Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida del bebé, y lactancia materna junto con alimentos complementarios apropiados hasta los dos años de edad o más1. A pesar de esta recomendación, a nivel mundial solo el 38% de los bebés de 0 a 6 meses son amamantados exclusivamente2. El aumento de las tasas de lactancia materna requiere una mejor comprensión de las poblaciones que pueden estar en riesgo de experimentar dificultades de lactancia3. Una de esas poblaciones puede ser las mujeres que experimentan infertilidad4, definida como la incapacidad de concebir tras un año de relaciones sexuales sin protección5, La prevalencia de infertilidad varía del 3,5 al 16,7% en los países desarrollados y del 6,9 al 9,3% en los países menos desarrollados, con una prevalencia promedio general estimada del 9% en el mundo6, hecho que ha propiciado que haya sido clasificada como un problema de salud pública por la OMS7. La infertilidad se puede tratar con medicamentos, inseminación intrauterina, o técnicas de reproducción asistida, que incluyen tratamientos en los que los huevos o embriones se manejan en el laboratorio con el fin de establecer un embarazo8.
Las mujeres que reciben tratamientos de fertilidad (TF) tienden a ser mayores de 35 años3, no fumadoras9, y presentar un nivel educativo y de ingresos medio-alto10. Estos factores se han asociado con resultados positivos de la lactancia materna, como un mayor inicio, duración y exclusividad11. Sin embargo, la concepción a través de TF también se ha asociado a nacimientos múltiples12, partos por cesárea12, partos prematuros o pequeños para la edad gestacional12-13, hemorragia materna14, hipertensión relacionada con el embarazo14, diabetes gestacional14, estrés y ansiedad15. Estos factores se han asociado con resultados negativos de lactancia materna, como mayores dificultades para amamantar16. Dado que no está claro si los TF pueden estar asociados con los resultados de lactancia materna, en este estudio se llevó a cabo una revisión de los resultados de lactancia materna entre mujeres que han concebido con la ayuda de TF en comparación con mujeres que concibieron espontáneamente, así como un análisis de sus factores asociados.
Material y Métodos
Se realizó una revisión sistemática de estudios observacionales. El artículo se preparó de acuerdo con las directrices de la Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) para revisiones de la literatura17. Se utilizó la estrategia PICOS (Participants, Interventions, Comparisons, Outcomes, and Study design) para buscar estudios, sustituyendo la Intervención (I) por Exposición (E)18.
La población de interés eran mujeres en edad fértil; se consideró grupo exposición a las mujeres que concibieron mediante la ayuda de algún TF y grupo control a las que concibieron espontáneamente.
Los resultados fueron, según las definiciones estándar de lactancia materna de la OMS19:
inicio de la lactancia materna: el lactante recibió leche materna (incluida leche extraída) dentro de las 24 horas posteriores al parto.
duración de cualquier lactancia materna: el bebé recibió leche materna (incluida leche extraída) junto a cualquier otro alimento o líquido, incluida la leche o fórmula no humana.
lactancia materna exclusiva: el lactante solo recibió leche materna, sin otros líquidos o alimentos, ni siquiera agua, excepto gotas de jarabes, vitaminas, minerales o medicamentos.
Se llevaron a cabo búsquedas electrónicas en las siguientes bases de datos bibliográficas: PubMed, EMBASE, CINAHL, Scopus, Cochrane Database of Systematic Reviews, PsycINFO, SciELO y Web of Science, entre noviembre de 2019 y enero de 2020. También se buscó en Google Scholar (limitado al título de artículo), en sitios web de tesis (ProQuest Dissertations & Theses y TESEO), así como en las listas de referencias de los artículos.
Los términos para las búsquedas se identificaron a partir del vocabulario del Medical Subject Headings (MeSH) combinadas mediante los operadores booleanos AND y OR (Tabla 1). También se emplearon otras palabras clave sugeridas por los tesauros de Google Scholar, ProQuest Dissertations & Theses y TESEO.
