Introducción

La gripe es una enfermedad infecciosa causada por el influenzavirus A o B. Se distribuye mundialmente en patrones estacionales, ya sea como epidemias o pandemias que provocan una considerable morbimortalidad¹. En personas de alto riesgo (embarazadas, niños de 6-59 meses, ancianos, pacientes inmunodeprimidos, con asma, neumopatías o cardiopatías cró nicas) la gripe puede causar enfermedad grave, e incluso la muerte². La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que cada año hay de 3 a 5 millones de casos de enfermedad graves³.

En los países industrializados, la mayoría de las muertes relacionadas con la gripe corresponden a mayores de 65 años. Las epidemias pueden causar gran absentismo laboral y escolar, y pérdidas de productividad². En una revisión farmacoeconómica publicada en 2008 sobre el impacto del virus de la gripe en el absentismo laboral, se recogía que los días laborales perdidos por episodio de gripe oscilaban entre < 1 y 4,3 días⁴. La OMS, en un informe publicado en 2005, recogía que en los países industrializa dos la gripe tenía repercusiones económicas considerables en términos de gastos en sanidad, pérdidas de jornadas de trabajo y perturbaciones en la vida social. Estimaciones provenientes de Alemania, Estados Unidos y Francia indicaban un coste anual total de las epidemias de gripe de entre 1 y 6 millones de dólares por 100.000 habitantes⁵. En el estudio de Ni-chol et al. se estimó que en personas no vacunadas de entre 50-64 años, la gripe fue la responsable del 39% de los días de trabajo perdidos por enfermedad y el 49% de una productividad reducida de trabajo durante la enfermedad⁶. El beneficio en términos económicos y de salud de la vacu nación antigripal en Europa se ha descrito en el estudio de Preaud et al.⁷.

La actividad gripal en Cataluña en la temporada 2016-2017 fue mo derada. El 55% de los casos graves hospitalizados confirmados de gripe no estuvieron vacunados. La cobertura de vacunación en los casos graves hospitalizados confirmados de gripe > 64 años fue del 53,6%⁸.

En los países desarrollados se han establecido campañas de vacuna ción anual frente a la gripe para las personas con mayor riesgo de contraer la enfermedad o que son más vulnerables a sus complicaciones, ya que esta es la medida más eficaz para prevenirla⁹.

El Servicio Catalán de la Salud⁹ recomienda la vacunación antigripal en:

Las personas inmunocomprometidas constituyen una población hetero génea debido a que hay variaciones tanto en el grado de inmunosupresión (alto o bajo nivel) como en la susceptibilidad a la infección. La seguridad y la efectividad de las vacunas en estos pacientes dependen de la natu raleza de la inmunosupresión y de su grado. Además, en el caso de un paciente en concreto, el grado de inmunosupresión puede variar en el tiempo, y esta situación requiere un abordaje dinámico.

En la actualidad hay un número creciente de pacientes que reciben tratamientos que causan inmunosupresión. Un ejemplo son los pacientes que reciben fármacos inmunomoduladores para el tratamiento de enferme dades autoinmunes, como la artritis reumatoide, la psoriasis y la enfer medad inflamatoria intestinal. Algunas de estas enfermedades por sí mis mas comportan un riesgo más elevado de padecer infecciones prevenibles con vacunas, pero una parte muy importante de su riesgo de padecer infecciones es fruto del tratamiento^10,11.

Los pacientes en tratamiento con terapias biológicas (TB) se encuentran dentro de los pacientes con alto riesgo de complicaciones derivadas de la gripe¹², según Richi et al.¹³, y esta es la razón para recomendar la vacuna ción. Además, el tratamiento con TB induce inmunosupresión, por lo que se recomienda más activamente su vacunación contra la gripe¹². Distintas publicaciones han puesto de manifiesto la importancia de conseguir altas tasas de cobertura vacunal contra la gripe estacional y la buena respuesta humoral en caso de tratamiento con antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF), tocilizumab y abatacept para microorganismos como el virus de la gripe^{12 13-14}.

Se prevé que la consecución de tasas de vacunación antigripal altas en esta población de pacientes se verá relacionada con una disminución de la morbimortalidad relacionada con la infección del virus de la gripe, me nores consultas en atención primaria, ingresos hospitalarios y absentismo laboral. En la literatura especializada no se han encontrado casos publica dos de implantación de una campaña de vacunación antigripal liderada desde el servicio de farmacia hospitalario (SFH).

