Consideraciones y diferencias en el tratamiento de un diente fusionado

Gloria Oliván Rosas⁽¹⁾, Julián López Jiménez^(1,2), M. José Giménez Prats⁽¹⁾, Margarita Piqueras Hernández⁽¹⁾

(1) Hospital Niño Dios de Barcelona
(2) Universidad Internacional de Cataluña. Barcelona. España

Correspondencia:
Dra. Gloria Oliván Rosas
Consejo de Ciento 284, Entl. 08007 Barcelona.
Teléfonos: 93 487 77 04, 93 487 75 31.

Recibido: 12-10-2002 Aceptado: 17-04-2003

RESUMEN

Las malformaciones dentales referentes a bigeminismos, fusiones dentarias, etc. presentan una prevalencia que oscila de 0,5 a 5%, dependiendo de factores geográficos, raciales o genéticos. Ello puede comportar una modificación en el tratamiento a llevar a cabo en cada caso particular.
La presencia de anomalias en la forma, tamaño y número de dientes es mayor en los llamados síndromes genéticos pediátricos, en muchos de los cuales el retraso mental es una característica asociada.
El objetivo de este trabajo es analizar dos casos clínicos similares de fusión dentaria en un incisivo central y trazar un plan de tratamiento individualizado, diferente según las características de cada paciente.
El primer caso clínico se trata de un niño de 9 años sano, que presentaba un incisivo central superior fusionado a un supernumerario. El diente fusionado presentaba dos raices independientes y convergentes con una única cámara pulpar, que fue tratado mediante endodoncia, odontosección y reconstrucción con composite de la corona, reservándose para un segundo tiempo el tratamiento ortodóncico.
El segundo caso clínico se trata de un paciente de 27 años con una disminución psíquica severa, epiléptico, afecto de hiperplasia gingival con ausencia total de higiene oral. El tratamiento consistió únicamente en la resolución del problema periodontal mediante cirugía e instauración de un programa exhaustivo de prevención con normas de higiene oral, implicando a padres y personal asistencial.
Como conclusión diremos que en la elaboración del plan de tratamiento odontológico a llevar a cabo en dos casos de fusión dentaria influye como factor determinante el grado de colaboración asociado a la disminución psíquica severa en uno de ellos, con lo que resulta un tratamiento completamente diferente en cada caso.

Palabras clave: Diente doble, fusión dentaria, bigeminismo.

INTRODUCCIÓN

Las anomalias en la morfología dental se presentan normalmente por defectos en el desarrollo del diente, pudiendo ser éstos de origen hereditario, autosómico dominante, de origen traumático, causados por alguna enfermedad infecciosa o por exposición radiológica (1-3).

La clasificación según el tipo de anomalia morfológica nos hace revisar la dehiscencia, la fusión dentaria, la concrescencia, la geminación, la ezquizodoncia y el dens in dente entre otros(1,2) En este sentido hay autores que nos recomiendan utilizar el término "diente doble" para designar todos los defectos de unión (4-8).

Los "dientes dobles" pueden formarse por fusión de dos gérmenes dentarios en desarrollo o por geminación de uno sólo (4). En la fusión dentaria puede haber unión de dos dientes a nivel de la dentina y/o esmalte, siendo poco frecuente que sea de esmalte solamente. Estos dientes fusionados pueden tener dos conductos radiculares independientes o más raramente uno sólo y una o dos cámaras pulpares(1). Como resultado puede dar la unión de dos dientes normales, con lo que se reduce el número de dientes en la arcada final, siendo lo más frecuente, de dos dientes supernumerarios o de un supernumerario y de un diente normal, en estos dos últimos casos no hay reducción del número total de dientes en la arcada dental(2,8). De modo que podemos obtener de dicha unión un diente de tamaño normal o un diente de tamaño mayor(1).

La fusión dentaria es más frecuente en dentición temporal. Afecta entre un 0,1 y un 2,5% según estudios, asociándose normalmente a agenesia del diente permanente correspondiente(de un 33 a un 70% según diversos estudios)(1-3,9,10). Afecta sobre todo caninos e incisivos(1,11,12).

Hay autores que no otorgan diferencias significativas sobre la localización, maxilar o mandibular, ni sobre el sexo, aunque sí encuentran diferencias entre razas(10,13). De modo que adjudican una prevalencia del 5% a la población japonesa frente a un 0,5% a la caucásica(1,9,10,13).

La trisomia 21, el síndrome orodigitofacial, la displasia ectodérmica, el Sdme de Pierre-Robin y algunas fisuras labiopalatinas pueden asociarse a fusión dentaria(1,9,14).

