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INTRODUCCIÓN
La sedación con propofol controlado por endoscopista en las diferentes unidades de endoscopia ha sido un tema de controversia a lo largo de los últimos años, origen de conflictos de intereses entre las distintas sociedades científicas de Anestesiología y Gastroenterología.
La seguridad ha sido evaluada y corroborada en numerosos estudios publicados ya en la literatura científica. En un metaanálisis de 2013 1 se concluye que la sedación de las endoscopias con propofol por endoscopista es segura, sin presentar mayores complicaciones cardio-respiratorias, frente a la sedación por anestesiólogos. Recientemente, en 2016, se publicó un estudio de registro en Estados Unidos en el que se concluyó que la sedación de las endoscopias por endoscopista es más segura y conlleva menos efectos adversos que la llevada a cabo por los anestesistas 2.
Tal vez mayor punto de conflicto podrían suponer las exploraciones endoscópicas complejas, como el caso de la ecoendoscopia (USE) o la colangioancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Sin embargo, varios estudios españoles recientes apoyan el uso del propofol por endoscopista debido a su seguridad y los escasos efectos adversos en comparación con la sedación tradicional 3,4,5.
MÉTODOS
Fuentes de información
Nos propusimos como objetivo de nuestro estudio valorar la tasa de complicaciones cardio-respiratorias en las distintas técnicas endoscópicas sedadas con propofol controladas por endoscopista (periodo comprendido entre 2011 y 2016).
Llevamos a cabo un estudio retrospectivo de los datos obtenidos de nuestra base de datos. Tenemos una base de datos informatizada en la que registramos y codificamos todas nuestras endoscopias por diagnóstico. En la misma, el endoscopista, al finalizar la exploración, introduce la dosis de propofol que ha requerido para alcanzar la sedación profunda del paciente. Exceptuando aquellas endoscopias en las que el paciente no desea recibir ningún tipo de sedación, nosotros alcanzamos sedación profunda en todas las exploraciones, tanto diagnósticas como terapéuticas.
Excepto en las gastroscopias diagnósticas, donde la infusión de propofol se lleva a cabo mediante bolos intravenosos (20 mg cada 30 segundos), en el resto de las exploraciones (gastroscopias terapéuticas, colonoscopias, USE y CPRE) la sedación se lleva a cabo mediante perfusión controlada por bomba. En nuestra unidad utilizamos bombas de infusión modelo Alaris(r) de CareFusion.
La dosis media de propofol empleada en las gastroscopias fue de 95 ± 15 mg, en las colonoscopias fue de 195 ± 45 mg, en las USE fue de 257 ± 32 mg y en las CPRE, de 355 ± 50 mg.
Finalmente, en la base de datos, tanto los endoscopistas como nuestras enfermeras verifican todas las complicaciones derivadas de la sedación. El personal de enfermería es el encargado, previamente a la realización de la exploración, de elaborar una entrevista al paciente para determinar su riesgo ASA y definir las comorbilidades cardio-respiratorias del mismo.
RESULTADOS
Se llevo a cabo el análisis de 33.195 exploraciones realizadas a 29.524 pacientes (16.584 colonoscopias, 12.964 gastroscopias, 2.194 ecoendoscopias y 1.453 CPRE) durante el periodo de estudio. Las características demográficas se resumen en la tabla 1.
Tabla 1 Características demográficas de los pacientes
EPOC: enfermedad obstructiva pulmonar crónica; SAOS: síndrome apnea obstructiva del sueño; USE: ecoendoscopia; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; N.s.: no significativo.
Obtuvimos un total de 43 complicaciones cardio-respiratorias (0,13%), la mayoría de ellas desaturaciones graves (39 complicaciones, 0,12%), entendiéndose por desaturación grave la presencia de saturación de oxígeno en sangre arterial < 88%. Veinticinco de estas complicaciones (64%) respondieron a la maniobra combinada de apertura de la vía aérea asociada a la interrupción de infusión del fármaco, precisando la necesidad de ambú en 12 ocasiones (30%). Se precisó de este en cinco colonoscopias (0,04%), cinco gastroscopias (0,1%) y cinco CPRE (0,4%). Únicamente se tuvo que recurrir a la intubación orotraqueal por el Servicio de Medicina Intensivista en dos pacientes (6%); el primero de ellos era un paciente ASA IV con diagnóstico de esclerosis lateral amiotrófica al que se le realizó una gastroscopia por hematemesis y el otro caso fue el de un paciente que broncoaspiró durante la realización de una colonoscopia por rectorragia.
En el subanálisis por tipo de exploración, encontramos tres complicaciones en las colonoscopias realizadas (0,08%, ninguna muerte), seis complicaciones en las gastroscopias realizadas (0,15%, una muerte; se trató de una paciente de 92 años que falleció en la sala de endoscopias por una broncoaspiración secundaria a hematemesis por varices esofágicas), 12 complicaciones en las USE (0,23%, ninguna muerte) y 22 complicaciones en las CPRE (0,41%, ninguna muertes). Solo encontramos diferencias estadísticamente significativas (p < 0,01) en el grupo CPRE.
En relación al porcentaje de enfermedades asociadas según el tipo de exploración, estas se resumen en la tabla 2.
DISCUSIÓN
Por todo lo expuesto anteriormente y con todos los datos de los que disponemos hasta la actualidad, en nuestra opinión, hoy en día no se debería cuestionar la capacidad de un endoscopista para ser el encargado de la sedación profunda de las endoscopias, dado el bajo riesgo de complicaciones cardio-respiratorias derivadas de dicho acto. Para ello, previamente se debe fomentar una adecuada formación y entrenamiento de dichos facultativos en el área de sedación profunda. No obstante, en un futuro deberían realizarse estudios prospectivos que confirmasen estas afirmaciones, ya que nuestro estudio presenta la limitación de ser retrospectivo.
Y aunque no sea el caso de nuestra revisión, tampoco debemos olvidar el aspecto económico. Con el espectro de crisis actual de los distintos sistemas de salud, numerosos estudios han demostrado ya el incremento de gasto sanitario que acarrea la presencia de un anestesista en la sala de endoscopias, sin que esto conlleve un claro beneficio en seguridad ni eficacia 6,7,8.
Pero debemos dar un paso más allá. Aunque como hemos reflejado en los resultados de nuestra revisión, en las endoscopias complejas y/o prolongadas como el caso de la CPRE el número de complicaciones sea mayor que en el resto de las técnicas endoscópicas (probablemente explicado por tratarse de una población más longeva), la tasa de complicaciones en la sedación controlada por endoscopista de forma global es similar e incluso menor si se compara con las publicadas en la literatura previamente en lo referente a sedación convencional 9.