Bases de datos | Estrategia de búsqueda | Resultados |
---|---|---|
PubMed | (Reproductive Techniques, Assisted) AND (Breast feeding) | 70 |
(Reproductive Techniques, Assisted) AND (Milk, Human) | 43 | |
EMBASE | (Reproductive Techniques, Assisted OR Reproductive Techniques OR Fertilization in Vitro) AND (Breast Feeding OR Milk, Human) | 22 |
CINAHL | (Reproductive Techniques, Assisted OR Reproductive Techniques OR Fertilization in Vitro) AND (Breast Feeding OR Milk, Human) | 12 |
SCOPUS | (Reproductive Techniques, Assisted OR Reproductive Techniques OR Fertilization in Vitro) AND (Breast Feeding OR Milk, Human) | 31 |
Cochrane Library Plus | (Reproductive Techniques, Assisted) AND (Breast feeding) | 2 |
(Reproductive Techniques, Assisted) AND (Milk, Human) | 2 | |
PsycINFO | (Reproductive Techniques, Assisted OR Reproductive Techniques OR Fertilization in Vitro) AND (Breast Feeding OR Milk, Human) | 0 |
SciELO | (Reproductive Techniques, Assisted OR Reproductive Techniques OR Fertilization in Vitro) AND (Breast Feeding OR Milk, Human) | 37 |
Web of Science | (Reproductive Techniques, Assisted OR Reproductive Techniques OR Fertilization in Vitro) AND (Breast Feeding OR Milk, Human) | 68 |
Google Scholar | allintitle: “Breastfeeding” “Assisted Reproductive Techniques” | 16 |
allintitle: “Breastfeeding” “Assisted Reproductive Technique” | 3 | |
allintitle: “Breastfeeding” “Assisted Reproductive Technics” | 5 | |
allintitle: “Breastfeeding” “Assisted Reproductive Technic” | 2 | |
allintitle: “Breastfeeding” “Assisted Reproductive Technologies” | 12 | |
allintitle: “Breastfeeding” “Assisted Reproductive Technology” | 4 | |
ProQuest Dissertations & Theses | (Assisted Reproductive Techniques) AND (Breastfeeding) | 18 |
TESEO | (Assisted Reproductive Techniques) AND (Breastfeeding) | 3 |
CINAHL: Cumulative Index to Nursing and Allied Health; SciELO: Scientific Electronic Library Online.
No se aplicaron restricciones de búsqueda por idioma, diseño o fecha de publicación. Se incluyeron todos los estudios identificados que investigaron la relación entre el modo de concepción y los resultados de lactancia materna establecidos (inicio, duración y exclusividad). Se excluyeron artículos no científicos, guías de práctica clínica o actas de congresos.
Las búsquedas bibliográficas fueron realizadas por dos investigadores. Se obtuvieron 121 artículos tras eliminar duplicados. Los estudios se cribaron en función de sus títulos y resúmenes, y se clasificaron como incluido, excluido o incierto según los criterios de elegibilidad. Las discrepancias en la clasificación de los artículos se discutieron hasta llegar a un consenso, y se mantuvieron registros de los motivos de las exclusiones. Los artículos elegibles se leyeron a texto completo. Se extrajo información sobre los autores, el año de publicación, el país de estudio, el diseño del estudio, el tamaño de la muestra, la exposición y los resultados. Todos los estudios estaban disponibles en inglés, francés, español o portugués; los estudios en francés y portugués fueron traducidos al español por otros investigadores colaboradores. Los datos se registraron en un formulario de datos.
El riesgo de sesgo para cada estudio fue evaluado por los investigadores utilizando una herramienta de evaluación de calidad específica para estudios observacionales (Quality Assessment Tool (QAT) for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies), de 14 ítems, con tres opciones de respuesta: sí / no / no se pudo determinar, no corresponde o no se informa20. Se consideró que los estudios con una respuesta afirmativa a los ítems 7 al 11 y 14 (considerados los más importantes) y aquellos con respuestas adecuadas en al menos 10 de los 14 ítems tenían un menor riesgo de sesgo21.