El objetivo de nuestro estudio fue determinar el impacto de la implanta ción en un SFH de una campaña de vacunación antigripal en los pacientes que van a iniciar o que están en tratamiento con TB.

Métodos

Estudio cuasiexperimental de 15 meses de duración sobre el impacto de la implantación en un SFH de una campaña de vacunación antigripal en pacientes que van a iniciar o que están en tratamiento con TB, en un hospital de 165 camas. Se comparó la tasa de vacunación antigripal entre los meses de octubre y diciembre de los años 2016 y 2017, y el grado de incidencia de la gripe en la población de estudio. El estudio se desarrolló en tres fases: preintervención, intervención y postintervención.

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes mayores de edad que hubieran recibido o que comenzaran el estudio prebiológico para el inicio posterior de la TB y que hubieran firmado el consentimiento informado. Se excluyeron aquellos pacientes que presentaron datos contradictorios en su historia clínica o que no firmaron el consentimiento informado.

En el período preintervención se recogió retrospectivamente el número de pacientes a los que se administró la vacuna de la gripe durante la cam paña de vacunación antigripal del año 2016/17, y el número de pacientes que padecieron la gripe durante este período.

Los datos de las vacunas administradas en los años 2016/17 y de los pacientes que padecieron la gripe se recogieron del programa informático de atención primaria eCAP versión 10.0.0 y de la encuesta de satisfac ción; y el resto de las variables del programa informático xHIS versión: 5.FHES.10.01.

Entre los meses de octubre a diciembre de 2017 se efectuó la inter vención. Para ello, se realizó una visita a todos los pacientes que fueran a iniciar o estuvieran en tratamiento con TB para explicar los beneficios de la vacunación. Se aprovechó el día que los pacientes acudían a recoger su tratamiento, o que se les iba a administrar en el SFH u hospital de día. Aquellos pacientes que aceptaban la vacunación eran citados en el Ser vicio de Farmacia (SF) para la firma del consentimiento informado y para la administración de la vacuna antigripal por parte de enfermería en las consultas externas del SF.

En el momento de la vacunación se pasó una encuesta de satisfacción (Anexo 1) a los pacientes atendidos para conocer el grado de aceptación de la campaña antigripal. Durante los meses de abril y mayo se realizó una llamada telefónica a todos aquellos pacientes que a través del programa eCAP no se hubiera conocido si padecieron la gripe durante la campaña del año 2017/18.

Las variables que se recogieron fueron: edad en el momento de ser incluido en el estudio, sexo, TB activa, diagnóstico, si se administró o no la vacuna antigripal en las campañas de 2016/17 y 2017/18, incidencia de la infección por el virus de la gripe en los pacientes vacunados y no vacunados en las campañas 2016/17 y 2017/18.

Los indicadores de proceso y resultado a evaluar fueron:

Las variables continuas se describieron como media y desviación están dar y las variables categóricas como un porcentaje (%). Mediante el test Mc-Neimar, prueba de la x², y sus correspondientes tablas 2 x 2, Yates o Fisher para muestras independientes, se analizó la asociación de las variables cualitativas. Los datos se analizaron con el programa estadístico R para Windows. Los valores de p < 0,05 fueron considerados estadísti camente significativos.

Se solicitó la aprobación por parte del Comité de Ética de la Unió Catalana de Hospitales. El estudio se realizó respetando los principios de la declaración de Helsinki (Fortaleza, Brasil, 2013), las normas de Buena Práctica Clínica y la normativa aplicable en investigación biomédica (Ley 14/2007 de Investigación Biomédica), así como garantizando la confi dencialidad de los datos de acuerdo con la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal.

Resultados

Un total de 188 pacientes dieron su consentimiento para la participa ción en el estudio, 49,5% hombres y 50,5% mujeres; con una edad media de 52,5 ± 13,19 años. Los diagnósticos principales de los pacientes fue ron: 28,7% psoriasis, 21,3% artritis psoriásica y 20,2% artritis reumatoide. El 97,34% de los pacientes ya habían iniciado el tratamiento con TB. Los tratamientos más habituales recibidos fueron: 39,9% adalimumab, 13,8% in fliximab y 13,3% ustekimumab (Tabla 1).

