ORIGINALES

 

Indicadores de monitorización del proceso de soporte nutricional especializado

Indicators monitoring the process of specialized nutritional support

 

 

Mariola Sirvent¹, M. Victoria Calvo², María Sagalés³, Isaura Rodríguez-Penin⁴, Mercedes Cervera⁵, Guadalupe Piñeiro⁶, Sonsoles García-Rodicio⁷, Pilar Gomis⁸, Isabel Caba⁹, Amparo Vázquez¹⁰, María E. Gómez¹¹ y Luis Pedraza¹²

¹BCNSP (Board Certified Nutrition Support Pharmacist), Clínica Vistahermosa, Alicante
²BCNSP (Board Certified Nutrition Support Pharmacist), Hospital Universitario de Salamanca
³BCNSP (Board Certified Nutrition Support Pharmacist), Hospital General de Granollers, Barcelona
⁴BCNSP (Board Certified Nutrition Support Pharmacist), Hospital Arquitecto Marcide, Área Sanitaria de Ferrol, La Coruña
⁵Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca
⁶BCNSP (Board Certified Nutrition Support Pharmacist), Complejo Hospitalario de Pontevedra
⁷Servicio de Farmacia, Hospital del Río Hortega, Valladolid
⁸Servicio de Farmacia, Hospital 12 de Octubre, Madrid
⁹Servicio de Farmacia, Complejo Hospitalario de Jaén
¹⁰Servicio de Farmacia, Hospital La Fe, Valencia
¹¹Servicio de Farmacia, Hospital Central de Asturias
¹²Servicio de Farmacia, Hospital del Tajo, Aranjuez, Madrid

Dirección para correspondencia

 

 

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RESUMEN

Objetivo: Identificar y desarrollar indicadores de monitorización del proceso de soporte nutricional especializado, que permitan medir el grado de cumplimiento de los estándares de práctica establecidos.
Método: Se seleccionaron los estándares de práctica considerados aspectos clave del proceso sobre los que desarrollar indicadores de rendimiento. La construcción de indicadores combinó la evidencia científica con la opinión de expertos. Se identificaron los objetivos clave dentro de cada estándar cuya consecución permitiera incrementar el alcance del mismo. Se generaron iniciativas de mejora concretas vinculadas a cada objetivo clave. Por último, se definieron indicadores de monitorización que permitieran realizar un seguimiento de la implantación de las iniciativas de mejora, o bien valorar el grado de consecución de los objetivos clave identificados.
Resultados: Se han seleccionado 19 estándares de práctica representativos de los aspectos críticos del proceso. Se ha definido el mapa estratégico de cada estándar, identificándose un total de 43 objetivos clave. A fin de alcanzar estos objetivos clave se ha generado una cartera de mejoras integrada por 56 acciones. Por último, se han definido 44 indicadores de monitorización agrupados en tres categorías: 1. Numéricos: valoran el grado de cumplimiento del objetivo; 2. Dicotómicos (si/no): Informan de la ejecución de las acciones de mejora; 3. Resultados de las auditorías de la práctica.
Conclusiones: Se dispone de indicadores de monitorización que permiten evaluar el cumplimiento de los estándares de práctica del proceso de soporte nutricional especializado y el impacto de la implantación de acciones de mejora en el mismo.

Palabras clave: Soporte nutricional especializado; Evaluación de la calidad; Indicadores de monitorización; Estándares de práctica; Acciones de mejora.

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ABSTRACT

Objective: To identify and develop monitoring indicators of the process of specialized nutritional support that will allow measuring the level of adherence to the established practice standards.
Methods: Those practice standards considered to be key elements of the process were selected to develop performance indicators. The construction of these indicators combined the scientific evidence with expert opinion. Key goals were identified within each standard provided that its consecution would allow increasing the achievement of the standard. Particular improvement initiatives associated to each key goal were generated. Lastly, monitoring indicators were defined allowing undertaking a follow-up of the implementation of the improvement initiatives or either to assess the level of achievement of the key goals identified.
Results: Nineteen practice standards were selected representative of the critical points of the process. The strategic map for each standard has been defined, with the identification of 43 key goals. In order to achieve these key goals, a portfolio of improvements has been generated comprising 56 actions. Finally, 44 monitoring indicators have been defined grouped into three categories: 1. Numeric: they assess the level of goal achievement; 2. Dichotomic (yes/no): they inform on the execution of the improvement actions; 3. Results of the practice audits.
Conclusions: We have made available monitoring indicators that allow assessing the level of adherence to the practice standards of the process of specialized nutritional support and the impact of the Implementation of improvement actions within this process.