Se llevó a cabo una síntesis cualitativa de los resultados de lactancia materna revisados (inicio, duración y exclusividad) entre madres expuestas (concepción con algún TF) y no expuestas (concepción espontánea), así como de sus posibles factores explicativos. Dado que algunos estudios han apuntado que las madres se sienten más presionadas para amamantar cuanto más se actúa médicamente sobre sus cuerpos23-24, se presentaron los resultados de lactancia materna según el grado de intervención sobre las madres, de acuerdo con la Society for Assisted Reproductive Technology - Clinical Outcome Reporting System22: TF invasivos como fecundación in vitro (FiV) o fecundación in vitro con inyección intracitoplasmática (FiV-ICSI), solos o combinados con cualquier otro tratamiento, y TF menos invasivos como medicación para mejorar la fertilidad y/o inseminación intrauterina.
Resultados
Una vez aplicada la estrategia de búsqueda se obtuvieron 287 artículos en las distintas bases de datos: PubMed (n=113), EMBASE (n=22), CINAHL (n=12), Scopus (n=31), Cochrane Database of Systematic Reviews (n=4), PsycINFO (n=0), SciELO (=37) y Web of Science (n=68), y 63 en otras fuentes: Google Scholar (n=42), ProQuest Dissertations & Theses (n=18), TESEO (n=3), y listas de referencias de los artículos (n=1). Tras aplicar los criterios de selección se leyeron a texto completo catorce artículos; nueve de ellos fueron excluidos por no cumplir los criterios de calidad (puntuación <10), quedando un total de cinco artículos incluidos en la revisión (Fig. 1).
De los cinco estudios observacionales incluidos en la revisión, cuatro eran de cohortes y uno de caso-control, con fechas de publicación entre 2012 y 2019; todos se realizaron en países de altos ingresos según la clasificación de países del Banco Mundial (Tabla 2).
Autor | Método de concepción | Lactancia materna | Resultados | ||
---|---|---|---|---|---|
Año | Tiempo | % GE | OR (IC 95%) | Ajuste | |
País | % GC | ||||
Barrera y col3 | GE: ATF n = 1.056 | Início | 93,5 | 1,15 (0,76-1,75)a | a: edad, etnia, educación y estado civil maternos, SSNPW, estado del bebé; paridad; tipo de parto. |
2019 | GC: CS n = 14.559 | 88,2 | 1,11 (0,74-1,68)b | ||
EEUU | 1,13 (0,75-1,72)c | ||||
8 s | 76 | 0,86 (0,69-1,09)a | |||
69,6 | 0,85 (0,68-1,07)b | ||||
0,90 (0,71-1,14)c | |||||
GE1: TRAI n = 539 | Inicio | 90,6 | 0,70 (0,42-1,19)a | b: a + condiciones de salud materna (IMC materno, tabaquismo durante el embarazo, historial de salud previa al embarazo). | |
GC: CS n = 14.559 | 88,2 | 0,69 (0,41-1,16)b | |||
0,69 (0,40-1,19)c | |||||
8 s | 73,4 | 0,71 (0,52-0,97)a | |||
69,6 | 0,68 (0,49-0,93)b | ||||
0,74 (0,54-1,02)c | |||||
GE2: IA o IIU n = 189 | Inicio | 95,6 | 1,67 (0,65-4,29)a | c: b + embarazo múltiple, parto pretérmino | |
GC: CS n = 14.559 | 88,2 | 1,65 (0,65-4,19)b | |||
1,67 (0,66-4,25)c | |||||
8s | 78,0 | 0,96 (058-1,58)a | |||
69,6 | 1,01 (0,61-1,65)b | ||||
1,04 (0,63-1,73)c | |||||
GE3: IO o MFF n = 328 | Inicio | 96,3 | 2,35 (0,99-5,55)a | ||
GC: CS n = 14.559 | 88,2 | 2,17 (0,95-4,98)b | |||
2,18 (0,95-5,01)c | |||||
8s | 78,3 | 1,08 (0,72-1,61)a | |||
69,6 | 1,11 (0,72-1,54)b | ||||
1,13 (0,73-1,57)c | |||||
