor, como pueden ser la diarrea o la enfermedad inflamatoria intestinal, lo cual puede explicar las diferencias.

Finalmente, en nuestro estudio otro factor asociado a una peor tolerancia fue la valoración subjetiva del endoscopista de una exploración difícil. Esta circunstancia también se consideró como asociada a una peor tolerancia en un estudio retrospectivo, pero de una manera indirecta, considerando la necesidad de mayores dosis de sedantes y no mediante el EVA ¹⁸. No existe una definición establecida de lo que se consideraría una colonoscopia difícil. Desde un punto de vista subjetivo, un endoscopista podría describir una exploración difícil en diferentes circunstancias. Entre ellas, por la presencia de angulaciones rígidas o agudas, por la formación de asas debido a la existencia de mesos laxos, intestinos redundantes o paredes abdominales poco musculadas, por la necesidad de cambiar al paciente de postura o presionar la pared abdominal, o por la necesidad de rectificar el colonoscopio en repetidas ocasiones. Todas ellas determinarían habitualmente un mayor tiempo para la intubación cecal. Por ello, Takahasi y cols. la definieron como aquella cuya intubación cecal tarda más de 16 minutos ³⁰. Aunque este es un factor importante en la predicción del dolor, tiene el inconveniente de ser una característica que se descubre en el momento de la realización de la endoscopia y, por lo tanto, no sirve para seleccionar a los pacientes antes de la exploración para una sedación más profunda.

Como limitaciones del estudio cabe reseñar su carácter unicéntrico. Esto dificulta su extensión a otros ámbitos con diferencias demográficas o socioculturales. Sin embargo, los hallazgos son concordantes con otros estudios realizados en otros países. Además, es un trabajo con una amplia muestra y que realiza un estudio multivariante para evitar posibles sesgos.

Otra limitación se encuentra en que la valoración del dolor se ha realizado basándose en la apreciación subjetiva del paciente como buena o mala y mediante una escala EVA. No encontramos diferencias en los factores asociados a una peor tolerancia entre usar la valoración subjetiva buena o mala, frente a una clasificación de EVA < 30 (leve) o superior. Hay que tener en cuenta que la percepción del dolor es subjetiva y que la escala EVA se encuentra entre los métodos más extendidos para la valoración del dolor en múltiples contextos clínicos. De hecho, este método se ha usado en otros estudios y lo consideramos más adecuado que medidas indirectas, como las dosis totales de fármacos, ya que el uso de las mismas depende de la decisión del médico que realiza la sedación. También opinamos que la EVA valorada debe ser la del paciente. Como hemos observado en nuestro estudio, si bien existe una correlación significativa entre la apreciación del dolor por parte del paciente y la de la enfermera y el médico, mayor a la referida en otro trabajo, esta es tan solo moderada ²⁵. Otra limitación posible es el momento de realizar la valoración del dolor. No está demostrado cuál es el mejor momento para valorar el mismo. En algunos estudios se ha realizado durante la exploración; en otros, al finalizar la exploración; en algunos, en el momento del alta; y en varios otros, unos días después de la misma ^{12,13,14,15,25,31}. Cuando se han realizado encuestas de satisfacción en el lugar de la exploración, estas ofrecen mejores resultados de satisfacción que cuando son enviadas unos días más tarde; estas diferencias se pueden explicar por la posible influencia que ejerce estar en presencia del personal de endoscopia en las respuestas que dan los pacientes ³¹. Ante la variabilidad existente en el método y el momento de la valoración del dolor, sería interesante la elaboración de unas recomendaciones por parte de las sociedades de endoscopia. También sería de interés el diseño de estudios para la validación de encuestas específicas de valoración del dolor y de satisfacción de la colonoscopia.

A pesar de estas limitaciones, consideramos que este estudio prospectivo con un número importante de pacientes aporta hallazgos de interés en esta modalidad de sedación para la colonoscopia ambulatoria, que está tan extendida a nivel mundial.

En conclusión, la sedación consciente con benzodiacepinas y opiáceos en nuestro medio para la realización de una colonoscopia ambulatoria logró una buena tolerancia en la mayoría de los pacientes, con escasos efectos secundarios y una adecuada tasa de intubación cecal. Por lo tanto, apoyan las recomendaciones realizadas por las sociedades científicas de que la sedación superficial es adecuada para las colonoscopias rutinarias.

La ansiedad previa a la exploración, el sexo femenino y la indicación de la colonoscopia son factores previos que pueden estar asociados a una peor tolerancia. Las dosis de sedantes usados, el tiempo y la dificultad de la colonoscopias son los factores intraprocedimiento que se asocian a una peor tolerancia. Estas circunstancias son de importancia para adecuar la sedación a las necesidades de los pacientes, si bien no se ha podido elaborar un modelo de predicción que permita seleccionar a los pacientes para sedación profunda. Por ello, serían convenientes más estudios en este sentido, de carácter multicéntrico y con métodos estandarizados de la valoración del dolor, especialmente en aquellos países en los que la sedación profunda con propofol tenga limitaciones económicas o legales.