Tabla 1. Características basales de la población en estudio 

En relación con la vacunación antigripal en la campaña 2016/17, el 43,6% de los pacientes se habían vacunado; hubo una incidencia de in fección por el virus de la gripe del 15,4%.

Con respecto a la vacunación antigripal en la campaña 2017/18, el 84% de los pacientes se habían vacunado; hubo una incidencia de infec ción por el virus de la gripe del 13,3% (Tabla 2).

Tabla 2. Datos de la campaña de la gripe 2016/17 y 2017/18 

Del total de pacientes que no se habían vacunado en la campaña 2016/17, tras la implantación de la campaña de vacunación antigripal en el SFH el 72,6% se vacunaron en la campaña 2017/18 (p < 0,000) (Tabla 3).

Tabla 3. Relación del porcentaje de pacientes vacunados entre las dos campañas de vacunación antigripal 

En cuanto al porcentaje de pacientes que padecieron la gripe tras la administración de la vacuna, no hay diferencias estadísticamente significa tivas entre la campaña 2016/17 y 2017/18 (p = 0,636).

El porcentaje de gripe en la población que se vacunó y que no se va cunó en la campaña 2017/18 es similar (13,3% y 13,3%; p = 1). Lo mismo pasó para la campaña 2016/17 (14,2% y 17,1%; p = 0,729) (Tabla 4).

Tabla 4. Relación entre el porcentaje de pacientes vacunados y no vacunados en la campaña 2017/18 y el diagnóstico de gripe 

Los pacientes con una edad > 65 años constituyeron el 21,81% del total. En la campaña 2016/17 se habían vacunado 25 (60,97%), y habían tenido gripe 2 (4,8%). En la campaña 2017/18 se vacunaron 34 (82,9%), y manifestaron haber tenido gripe 6 pacientes (14,63%). El impacto directo de la campaña de vacunación antigripal medido como el porcentaje de pacientes que se vacunaron después de la implantación de la campaña de vacunación antigripal 2017/18 y no lo habían hecho en la temporada anterior, fue del 53,3% (p < 0,000).

Encuesta de satisfacción: el 96,3% de los pacientes consideraron que la información recibida fue adecuada, en el 50,5% influyó en su decisión a vacunarse que se realizara en el SFH; un 99,5% consideró que fue una bue na iniciativa, y el 99,5% opinó que recibieron un trato bueno o muy bueno.

La influencia de la implantación de la campaña de vacunación antigri pal liderada por el SFH en la tasa de vacunación de la campaña 2017/18 se ve reflejada en una tasa de vacunación del 84%, frente al 43,6% de la temporada anterior.

Discusión

De los resultados obtenidos se deduce que la implantación de la cam paña de vacunación antigripal en el SFH consiguió un gran aumento en la tasa de vacunación, lo que se traduce en la importancia de la intervención farmacéutica en la consecución de este éxito.

Nuestro principal objetivo, que fue determinar el impacto de la implan tación de una campaña de vacunación antigripal en un SFH, se vio refleja do de manera estadísticamente significativa por la consecución de un gran aumento en el porcentaje de pacientes que se vacunaron de entre aquellos que no lo habían hecho en la temporada anterior (72,6%; p < 0,000).

Sin embargo, no se consiguió una disminución en la incidencia de gripe en los pacientes vacunados, y esto puede ser debido en gran medida a que en la campaña 2017/18, de las 3.509 detecciones centinelas iden tificadas, el 59% fueron del virus de la gripe B y el 41% del A. El 90% de los virus tipo B circulantes se caracterizaron como B/Yamagata, linaje no incluido en la vacuna de esta temporada. En relación con el virus A, en España se caracterizaron más virus de la gripe A (H3N2) pertenecientes al grupo 3C.2a1, componente elegido para la temporada 2018/19, que al grupo 3C.2a, componente de la vacuna de la temporada 2017/18. En Cataluña, el tipo/subtipo de virus predominante en la temporada 2017/18 fue el B/A (H3N2)¹⁵.