Sha y col9 | GE: ATF n = 41 | Inicio | 90,4 | HR: 0,58 (0,26-1,31) | edad y nivel educativo maternos; IMC y tabaquismo pasivo durante el embarazo; complicaciones del embarazo; tipo de parto; parto múltiple; paridad; edad gestacional, sexo y peso al nacer del bebé; uso del biberón antes de amamantar |
2019 | GC: CS n = 935 | 96,1 | |||
China | 6 m | 70,7 | HR: 1,99 (1,05-3,80) | ||
76,0 | |||||
12 m | 24,4 | HR: 0,92 (0,74-1,14) | |||
28,6 | |||||
Cromi y col25 | Casos: ATF n = 94 | 8 s | 20,2 | 65,3 (1,5-2.889,3)* | edad, obesidad, educación, empleo fuera del hogar maternos; historia de infertilidad; paridad; experiencia previa en lactancia materna; tabaquismo durante el embarazo; tipo de parto; peso al nacimiento; ingreso en UCIN; edad gestacional; falta de exposición a cualquier paso (3,4,6,7,9,10) para una lactancia exitosa de la IHAN. |
2015 | Controles: C Sn = 94 | 5,3 | |||
Italia | |||||
Michels y col26 | GE: ATF n = 1.361 | 4 m | 54,3 | HR: 0,92 (0,79-1,07) | edad, etnia, IMC y educación maternos y paternos; estado civil materno; seguro privado; paridad; búsqueda previa de ayuda médica para la fertilidad por morbilidades. |
2016 | GC: CS n = 3.230 | 48 | |||
EE UU | 8 m | 32,1 | HR: 0,82 (0,64-1,04) | ||
35,2 | |||||
12 m | 17,7 | HR: 0,58 (0,40-0,86) | |||
21,8 | |||||
McDonald y col27 | GE: ATF n = 1.363 | Exclusiva al alta | 53 | 1,28(1,14-1,43) | factores maternos, prenatales, hospitalarios, del parto y del recién nacido. |
2012 | GC: CS n = 77.482 | 62 | |||
Canadá |
* Pequeño tamaño de muestra que puede limitar la generalización de los hallazgos.
GE: grupo exposición; GC: grupo control; ATF: algún tratamiento de fertilidad; CS: Concepción espontánea; TRAI: técnicas de reproducción asistida invasivas como fertilización in vitro con o sin micro-inyección intra-citoplasmatica; IA: inseminación artificial; IIU: inseminación intrauterina; IO: inducción ovulación; MFF: medicamentos para favorecer la fertilidad; s: semanas; m: meses; OR: odds ratio; HR: hazard ratio; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; SSNPW: Special Supplemental Nutrition Program for Women; IMC: índice de masa corporal; UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales; IHAN: Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la lactancia.
Se incluyeron 101.321 mujeres en la revisión, 4.971 en los grupos exposición (41 - 1.363) y 96.350 en los grupos control (94 - 77.842); el 4,9% de las mujeres concibió con algún TF, en el resto la concepción fue espontánea. Uno de los estudios presentó análisis por subgrupos para el grupo exposición3 (G1: concepción con cualquier TR, G2: concepción mediante inseminación artificial, G3: concepción mediante inducción farmacológica de la ovulación).
Dos estudios ofrecieron información sobre el inicio de la lactancia materna, cuatro sobre la duración de cualquier lactancia materna (entre ocho semanas y doce meses, según estudios) y uno sobre lactancia materna exclusiva (registrada en el momento del alta hospitalaria postparto).
Resultados de lactancia materna
Inicio de la lactancia materna. Dos estudios analizaron el inicio de lactancia materna sin encontrar relación significativa con la exposición3 9, ni siquiera en el análisis de subgrupos realizado por Barrera y col3.