Se deberá hacer diagnóstico diferencial con el diente bigeminado, no siempre fácil. No obstante, como regla general, si hay reducción del número de dientes en la arcada y/o si hay radiológicamente dos raices, se pensará en fusión dentaria(1,4,9,14,15)

CASOS CLÍNICOS

1) PRIMER CASO CLÍNICO

Paciente varón de 9 años de edad, sano, que presentaba a la exploración clínica un incisivo central superior con un tamaño mucho mayor de lo normal y con una hendidura central en toda la cara vestibular, que tendía a dividir la pieza en dos (fig.1). No había reducción en el número de piezas de la hemiarcada dentaria y no se apreciaban más piezas dentarias con el mismo problema. A su vez se halló un incisivo lateral superior izquierdo supernumerario en erupción. En la exploración de mucosas destacaba a su vez un frenillo labial superior hipertrófico. La valoración radiográfica la obtuvimos a través de la ortopantomografía panorámica, con la que se pudo apreciar que el diente fusionado tenía dos raices independientes y convergentes y una única cámara pulpar, que se confirmó con una radiografía periapical.

Para tal caso se planificó un tratamiento que consistió en endodoncia de la raiz mesial del incisivo central fusionado, odontosección y exodoncia del fragmento distal corono-radicular y reconstrucción del fragmento coronario mesial con composite. Así mismo, se procedió a la exodoncia del diente supernumerario y a la frenecectomia labial superior (fig.1-4). Una vez finalizada la cirugía se inicia el tratamiento ortodóncico con una aparatología funcional para favorecer la corrección de la clase II molar y canina incompleta, aumentar la dimensión vertical favoreciendo la extrusión molar y reducir el overjet y los diastemas anterosuperiores.

2) SEGUNDO CASO CLÍNICO

Nos encontramos ante un varón de 27 años de edad afecto de disminución psíquica severa por encefalopatía de origen desconocido que cursa con retraso neuromotor, sensoperceptivo y cognitivo, con un nivel comprensivo muy superior al expresivo y un desarrollo del lenguaje que permite un grado de comunicación útil,cuya valoración clínica nos lleva a diagnosticar una enfermedad periodontal que cursa con hiperplasia gingival severa con recubrimiento casi total de las coronas dentarias(con un CPTIN de código 4), con un incisivo central superior derecho macrodóncico bilobulado y presencia de un canino superior temporal en el primer cuadrante. La exploración radiológica corroboró fusión dentaria del incisivo central por el esmalte, con dos raices divergentes, así como también se halló un canino superior derecho incluido.

El tratamiento consistió únicamente en practicar cirugía periodontal bajo anestesia general, debido a la conducta agresiva del paciente por padecer disminución psíquica profunda por la encefalopatía.

DISCUSIÓN

Es realmente dificil hacer un diagnóstico diferencial certero entre un diente fusionado y un diente bigeminado, más aún cuando están asociados a agenesias dentarias o a dientes supernume-rarios(p.ej. puede presentarse un central bigeminado con una agenesia del lateral). Por eso hay muchos autores que prefieren englobarlos en el término "diente doble" al no saber con certeza la causa embriológica del defecto de unión.

En cuanto al tratamiento a llevar a cabo, deberemos repasar varias consideraciones. En primer lugar, los dientes fusionados en dentición temporal no requieren tratamiento alguno (4). Los dientes permanentes sí requerirán de nuestro tratamiento para mejorar su apariencia estética. Hay estudios que optan por la exodoncia del diente fusionado de entrada y la realización posterior de un tratamiento ortodóncico para el cierre de espacios (16). De todos modos los casos más frecuentes que se presentan son dos:

a) cámaras pulpares y conductos radiculares independientes; en este caso es preferible esperar hasta el final de la adolescencia, a la espera de la recesión de los cuernos pulpares,  para proceder a la separación de las coronas, maquillándose posteriormente ambas piezas, de ser una de las dos piezas dentarias un diente supernumerario, se procederá su extracción (3,4,17).

b) cámara pulpar única y conductos radiculares independientes; se procede al tratamiento endodóncico de ambos conductos radiculares con doble apertura cameral y obturación de los conductos, seguido de odontosección coronaria para separar ambos dientes y acabado del caso con maquillaje coronario (3,4).

En nuestro primer caso clínico, una vez hecha la odontosección se procedió a la extracción del fragmento distal corono-radicular ya que consideramos que correspondía al diente supernumerario fusionado, para continuar el tratamiento con maquillaje del fragmento mesial y posterior inicio de un tratamiento ortodóncico. Hay autores que prefieren hacer el tratamiento ortodóncico anterior al maquillaje del diente tratado (18), mientras que otros lo realizan en último lugar (3,4,19).

En nuestro segundo caso clínico, y dadas las características especiales del paciente, tuvo más importancia mejorar la salud bucal que reparar la estética, por lo que se procedió a una cirugía periodontal exclusivamente y a unas recomendaciones para el mantenimiento de la salud periodontal.

Nosotros creemos que es preciso establecer un plan de tratamiento individualizado en cada caso clínico, siendo necesario en determinados pacientes especiales pasar por alto unos objetivos estéticos ideales y fomentar otros menos ambiciosos pero más eficaces para la mejora de la salud bucodental del paciente.

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