La eficacia vacunal de la campaña 2017/18 sugirió una posible pro tección cruzada de la vacuna frente al linaje Yamagata, y una protección moderada frente a A(H1N1)pdm09 y baja o nula frente al virus A(H3N2)¹⁵. El trabajo de Richi et al,¹³ concluye que los factores predictivos para la obtención de respuesta inmunológica frente a la vacuna de la gripe en pa cientes en tratamiento con terapias biológicas son la seropositividad basal del paciente frente al Influenzavirus y el uso de anti-TNF; en nuestro estudio habría sido de gran utilidad haber conocido este dato.

El aspecto novedoso del trabajo es la implantación de la campaña de vacunación antigripal liderada por el SFH. En la literatura médica se han encontrado casos de implementación de la vacunación antigripal en los SF comunitarios de países como Portugal, Francia, Canadá y Estados Unidos^16,17. En ellos se refleja la importancia de abrir un nuevo canal de administración de la vacuna¹⁶, la facilidad de acceso o el no requerir de cita previa. En un estudio realizado en Canadá¹⁷, se estimó que el 28% de los pacientes que se vacunaron no lo hubieran hecho si no hubieran tenido este acceso a la vacuna (el 21% eran población de alto riesgo). En Portugal, en la primera campaña de vacunación llevada a cabo por las farmacias comunitarias, el 13% de los vacunados nunca lo habían hecho antes¹⁷. El marco para la provisión de las vacunas, el pagador de las mis mas, la prescripción y el registro de la vacunación son los problemas que se reflejan en el artículo de Kirkdale et al,¹⁷ para la implementación de la vacunación por parte de los SF comunitarios. En nuestro caso, la provisión de las vacunas se hizo desde el centro coordinador de vacunación en aten ción primaria, la indicación de la vacunación se realizó por parte de los farmacéuticos adjuntos responsables, y el registro de la vacunación se llevó a cabo por parte de enfermería en el programa informático de atención primaria eCAP, gestionándose todo desde el SFH.

El único caso de desarrollo de un programa de mejora en la tasa de vacunación relacionada con el SFH es el estudio de Hill et al, en el que se demuestra una mejora en las ratios de vacunación antigripal en pacientes ingresados debido a un programa llevado a cabo por técnicos de farma cia y personal de enfermería¹⁸.

De la encuesta de satisfacción se puede destacar que el hecho de que la vacunación se realizara en el SFH influyó en la mitad de los pacientes en su decisión de vacunarse, y que el 99,5% consideró que era una muy buena iniciativa, sobre todo por la facilidad para la administración, coin cidiendo con el día de recogida o administración de la medicación. En el estudio de Kirkdale et al. se recoge que las perspectivas y experiencias de los pacientes con la vacunación en las oficinas de farmacia fueron muy positivas (92-98% grado de satisfacción). Dentro de las razones para esco ger la farmacia comunitaria estaban la fácil accesibilidad, la preferencia por la farmacia comunitaria y el no tener que pasar visita con el médico de familia³.

Como limitaciones están que la confirmación de la gripe con analítica no se realizó, lo que puede dar lugar a algún sesgo en cuanto a la afirma ción de que se tuvo la gripe. A pesar de que la tasa de gripe ha sido simi lar en las dos temporadas, es muy importante el aumento en el porcentaje de pacientes vacunados, ya que aunque la efectividad de la vacuna sea moderada/baja, la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica¹⁵ declara que la vacunación puede de todas formas tener un impacto elevado en salud pública, en términos de reducción de hospitalizaciones y de mor talidad atribuible a gripe en personas con riesgo de complicaciones por gripe. Los pacientes en tratamiento con TB tienen un riesgo más elevado de complicaciones por la gripe debido a la inmunosupresión que provocan los tratamientos que reciben, por ello es importante aumentar las tasas de vacunación contra la gripe en este tipo de población.

Nuestro trabajo demuestra el impacto y la importancia de la interven ción del SFH en la consecución de altas tasas de vacunación antigripal en pacientes en tratamiento con TB. En la práctica asistencial supone un aporte importante por ser un área nueva a incorporar en el trabajo del farmacéutico hospitalario que se traduce en un aumento importante en las tasas de vacunación, disminución de la gravedad de las infecciones deri vadas de la gripe, y todo ello repercute en un menor coste para el sistema sanitario.