Duración de cualquier lactancia materna. Los estudios que exploraron, mediante estimaciones ajustadas, las relaciones entre concebir a través de TF y la duración de la lactancia materna, encontraron resultados dispares. A corto plazo, la frecuencia de lactancia materna a las seis semanas fue mayor en el grupo con TF (p = 0,03)25, mientras que a las ocho semanas Barrera y col solo observaron ese resultado para el subgrupo con TF invasivas3. A medio plazo, se obtuvieron resultados discrepantes: Sha y col describieron que a los seis meses los TF se asociaban a una menor duración de la lactancia9, aunque esta relación no fue significativa ni a los cuatro ni a los ocho meses en el estudio de Michels y col26. Estos dos mismos estudios discreparon respecto a los resultados observados a largo plazo: a los doce meses la frecuencia de lactancia fue un 4% menor en el grupo exposición en el estudio de Michels y col26 pero no en el de Sha y col9.
Lactancia materna exclusiva. McDonald y col constataron que la lactancia materna exclusiva fue un 9% menor al alta hospitalaria en el grupo de TF27.
Evaluación de la calidad
De los catorce estudios previamente seleccionados, solo cinco estudios presentaron una valoración de al menos diez puntos. En general, el riesgo de sesgo fue alto debido a las limitaciones de los estudios como no especificar y definir claramente la población de estudio (n=5), no justificar el tamaño de la muestra (n=8), no describir la potencia o las estimaciones de varianza y efecto (n=6), no examinar diferentes niveles de exposición según los resultados (n=8), no ajustar estadísticamente las posibles variables de confusión clave por su impacto en la relación exposición-resultado (n=8) (Tabla 3). El nivel de acuerdo entre los dos evaluadores fue del 94%.
Autor y año | Criterio de la Quality Assessment Tool (QAT) for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies | Total | |||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | ||
McMahon y col, 199728 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 6 | ||||||||
Place y col, 200329 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 9 | ||||||
Mau Kai y col, 200630 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 8 | ||||||
Hammarberg y col, 200931 | √ | √ | √ | √ | √ | 5 | |||||||||
Lee y col, 201032 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 6 | ||||||||
Hammarberg y col, 201133 | √ | √ | √ | √ | √ | 5 | |||||||||
O’Quinn y col, 201214 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 8 | ||||||
McDonald y col, 201227 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 10 | ||||
Fisher y col, 201334 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 9 | |||||
Cromi y col, 201525 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 10 | ||||
Michels y col, 201626 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 12 | ||
Barrera y col, 20193 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 12 | ||
Sha y col, 20199 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 12 | ||
Silva y col, 202035 | √ | √ | √ | √ | √ | √ | 7 |
Criterios: 1. ¿Se planteó claramente la pregunta u objetivo de investigación?; 2. ¿Se especificó y definió claramente la población de estudio?; 3. ¿La tasa de participación de las personas elegibles fue al menos del 50%?; 4. ¿Todos los sujetos fueron seleccionados de la misma población o similares?; 5. ¿Se proporcionó una justificación del tamaño de la muestra?; 6. ¿Se midieron las exposiciones de interés antes de que se midieran los resultados?; 7. ¿Fue suficiente el plazo para poder esperar razonablemente ver una asociación entre exposición y resultado?; 8. ¿El estudio examinó diferentes niveles de exposición en relación con el resultado? 9. ¿Las medidas de exposición fueron claramente definidas, válidas y fiables?; 10. ¿Se evaluaron las exposiciones más de una vez a lo largo del tiempo?; 11. ¿Las medidas de resultado fueron claramente definidas, válidas y fiables?; 12. ¿Se cegó a los evaluadores de resultados con respecto al estado de exposición de los participantes?; 13. ¿La pérdida durante el seguimiento después del inicio del estudio fue del 20% o menos?; 14. ¿Se midieron y ajustaron estadísticamente las posibles variables de confusión clave por su impacto en la relación entre exposición y resultado?
Discusión
En esta revisión se ha explorado el inicio, la duración y la exclusividad de la lactancia materna entre las mujeres que concibieron mediante TF y las que concibieron de forma espontánea. Los resultados de los análisis ajustados por variables sociodemográficas y clínicas muestran que los efectos de los TF sobre los resultados de la lactancia materna fueron clínicamente pequeños o no significativos y en ocasiones contradictorios.