Key words: Specialized nutritional support; Quality assessment; Monitoring indicators; Practice standards; Improvement actions.

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Introducción

El Soporte Nutricional Especializado está considerado como una terapia de alta complejidad, cuyo empleo se asocia con un riesgo elevado de aparición de complicaciones. Algunas de ellas son extremadamente graves y pueden llegar a tener consecuencias fatales para el paciente, mientras que otras, con carácter menos grave, tienen el riesgo de interferir con los objetivos nutricionales de los pacientes. Así, la Nutrición Parenteral (NP) presenta complicaciones de carácter mecánico (relacionadas con la inserción y mantenimiento del catéter), alteraciones metabólicas y complicaciones infecciosas y hepatobiliares. Está incluida en la clasificación de medicamentos de alto riesgo, es decir, que presenta una probabilidad elevada de causar daños graves a los pacientes en caso de utilización incorrecta¹. La United States Pharmacopeia (USP) tiene registrados más de 2.500 errores relacionados con la NP en un periodo de 5 años². Más recientemente, la American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) ha comunicado 9 muertes asociadas con la administración de mezclas de NP contaminadas³.

La otra modalidad de soporte nutricional, la Nutrición Enteral (NE), tampoco está exenta de complicaciones (mecánicas, infecciosas, gastrointestinales y metabólicas) y errores que afectan a la seguridad del paciente. La USP y el Institute for Safe Medication Practices (ISMP) comunicaron en un periodo de 6 años (2000-2006) 24 incidentes asociados a errores en la utilización de nutrición enteral, de los cuales el 33% correspondieron a sucesos centinela (daño permanente, situaciones potencialmente fatales, muerte)⁴.

Por consiguiente, los riesgos potenciales asociados al Soporte Nutricional Especializado (SNE) junto con su elevada complejidad, lo convierten en una práctica en la que resulta imprescindible su normalización o estandarización⁵. La protocolización del Soporte Nutricional Especializado cuando aplica las guías clínicas, estándares de práctica y recomendaciones actuales^6-14 disminuye drásticamente la variabilidad clínica no justificada, lo que tiene un impacto directo en la mejora de la calidad y en la minimización de los riesgos asociados con la utilización de este tipo de terapia^15,16.

Conscientes de la importancia de la normalización en esta área, el Grupo de Nutrición de la SEFH definió, y posteriormente desarrolló en un segundo documento, los estándares de práctica del farmacéutico de hospital en el proceso de cuidado nutricional especializado^17,18. Estos estándares reflejan la práctica considerada de referencia para asegurar una atención nutricional de calidad, segura y eficiente, habiéndose definido tres categorías o grados de recomendación de la práctica (GR): GR1, Recomendación de máxima práctica; GR2, Recomendación de práctica aconsejable; GR3, Recomendación de práctica posible. Los estándares consideran que la provisión de SNE no es un acto aislado, limitado a la selección de una fórmula de alimentación, sino que requiere de numerosas actuaciones centradas en el paciente, tanto previas como posteriores al diseño o selección de la fórmula. Cuando se agrupan todas las actuaciones que guardan relación entre sí se construye una etapa o subproceso; el resultado de ordenar todas las etapas de forma secuencial, siguiendo el mismo orden con que suceden los acontecimientos, es la definición de un proceso. En los estándares de práctica se define el SNE como un proceso, en el que se identifican unas etapas o subprocesos asistenciales y otros subprocesos de apoyo al servicio (Figura 1).

Una vez definida la práctica de referencia con sus correspondientes grados de recomendación, resulta imprescindible disponer de una herramienta que permita cuantificar en qué medida nuestra práctica se aproxima a la establecida en el estándar (alcance o grado de cumplimiento de los estándares), y que además permita realizar el seguimiento y la trazabilidad de los resultados derivados de la implantación de acciones de mejora. Para dar respuesta a esta necesidad, el Grupo de Nutrición se planteó como objetivo el identificar y desarrollar indicadores de monitorización representativos de los estándares de práctica que definen el proceso de SNE, a partir de los cuales cada Institución pudiera construir su propio cuadro de mandos integral del proceso.

 

Métodos

Para el desarrollo de este trabajo se incorporó al grupo un experto en calidad, de forma que se pudiera disponer de un consultor en todo el desarrollo del proyecto. En la primera reunión del grupo de trabajo este experto desarrolló una acción formativa sobre aspectos metodológicos para la identificación y construcción de indicadores de calidad. Se definieron las características de los indicadores, que debían ser: objetivos, fácilmente medibles, cuantificables, y sensibles a las acciones de mejora implantadas. Como base para iniciar la construcción de los indicadores, se planteó vincular cada estándar de práctica con un indicador de rendimiento del proceso, de forma que éste permitiera evaluar el grado de cumplimiento del estándar.

Ante la escasa viabilidad de construir un cuadro de mandos integrado por 97 indicadores de calidad, uno por cada estándar de práctica¹⁸, fue necesario introducir criterios de priorización para seleccionar los estándares más representativos, de forma que solo se construyeran indicadores sobre aquellos considerados como aspectos clave del proceso. Siguiendo este criterio, se seleccionaron únicamente los estándares con una recomendación de máxima práctica (GR1). A pesar de ello, el número de estándares continuó siendo excesivamente elevado (62 GR1), por lo que el siguiente paso consistió en seleccionar entre éstos los más representativos de cada etapa y del proceso global. Con esta premisa se repartieron todas las etapas del proceso de SNE entre los miembros del grupo.

Una vez seleccionados los estándares más representativos de cada subproceso, se procedió a definir sus indicadores asociados. En la elaboración de indicadores se aplicó una metodología de consenso, combinando la evidencia científica con la opinión de expertos, y aplicando elementos procedentes de las técnicas Delphi y del Grupo Nominal.

La construcción de indicadores contempló los siguientes aspectos:

- Descripción del indicador: carácter numérico (razón, proporción, ..) o variable dicotómica (si/no). Permite medir el alcance del estándar.

- Fundamento del indicador: descripción de aquello que se pretende medir con el indicador

- Estándar de cumplimiento

- Frecuencia de medida

- Muestra

- Realización del indicador: descripción del método de cálculo del indicador

- Factores críticos de éxito para la implantación: identificación de los factores clave asistenciales y no asistenciales necesarios para alcanzar el estándar de práctica.

- Fuentes de información: Identificación de bases de datos y fuentes de procedencia de la información necesaria para la obtención del indicador.

Con todas las propuestas presentadas por los miembros del grupo se elaboró un primer borrador que fue analizado individualmente. Posteriormente se celebró una segunda reunión en la que se revisó este borrador y se discutieron las aportaciones y comentarios realizados al mismo, obteniendo con ello un nuevo borrador.

El siguiente paso consistió en realizar una valoración subjetiva de la sensibilidad de los indicadores propuestos ante la implantación de acciones de mejora. Este proceso puso de manifiesto la necesidad de incrementar la sensibilidad de los indicadores para detectar los cambios producidos en el alcance del estándar tras la realización de una acción de mejora concreta. Para conseguir este nuevo objetivo, se procedió a definir el mapa estratégico de cada estándar, identificando para ello los objetivos clave dentro de cada estándar cuya consecución permitiera incrementar el alcance del mismo.

Tras desagregar cada estándar en sus objetivos, se generaron iniciativas de mejora concretas vinculadas a cada objetivo clave. Estas acciones se diseñaron de tal forma que, si su implantación contribuía a alcanzar el objetivo, necesariamente esto tendría un impacto directo en el grado de cumplimiento del estándar, mejorando en algún aspecto la calidad del subproceso del SNE. Por último, se volvieron a definir indicadores de monitorización que permitieran realizar un seguimiento de las iniciativas de mejora propuestas, o bien valorar el grado de consecución de cada uno de los objetivos clave identificados. De esta forma se migró desde un modelo basado en indicadores asociados a los estándares de práctica, hacia un modelo dotado de una mayor sensibilidad al estar basado en indicadores asociados a los aspectos clave de cada estándar, como queda recogido en la figura 2. El borrador obtenido tras incorporar estos cambios fue revisado y finalmente aprobado por los miembros del equipo.