Las tasas de inicio de lactancia materna en las mujeres que concibieron mediante TF fueron similares a las que lo hicieron de forma espontánea, de hecho, no se hallaron diferencias estadísticamente significativas para esta variable. Solo un estudio informó del momento en el que se produjo el inicio tras el nacimiento9. Actualmente se recomienda que se apoye a las madres para iniciar la lactancia materna tan pronto como sea posible después del nacimiento1. No obstante, se han encontrado ligeros retrasos en el inicio de la lactancia en las mujeres que conciben a través de TF por estar sometidas en mayor proporción a cesáreas o partos intervenidos y, a nivel infantil, por presentar bajo peso o inestabilidad cardiorrespiratoria14. Otros autores apuntan a que estas diadas podrían estar sujetas a una mayor vigilancia posparto que podría derivar en mayores retrasos9.
Los resultados entre los TF y la duración de la lactancia materna fueron contradictorios, inconsistentes y no concluyentes. En los estudios donde se hallaron diferencias estadísticamente significativas, los autores las justificaron por la mayor probabilidad de nacimientos múltiples y prematuros que presenta esta población3 9. El principal motivo que se ha aportado para dejar de amamantar entre las mujeres que conciben mediante TF ha sido la incapacidad para establecer un suministro de leche suficiente26. Ningún estudio ha dilucidado si la infertilidad está asociada con una limitación fisiopatológica en la producción de leche materna. Es necesario apuntar que el estudio de Cromi y col empleó una muestra pequeña (n=94), con un poder limitado para detectar asociaciones y posiblemente responsable de la enorme amplitud del IC 95% para la OR, como así reconocieron los autores25.
En el estudio de McDonald y col se hallaron diferencias estadísticamente significativas entre las mujeres que concibieron con el uso de TF y la exclusividad de la lactancia materna al alta hospitalaria postparto en comparación con las mujeres que concibieron espontáneamente27. Estas diferencias fueron explicadas por el mayor riesgo de partos por cesárea y partos prematuros o con bajo peso al nacer. Estos factores se han asociado con la introducción de fórmulas durante el periodo hospitalario postparto9 26. Deberían tomarse estrategias a nivel médico para reducir la tasa de partos por cesárea en las madres que conciben con TF y a nivel enfermero para mejorar el manejo de la lactancia materna durante el ingreso posparto en esta población.
En los análisis por subgrupos, no se hallaron diferencias entre las participantes que concibieron mediante técnicas más invasivas, FiV o FiV-ICSI, o menos invasivas, inseminación artificial y/o medicamentos inductores de la ovulación (más del 30% de la muestra), respecto a la duración de la lactancia materna3. La hipótesis de que las mujeres que se someten a TF largos e invasivos sienten una mayor presión internalizada para amamantar con éxito no se verificó23. No hemos podido averiguar si las necesidades y prioridades de lactancia materna de las mujeres que conciben con TF varían de las que conciben espontáneamente.
Una limitación importante de la presente revisión es la divergencia en el número de factores de confusión que se han controlado en cada estudio. No obstante, la edad materna, la paridad, el tipo de parto, el embarazo múltiple, el parto pretérmino y el bajo peso al nacer fueron controlados en todos ellos. Se precisan estudios longitudinales, prospectivos, a gran escala y bien diseñados; para re-investigar las asociaciones entre el modo de concepción y las prácticas de lactancia materna que controlen todos los posibles factores de confusión clínicos y sociodemográficos que pueden influir sobre los resultados de la lactancia materna, como la autoeficacia de la lactancia materna, la actitud hacia la lactancia materna, la capacidad de los bebés para amamantar, enfermedades y hospitalizaciones maternas o infantiles, legislaciones y políticas hospitalarias, etc. Otra limitación es la insuficiente calidad científica de los estudios encontrados, que permitió que solo un tercio de ellos se incluyeran en la revisión, limitando la evidencia encontrada.
Podemos concluir que, por el momento, los tratamientos de fertilidad no parecen estar asociados con los resultados de lactancia materna estudiados (inicio, duración y exclusividad). No obstante, debido a todos los factores de confusión detectados, sugerimos que el apoyo a las diadas madre-hijo/a lactantes se realice de forma individualizada, en base a sus características, hasta que se tengan más y mejores estudios al respecto.