 

Resultados

El documento íntegro que recoge todos los indicadores de monitorización definidos para mejorar el proceso de Soporte Nutricional Especializado se muestra en el Anexo 1, que se encuentra disponible en la siguiente dirección www.grupoaulamedica.com/fh/pdf/154A.pdf.

Se han seleccionado 19 estándares de práctica representativos de los principales aspectos críticos del proceso de SNE, que se recogen en la tabla 1. A su vez, para cada estándar se ha definido un mapa estratégico con sus respectivos objetivos clave. Ello ha permitido identificar un total de 43 objetivos clave en conjunto (tabla 2), distribuidos del siguiente modo: cribado nutricional 2 (4,7%), valoración nutricional 1 (2,3%), plan de cuidados nutricionales 3 (6,9%), formulación y elaboración 30 (69,9%), dispensación 3 (6,9%), administración 2 (4,7%), monitorización 1 (2,3%) y gestión 1 (2,3%).

A fin de alcanzar los objetivos clave identificados en cada estándar, se ha generado una cartera de mejoras integrada por 56 acciones. En la mayoría de los objetivos se ha definido como mínimo una acción, si bien en algunos casos no se ha identificado ninguna iniciativa asociada, mientras que en otros se han propuesto dos o incluso tres acciones de mejora. Todas estas iniciativas de mejora, expuestas en la tabla 3, pueden agruparse en cinco categorías diferentes:

A. Elaboración e implantación de procedimientos, protocolos, registros e impresos para alcanzar los objetivos clave propuestos (12 acciones; 21,4%).

B. Elaboración de mecanismos o herramientas de comprobación y evaluación de la práctica (14 acciones; 25%).

C. Actualización de las fuentes de información (3 acciones; 5,4%).

D. Acciones de planificación (7 acciones; 12,5%).

E. Acciones relacionadas con aspectos concretos de la práctica (20 acciones; 35,7%).

Por último, se han definido 44 indicadores de monitorización para valorar el grado de consecución de los objetivos clave de cada estándar. Se dispone de tres tipos de indicadores:

1. Numéricos: valoran en términos porcentuales el grado de cumplimiento del objetivo.

2. Dicotómicos (si/no): Informan de la ejecución de las acciones de mejora.

3. Resultados de las auditorías de la práctica.

El mapa de indicadores de monitorización del proceso de soporte nutricional especializado se muestra en la tabla 4.

 

 

Discusión

El soporte nutricional especializado es un proceso de gran complejidad que ofrece múltiples oportunidades para la aparición de errores de medicación en sus distintas etapas: prescripción, formulación, elaboración, administración o monitorización del tratamiento¹⁹. A pesar de ello su uso, lejos de reducirse, se ha visto incrementado, por lo que se ha propuesto la estandarización de todo el proceso, desde la valoración nutricional del paciente y prescripción hasta la finalización del tratamiento, con el objetivo de mejorar la seguridad y eficiencia de este tipo de tratamiento. El documento desarrollado por el Grupo de Nutrición de la SEFH con la propuesta de estandarización del soporte nutricional especializado¹⁸ ha supuesto una mejora en la práctica de esta modalidad terapéutica entre nuestro colectivo, como ha sido puesto de manifiesto en un estudio no publicado del propio grupo de Nutrición²⁰. Diversos estudios publicados desde el año 2009 se han basado en alguno de los estándares propuestos en dicho documento^21-28.

En la última década se ha apreciado un interés creciente en la minimización de errores e incremento de la seguridad del paciente en todos los aspectos de la atención sanitaria²⁹. Ello es facilitado mediante la adherencia a estándares o guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica. Como en otras intervenciones o procesos, en el caso de la nutrición clínica el cumplimiento de los estándares o las guías de práctica clínica solamente se puede valorar mediante un programa de calidad que identifique las dificultades y barreras que surgen en la aplicación del soporte nutricional en la práctica clínica diaria. Entonces, además del esfuerzo dedicado al desarrollo de estándares, es necesario el diseño de indicadores de calidad que controlen la correcta aplicación de estos estándares. Los indicadores de calidad se definen como relaciones cuantitativas que evalúan aspectos críticos de la atención sanitaria, están basados en la evidencia científica y pueden ser valorados de forma consistente y comparable en todos los sistemas de salud a lo largo del tiempo³⁰.

El proceso de SNE es de carácter eminentemente multidisciplinar, siendo su complejidad de tal magnitud que ofrece múltiples oportunidades para la implementación de actuaciones de mejora en su aplicación. En este trabajo se han identificado, entre todos los estándares considerados de máxima práctica por la SEFH, aquellos valorados por el grupo como los más representativos de cada subproceso. Los 49 indicadores de monitorización definidos en este trabajo en base a las iniciativas de mejora previamente identificadas, nos permitirán cuantificar nuestro grado de adherencia a los estándares. El Instituto de Medicina (IOM) ha identificado 6 objetivos de calidad en la asistencia sanitaria: seguridad del paciente, efectividad, eficiencia, orientación al paciente, oportunidad y equidad³¹. Siguiendo estos criterios de calidad, se identificaron las iniciativas de mejora asociadas a los objetivos clave así como los indicadores de monitorización basados en ellas. Se han definido indicadores cuyo cumplimiento afectará a la seguridad del paciente (ej. cribado, formulación), a la efectividad del tratamiento (ej. valoración del estado nutricional y plan de cuidados nutricionales), a la eficiencia (ej. gestión, formulación), a la oportunidad en el tiempo de ejecución (ej. dispensación), y a la formación del paciente (ej. dispensación).

Son escasas las publicaciones que definen indicadores de calidad relacionados con el soporte nutricional, habiéndose descrito fundamentalmente indicadores de resultado^15,32,33. Los indicadores de monitorización descritos en este trabajo están centrados en el propio proceso del soporte nutricional, los cuales por sí mismos pueden contribuir al cumplimiento de los estándares basados en la evidencia científica previamente desarrollados por nosotros. Puesto que los indicadores representan un juicio acerca de la calidad del servicio ofrecido, habitualmente el cumplimiento de los indicadores del proceso está asociado con mejores resultados³⁴. En este sentido, los equipos de soporte nutricional, siguiendo una metodología sistemática, han demostrado mejoras significativas en los resultados alcanzados con el soporte nutricional³⁵.

La metodología de consenso empleada en el diseño de los indicadores aquí presentados ha facilitado la síntesis de las opiniones de los expertos del grupo de trabajo, a la vez que nos ha permitido combinarlas con la evidencia científica en la que estaban basados los estándares que constituyeron el punto de partida. Este procedimiento de trabajo confiere validez a la herramienta de mejora de calidad diseñada, a la vez que facilita que los indicadores cumplan con los requisitos propuestos de objetividad, factibilidad y sensibilidad al cambio³⁶. Los indicadores de monitorización descritos permitirán identificar, corregir y monitorizar los problemas, mejorando así la calidad del proceso de soporte nutricional y la seguridad del paciente. Los indicadores no proporcionan respuestas definitivas sino que nos permitirán conocer la calidad y los problemas en la aplicación del proceso del soporte nutricional. Su utilización en distintas instituciones, además de servir para identificar las intervenciones oportunas y aumentar la consistencia y uniformidad en los servicios ofrecidos, nos permitirá realizar una validación de los mismos. Como el número de indicadores aún es elevado, el proyecto de trabajo para una etapa posterior es la selección de aquellos que demuestren ser más importantes y más realistas, es decir fácilmente implementados con los recursos disponibles a un coste razonable.

En conclusión, se ha desarrollado un modelo para mejorar la práctica del soporte nutricional especializado basado en la identificación de estándares e indicadores de monitorización, que permite la autoevaluación de las mejoras conseguidas en el proceso tras la aplicación de acciones concretas incluidas en una amplia cartera de iniciativas de mejora. Este modelo permite disponer de un cuadro de mandos integral del proceso práctico, sencillo y válido para su aplicación en cualquier entorno hospitalario.

 

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Dirección para correspondencia:
Correo electrónico: msirvent.vistahermosa@asisa.es
(Mariola Sirvent Ochando)

Recibido: 9 de noviembre de 2012
Aceptado: 13 de noviembre de 2012